内分泌代谢病概述自杨涛

杨涛老师以独特视角分享了对内分泌代谢病共性与特性的特点很有新意！导图内容简洁、逻辑清晰、重点突出。

内分泌代谢病现状概述 杨涛 南京医科大学1附院内分泌科

• 内分泌系统疾病 Endocrine System Diseases
  • 内分泌的概念
    • 内分泌定义
      • 内分泌腺和激素将分泌产物（激素或因子） 直接释放入血液循环或通过细胞外液等 传递到全身各组织细胞，与特异性受体/靶器官结合 发挥生理调节作用
  • 外分泌（介绍）
    • 外分泌腺将分泌物直接输送到 体外或消化道
  • 内分泌系统与腺体
    • 腺体
      • 从上到下，如下丘脑，脑垂体，甲状腺，甲状旁腺，胰腺，肾上腺，性腺（男 睾丸，女子宫 卵巢，输卵管）这些器官形成调节轴
      • 下丘脑
        • 垂体前叶
          • TSH
            • 甲状腺
              • 甲状腺激素T3、T4
          • ACTH
            • 肾上腺皮质
              • 皮质激素
          • FSH
            • 睾丸、卵巢
              • 睾酮
          • LH
            • 卵巢、睾丸
              • 雌激素、孕酮
          • 催乳素（妊娠期）
            • 乳腺
              • 分泌乳汁
          • 生长激素
            • 骨骼、肌肉、内脏等
              • 促进生长
        • 垂体后叶
          • 催产素
            • 乳房、子宫
          • 血管加压素（抗利尿激素）
            • 肾脏
    • 内分泌系统通过内分泌腺体，分泌多种激素
      • 实行生理性调节作用，如发育，生长，性发育与身体发育 都离不开内分泌系统的调节作用 男女性别的差异主要体现在性腺，上游调控作用是一样的 对激素水平的评价，可间接评估内分泌腺体功能
  • 激素作用方式
    • 内分泌系统生理调控作用是通过神经-免疫系统相互作用实现的
    • 内分泌系统对人体多系统，如呼吸，循环，消化，泌尿等 通过神经体液与免疫系统交互方式进行生理调控
    • 调控方式
      • 内分泌， 旁分泌 （通过细胞，旁边细胞的分泌 胞内分泌激素，还没有出细胞 神经分泌（神经与内分泌在发育早期是同源细胞，因此互相影响关系密切）
  • 中国传统医学对内分泌相关病症记载
    • 黄帝内经：消渴症
      • 即三多一少，提倡吃粗粮
    • 《诸病源候论》：甲状腺肿
    • 《内经》：阉割后第二性征丧失
  • 发展经历三阶段
    • 腺体内分泌学
      • 19世纪 动物试验：切除性腺、肾上腺、胰腺后发生了什么？ 20世纪 小肠分泌一种物质，入血后刺激胰腺的胰液分泌：促胰液素。激素的概念建立。 【经典激素的概念】指由内分泌腺产生，并释放入血循环，再转运到靶器官或组织发挥效应的微量化学物质。 1921年班廷（Banting)分离获得胰岛素，用于治疗糖尿病，获得诺贝尔医学奖； 继而实现激素的分离，鉴定和合成； 20世纪50年代末RIA检测创立
    • 组织内分泌学
      • 20世纪中期发现脑、胃肠、心脏、肾等组织和恶性肿瘤均可合成和分泌激素 激素范围扩大……
    • 分子内分泌学
      • 20世纪末，蓬勃发展时期：分子内分泌学用于：病因、诊断、治疗； 21世纪：发展为内分泌循证医学，内分泌和免疫，内分泌流行病学等； 发展前景：分子诊断的推广；预测和预防；精准治疗；规范方案的制定等
  • 分类
    • 高激素血症
      • 血循环中的激素水平高于正常
        • 激素合成过多，如Graves病
        • 激素释放过多，如甲状腺炎
      • 疾病
        • 内分泌腺肿瘤，如肾上腺偶发瘤，甲状腺良性结节 ； 多内分泌腺瘤病（MEN)； 伴瘤内分泌综合征（异位激素分泌综合征）； 自身抗体产生（刺激性抗体）； 基因异常； 外源性激素过量摄入等
    • 低激素血症
      • 血循环在激素水平低于正常，激素合成减少，治疗思路需要替代治疗
      • 疾病
        • 内分泌腺破坏
          • 如自身免疫性损伤；肿瘤压迫；感染；放射损伤； 手术切除；缺血坏死
        • 内分泌腺激素合成缺陷
          • 多为遗传性疾病，如因KAL基因突变导致低促性腺激素性性腺功能减退症、 甲状腺激素合成酶缺陷引起的先天性甲减
        • 内分泌腺以外疾病
          • 如肾性骨病
    • 激素抵抗综合征
      • 会产生相应高激素血症，激素在靶组织存在抵抗， 激素水平不低，但是作用下降
      • 疾病
        • 激素受体突变或受体后信号转导系统障碍，导致激素在靶组织不能实现生物学作用 临床表现多为功能减退或正常，但是血中激素水平异常增高
        • 如甲状腺激素受体基因突变，导致甲状腺激素抵抗综合征
  • 诊断
    • 注意临床表现是重要线索，但≠就是某一疾病，可提供重要诊断思路
    • 功能诊断
      • 激素水平的功能评估
        • 激素代谢产物测定
          • 尿液中的激素代谢产物可以反映激素水平
        • 激素的功能试验
          • 根据激素生理调节机制 设计的试验
            • 兴奋试验 目的是检测内分泌腺的激素储备量
            • 抑制试验; 检测内分泌腺合成和释放激素的自主性
    • 病因诊断
      • 自身抗体检测
      • 染色体检查
        • 诊断性分化异常的疾病
      • 基因检查
    • 定位诊断
      • 确定病变性质与病变部位
      • 方法
        • 影像学检测
          • 蝶鞍X线平片、CT、MRI、PET、B超
          • 激素相关的生化异常：是反应激素水平的间接证据 激素测定：血液激素浓度是内分泌腺功能的直接证据
        • 放射性核素检查
          • 内分泌肿瘤细胞摄取放射性核素标记的特定物质 定位肿瘤的存在
        • 细针穿刺细胞学检查或活检
          • 获得肿瘤/结节的组织标本 评价其良恶性 如甲状腺细胞穿刺细胞学检查FNAC
        • 静脉导管检查
          • 静脉导管插入病变侧内分泌腺的流出端静脉 采取血液标本，测定激素浓度，与非病变侧对照 病变侧标本浓度显著高于非病变侧激素浓度为+ 如肾上腺静脉插管采血，鉴别增高的醛固酮浓度来自单侧/双侧
  • 治疗原则
    • 腺体功能亢进的治疗
      • 手术
      • 放射疗法
      • 抑制激素合成与释放的药物
      • 化疗药物
    • 腺体功能减退的治疗
      • 外源性激素的替代治疗或补充治疗
      • 直接补充激素产生的效应物质
      • 内分泌腺或组织移植
• 营养代谢性疾病 Nutritional and Metabolic Diseases
  • 内分泌疾病与代谢性疾病的认识
    • 内分泌疾病是通过腺体层面来诊断治疗的
    • 代谢性疾病是通过功能的评估， 临床表征评估，来诊断治疗
  • 以胰岛功能评估为营养代谢性疾病的代表
  • 代谢性疾病是内分泌疾病的一部分，最重要的是糖尿病与肥胖
    • 超过一半成人居民超重/肥胖 6-17岁超重肥胖达19% ＜6岁 超重肥胖率达10.4%
    • 膳食脂肪功能比例农村30%， 城市35%
    • 慢性病总死亡占比88% 心血管病，癌症，慢阻肺，中风，糖尿病占比80.7%
  • 病因与发病机制
    • 营养性疾病
      • 原发性营养失调
        • 摄取营养物质不足 过多/比例不当
      • 继发性营养失调
        • 器质性或功能性疾病所致
    • 代谢性疾病
      • 遗传性代谢病
      • 获得性代谢病
        • 环境因素引起，或遗传因素 和环境因素相互作用所致
  • 分类
    • 营养性疾病
      • 分别为蛋白质营养障碍，糖类、脂类、维生素 水盐、无机元素和复合营养障碍
    • 代谢性疾病
      • 蛋白质代谢障碍、糖代谢、脂类代谢 水、电解质代谢障碍，无机元素代谢障碍
  • 诊断四原则
    • 了解疾病病因与诱因，分析发病机制主要环节 发展阶段和具体病情
    • 关注特殊症状和体征 行详细病史询问和体格检查
    • 实验室检查
      • 血、尿、粪和各项生化检查
      • 激素、物质代谢的产物
      • 溶血及凝血检查代谢试验
      • 影像学检查
      • 血氨基酸分析
      • 组织病理和细胞学检查及细胞染色体
      • 酶系检查
      • 基因诊断
    • 对不明原因的症状和体征进行随访观察，动态评估
  • 防治四原则
    • 病因与诱因的防治
    • 临床前期和早期防治筛查
    • 针对发病机制的治疗， 避开和限制环境因素 替代治疗；调整治疗
    • 遗传咨询和生育指导
  • 举例：代谢综合征
    • 诊断标准
      • 1. 腰围男性≥90cm 女性≥85cm
      • 2. 空腹血糖≥6.1mmol/L 或 糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L 和/或已经确诊为糖尿病并治疗者
      • 3.血压≥130/85mmHg 和/或 已经确认为陶星宇并治疗者
      • 4. 空腹甘油三酯 ≥1.7mmol/L
      • 空腹HDL-C ＜1.04mmol/L
      • 判断：3/5 诊断（中国）或2/5诊断（外国）
  • 举例：糖尿病
    • 公元前3000年到1550年均有文献记载 公元1世纪：Arateus第一次使用Diabetes(糖尿病） 1920年成功提取胰岛素 1950s 口服药物如磺脲类，二甲双胍等陆续用于临床 1970年糖尿病首次分型为1型糖尿病与2型糖尿病 2000年大型RCT研究相继公布，大血管获益仍然不确定 2010s 病因认识不断丰富，新型口服药物如GLP-1 A ,SGLT2 i 等用于临床
• 展望 Outlook
  • 糖尿病面临的问题
    • 患病率高
    • 并发症危害大
    • 药物种类多
    • 病程持续进展
    • 异质性大
      • 种族异质性
      • 起病异质性
        • 肥胖/非肥胖，胰岛素抵抗/不足
      • 进展异质性
        • 胰岛功能有快有慢
    • 尚待精确分型分组
      • 糖尿病传统分型（1999 WHO）
        • 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其它类型糖尿病
      • 最新糖尿病分类研究（2018）
        • 自身免疫型 胰岛素缺乏型 轻度胰岛素抵抗型 重度胰岛素抵抗型 年龄相关型
    • 糖尿病治疗的挑战
      • 对症治疗
        • 糖稳态失衡：九大类药物
          • 是否可以纠正
      • 对果治疗
        • 慢性并发症：控制血糖
          • 是否可以阻止？
      • 对因治疗
        • 胰岛功能障碍进展：不确定
• 分泌促激素