急性化脓性腹膜炎

这里面包括了外科学第九版第三十三章急性化脓性腹膜炎，包含急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、腹腔间隔室综合征。

急性化脓性腹膜炎

• 覆膜的解剖生理概要
  • 解剖
    • 脏腹膜
      • 覆盖内脏表面，受内脏神经（植物神经）支配， 对疼痛不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感； 多表现为脐周痛。
    • 壁腹膜
      • 覆盖于腹膜盆腔内面，受躯体神经（周围N）支配，对疼痛敏感定位准确； 表现为压痛、反跳痛、肌紧张。
  • 分区
    • 大腹腔（腹腔）
      • 壁层和脏层腹膜之前潜在腔隙； 男性是封闭的，女性是开放的。
    • 小腹腔（网膜囊）
      • 胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙，经小网膜孔与大腹腔相通， 前壁由小网膜囊覆盖
  • 生理
    • 分泌功能
      • 每日约分泌150ml液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多
    • 吸收功能
      • 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气，上腹大于下腹。
    • 修复功能
      • 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织， 但广泛粘连易引起肠梗阻。
• 急性弥漫性腹膜炎
  • 定义：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称之为弥漫性腹膜炎
  • 病因
    • 原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）
      • 婴儿和儿童的原发性腹膜炎多为溶血性链球菌传播导致； 肝硬化导致SBP
    • 继发性腹膜炎 混合感染：大肠杆菌（最常见）、厌氧拟杆菌、肠球菌
      • 腹腔内器官穿孔和损伤引起的腹壁或内脏破裂（最常见）
      • 腹内脏器炎症扩散
      • 腹部手术污染腹腔
  • 病理生理
    • 细菌、胃肠内容物→腹膜充血水肿→大量浆液性渗出（体液丢失、酸碱失衡失调）→脓液（感染中毒性休克）→肠管麻痹
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛（持续性全腹剧烈疼痛）
      • 感染中毒症状（高热、口干、呼吸急促）
      • 腹胀（病情严重的标志）
    • 体征
      • 体温↑、脉搏↑、血压↓
      • 腹式呼吸减弱、压痛、反跳痛、肌紧张、木板样强直（腹膜炎的主要标准）
      • 肠鸣音减弱、消失（肠麻痹）
      • 直肠前窝饱满、触痛（盆腔脓肿）
  • 辅助检查
    • 立位腹平片
      • 膈下游离气体：胃肠穿孔
      • 小肠普遍胀气，并有多个小液平面：肠麻痹
    • 腹腔诊断性穿刺
      • 草绿色透明
        • 结核
      • 黄色、浑浊，含胆汁、食物残渣
        • 上消化道穿孔
      • 血性、淀粉酶高
        • 急性坏死性胰腺炎
      • 恶臭液体
        • 急性化脓性阑尾炎（稀薄脓性）
        • 绞窄性肠梗阻（血性）
  • 治疗
    • 保守治疗
      • 半卧位、禁食水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱（维持尿量30~50ml）、 抗感染（三代头孢+甲硝唑）、营养支持
    • 手术治疗
      • 全身或硬膜外麻醉
      • 右侧旁正中切口
        • 对比：腹部损伤为正中切口
        • 1||| 原发病处理
          • 穿孔修补术、胆囊阑尾切除术、小肠切除吻合术/结肠造瘘术
        • 2||| 彻底清洁腹腔
          • 甲硝唑盐水冲洗
        • 3||| 充分引流+拔除引流（每日引流量<10ml、非脓性、患者无发热腹胀）
• 腹腔脓肿
• 腹腔间隔室综合征
  • 定义：腹内压≧20mmHg并伴有与腹腔高压有关的器官功能障碍
  • 病因
    • 腹壁因素
      • 瘢痕、巨大疝修补术后
    • 腹腔因素
      • 腹腔内出血、胃肠扩张、腹腔积液、肠静脉栓塞等
  • 病理生理
    • 肾功能衰竭
      • 腹内高压，回心血量减少，血压低+肾静脉受压迫；
        • 腹内压IAP>15mmHg——少尿
        • 腹内压IAP>30mmHg——无尿
    • 呼吸功能衰竭
      • 腹腔高压，膈肌上移、呼吸抑制，高碳酸血症；
    • 其他
      • 肝衰竭
      • 肠道缺血
  • 诊断
    • 膀胱测压
      • 仰卧位、Foley尿管经尿道膀胱测压
  • 处理
    • IAP>25mmHg，行腹腔开放术
    • 腹正中切口或沿原切口