导图社区 外科学·水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调（一）
外科学的水水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调章节的水钠代谢紊乱和钾代谢紊乱的知识点归纳，包括了脱水、水中毒、水肿、高钾血症、低钾血症的相关知识点
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外科学·水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调（一）
概述
成人体液总量占体重 60%
细胞内液ICF，40%
男性40%、女性35%；大部分存于骨骼肌
细胞外液ECF，20%
血浆，5%
组织液，15%
功能性细胞外液（90%）
能迅速进行体液交换并取得平衡的组织间液
无功能性细胞外液（10%）
交换、平衡速度缓慢（关节液,脑脊液,消化液等）
渗透压，取决于溶质分子或离子的数目
渗透作用，以电解质（晶体渗透压）为主
正常血浆渗透压，280~310m0sm/L
渗透压，ECF=ICF
体液容量、渗透压的稳定通过神经-内分泌系统调节
渗透压感受器（PVN、SON）
压力感受器（BP）、容量感受器（血容量）
调节ADH的分泌
ADH，对渗透压敏感（1~2%的渗透压波动）
动脉血pH，7.35~7.45
体液缓冲系、肺、组织细胞、肾等的调节作用
碳酸氢盐缓冲系统——约占血液缓冲系统总量的 1/2以上，缓冲能力强，缓冲所有固定酸
Hb-HbO2缓冲系统——缓冲挥发酸
肺——调节CO2排出量，调节血浆碳酸浓度
组织细胞缓冲系——离子交换（离子通道和离子泵）
肾脏——排出固定酸，保留碱性物质（碳酸氢根等）
TIP
水、钠代谢紊乱
脱水
概念
原因
饮水不足，或消耗、丢失大量水而无法及时补充
表现
血钠、渗透压改变
低渗性脱水/ 慢性缺水/ 继发性缺水
特点
ECF↓，低血钠（<135mmol/L）、失钠>失水，渗透压↓（<280mOsm/L）
病因
大量消化液丢失，或丢失后只补充水
大量呕吐、长期胃肠减压引流
液体在第三间隙集聚
腹水（胰腺炎、腹膜炎）、胸水（胸膜炎）、肠液集聚（肠梗阻）
经肾，大量丢失
长期应用排钠利尿剂（呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类等）
肾上腺功能不全，Ald分泌不足（保钠保水功能障碍）
肾实质性疾病或肾小管中毒
经皮肤丢失
大量出汗、大面积烧伤等
等渗性缺水治疗时补水过多
症状
无口渴感
恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒
神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、呼吸困难、昏迷
循环血量↓、GFR↓→代谢产物蓄积
分级
轻度缺钠（130~135mmol/L）
疲乏、头晕、手足麻木、尿钠↓
中度缺钠（120~130mmol/L）
轻度缺钠症状
恶心、呕吐、脉搏细速、BP↓、脉压↓、浅静脉萎陷、视力模糊，站立性晕倒
尿量少，尿中钠和氯极少
重度缺钠（<120mmol/L）
神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失
木僵、呼吸困难、昏迷、低血容量性休克
诊断
初步诊断
体液丢失病史、临床表现
深入检查
尿液检查
尿比重<1.01，尿钠和氯明显减少
血钠测定
<135mmol/L
血液检查
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高
红细胞计数↑、Hb↑、HCT↑、尿素氮BUN↑
治疗
原则
积极处理致病原因
补钠量，依据降低速度、程度、症状决定
需补充钠量（mmol)=［血钠正常值（mmol/L)-血钠测得值（mmol/L)]×体重（kg）×0.6（女性0.5）补充时，当日补半量（1/2需补充钠量）＋日需量（4.5g）
总输入量应分次完成，先快后慢，每8~12h根据临床表现和其余指标等调整方案
输注高渗盐水时，严格控制滴速，≤100~150ml/h
方式
普通患者
静脉输注，含盐溶液或高渗盐水
纠正ECF低渗，补充血容量
重度缺钠，休克
①应用晶体液，白蛋白、血浆等胶体溶液 ②静脉输注，含盐溶液或高渗盐水
晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）
补充血容量，改善微循环和组织器官灌注
高渗性脱水/ 低容量性高钠血症
ECF↓、ICF↓；丢失量ICF>ECF
血钠>150mmol/L，失钠<失水
渗透压，>310mOsm/L
水摄入不足（进食、饮水困难）
水或低渗液，丧失过多
高热、大量出汗、甲亢、大面积烧伤
消化液（等渗或含钠低）丢失过多
经肾大量丢失
中枢性或肾性尿崩
溶质性利尿作用
甘露醇、葡萄糖等脱水剂
昏迷患者，鼻饲浓缩高蛋白
过度通气（呼吸道黏膜的不显性蒸发↑）
轻度缺水（缺水量，体重2~4%）
口渴
中度缺水（缺水量，体重4~6%）
极度口渴
乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进等
重度缺水
中度缺水症状
躁狂、幻觉、错乱、语妄、抽搐、昏迷、死亡
心动过速、体温上升、血压下降等
病史、临床表现
实验室检查
尿比重高（>1.03）、尿渗透压高
红细胞计数、Hb、HCT，轻度升高
血钠>150mmol/L，或渗透压>310mOsm/L
积极治疗原发病，控制钠摄入（必要时及时补充），纠正细胞外液容量异常
补液
无法口服者，5%葡萄糖或0.45%NaCl
补充量——丢失体重量（每丧失1%体重，补液400~500ml）+每天正常需要量
注意
治疗期间，监测全身情况及血钠浓度，酌情调整治疗方案
及时补钠，预防低钠血症
缺钾时, 尿量超过40ml/h补钾
等渗性脱水
ECF↓，血钠正常，水钠成比例丢失
消化液急性丧失
体液丧失在感染区或软组织内
大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等
任何等渗性液体大量丢失造成的血容量减少，短时间内均属等渗性脱水
不补充血容量→高渗性脱水
补充水或低渗性溶液→低渗性脱水、低钠血症
恶心、厌食、乏力、少尿等
体征
轻度
体液丧失量<体重5%（25%ECF）
舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等
中度
短期体液丧失量达体重5%（25%ECF）
脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等
重度
短期体液丧失量达体重6~7%（30~35%ECF）
休克（常伴代酸）
病史（体液大量丢失史）、临床表现
血液浓缩现象（红细胞计数、Hb、HCT，明显增高）
血清钠、氯等无明显变化
尿比重增高
动脉血血气分析——判断有无酸碱失衡
方法
及时消除病因
静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水
平衡盐溶液（乳酸钠与复方氯化钠混合液（1.86%，1:2）、碳酸氢钠与等渗盐水混合液（1.25%，1:2））
≥5%，静脉快速滴注3000ml，
<5%，静脉快速滴注1000~1500ml
静脉输注时，监测心脏功能
HR、中心静脉压或肺动脉楔压等
注意事项
等渗盐水中的Clˉ含量比血清高，大量输入可能致高氯性酸中毒
纠正缺水后，可有稀释性低K+，当尿量达40ml/h，需补钾
休克者，先补充血容量，同时纠酸
水中毒和水肿
水中毒/高容量性低钠血症/稀释性低血钠
定义
水潴留使体液量明显增多
血钠<130mmol/L，体钠总量正常或增多
渗透压<280mOsm/L
水肿
过多液体在组织间隙或体腔内聚集
水中毒
肾排泄障碍
急性肾衰竭、肾功能不全
ADH过度分泌
短期内水摄入过多，超出负荷
持续性大量饮水
精神性饮水过量
静脉输入过快
全身性水肿
充血性心力衰竭、肾病综合征、肾炎、肝脏疾病、营养不良、内分泌疾病等
局限性水肿
器官组织局部炎症、静脉或淋巴管阻塞等
急性水中毒
发病急骤
头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、语妄、昏迷
脑疝的神经定位体征
脑细胞肿胀→脑水肿、颅内压↑→脑疝
慢性水中毒
症状往往被原发病掩盖
软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等
体重明显增加，皮肤苍白而湿润
凹陷性水肿
皮下水肿（皮肤肿胀、弹性差），按压凹陷
非凹陷性水肿
按压不凹陷
心源性水肿
低垂部位水肿
肾性水肿
眼睑或面部水肿
肝性水肿
腹水
红细胞计数↓、Hb↓、HCT↓、血浆蛋白量↓
血浆渗透压↓
红细胞平均容积MCV↑，红细胞平均血红蛋白浓度MCC↓
ECF、ICF体积↑
急性肾衰竭、心力衰竭者
严格限制水摄入，预防水中毒
疼痛、失血、休克、创伤、大手术等患者
输液治疗，注意避免过量
轻度水中毒
停止或限制水摄入
严重水中毒
严格禁止水摄入，使用利尿剂(渗透性利尿剂为主)
静脉快速滴注，20%甘露醇或25%山梨醇，200ml
静脉注射，呋塞米等强利尿剂
钾代谢紊乱
低钾血症
钾摄入不足
消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等
长期输注不含钾盐的液体，或肠外营养液中钾补充不足
消化道大量丢失
严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等
长期应用呋塞米或噻嗪类利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿，MC过多
钾向组织内转移
大量输注葡萄糖、胰岛素，代谢性、呼吸性碱中毒者
肌无力（四肢→躯干→呼吸肌）
最早的临床表现
K+<3——疲乏、软弱、乏力
K+<2.5——全身性肌无力
软瘫、腱反射减退或消失
肠麻痹表现（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）
心脏受累（窦性心动过速、传导阻滞、节律异常）
萎靡不振、反应迟钝、嗜睡
代谢性碱中毒，反常性酸性尿
心电图改变
ST段压低
T波降低、增宽或倒置
QT间期延长
出现U波
严重者，P波幅度增高、 QRS增宽
病史、临床表现、实验室检查
心电图检查（辅助手段）
积极处理病因
补钾（伴血钾浓度监测）
补钾量
轻度缺钾（3~3.5）
8g 氯化钾
1克氯化钾≈13. 4mmol，40～80mmol/d(3~6g/d)
中度缺钾（2.5~3）
24g氯化钾
重度缺钾（2~2.5）
40g氯化钾
补钾种类
饮食补钾
水果（橘子、香蕉）、肉、氯化钾缓释片、咖啡
药物补钾
氯化钾
最常见、最便宜
枸橼酸钾
碱化尿液
醋酸钾
合并高氯血症
谷氨酸钾
肝衰竭
门冬氨酸钾镁
补钾方式
口服（饮食补钾）
微泵补钾
雾化吸入补钾
保留灌肠补钾
静脉补钾
能口服者不静注，严禁静推
分次补钾，边治疗边观察，避免高钾血症
用10%氯化钾加入生理盐水，血钾正常后改用葡萄糖，停止静脉补钾后需口服补钾
速度≤ 20mmol/h（≤1g/h）
浓度≤0.3%，（≤40mmol/L，氯化钾3g)
经典
严重心律失常或瘫痪者
更高浓度和速度的快速补钾，同时进行血钾、心电监测
低血钾，伴休克
恢复血容量后（尿量>40ml/h），再静脉补钾
难治性低钾血症
注意纠正碱中毒和低镁血症
高钾血症
钾摄入过多
口服或静脉摄入过量钾、大量输入库存血
肾排钾减少
肾排钾功能减退（急、慢性肾衰竭等）
保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）
MC不足
细胞内钾外移
无特异性表现
神志模糊，肌肉轻度震颤，手足感觉异常，肢体软弱无力，腱反射减退或消失
严重者，延缓性麻痹
窦性心动过缓、房室传导阻滞、快速性心律失常
心室颤动或心搏骤停（舒张期）——最为危险
心电图异常变化
T波高而尖
Q-T间期缩短
QRS波增宽伴幅度下降
P波波幅下降并逐渐消失
根据病史
血钾≥5.5mmol/L
心电图有辅助诊断价值
立即停用一切含钾药物或溶液
降低血钾
K+向细胞内移
10%葡萄糖酸钙，10~20ml，稀释后缓慢静脉注射
起效快，但持续时间短
5% NaHCO3-溶液，250ml，静脉滴注
增加血容量，稀释血钾，促进K+向细胞内移或经尿排出，缓解酸中毒
10U 正规胰岛素，加入10%葡萄糖溶液 300~500ml，静脉滴注
持续1h，降低血钾0.5~1.2mmol/L
利尿剂
袢利尿剂（呋塞米，40~100mg）、噻嗪类利尿剂
阳离子交换树脂
降钾树脂，15g口服，2~3次/d（无法口服者，灌肠）
透析疗法
类型
血液透析
清除速度更快
腹膜透析
意义
最快速有效
