心电图-一图搞定心律失常

本思维导图主要根据诊断学和内科对心律失常一章进行总结，适合于预习与复习，使用一图搞定心律失常让难点不再是难点。

心律失常

• 激动起源异常
  • 窦性心律失常
    • 过速
      • 频率＞100次/分
        • PP或RR间期＜3个大格
    • 过缓
      • 频率＜60次/分
        • PP或RR间期＞5个大格
    • 不齐
      • PP间期差异＞0.12秒
        • ＞3小格
    • 停搏
      • PP间期＞2秒
    • 病态窦房结综合征SSS
      • 持续的窦性心动过缓
      • 慢-快综合征
      • 双结病变
  • 异位心律
    • 被动性
      • 逸搏
        • 1～2次
      • 逸搏心律
        • 连续3次以上
        • 分类
          • 房性
            • 频率：50～60次/分
          • 交界性
            • 频率：40～60次/分，慢而规则
            • 见于窦性停搏、三度房室阻滞
          • 室性
            • 频率：20～40次/分
            • 见于双结病变、束支水平的三度房室阻滞
          • 反复搏动
            • 其电生理基础是房室交界区存在双径路传导
            • 伪反复心律：两个QRS波之间夹有一窦性P波，也称逸搏-夺获心律
    • 主动性
      • 期前收缩
        • 最常见
        • 机制
          • 折返激动
          • 触发活动
          • 异位起搏点的兴奋性增高
        • 分类
          • 室性
            • 无P波或无相关P波
            • QRS宽大，时限通常＞0.12s
            • T波方向多与QRS的主波方向相反
            • 完全性代偿间歇
              • 即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍
            • 治疗
              • •主要治疗原发病 •β受体拮抗剂，导管消融术
          • 房性
            • 异位P'波
              • 下传至心室引起QRS波群增宽→右束支阻滞→房性期前收缩伴室内差异性传导
              • 未下传→无QRS波群→未下传的房性期前收缩
            • P'R间期＞0.12s
            • 大多为不完全性代偿间歇
            • 
          • 交界线性
            • 无窦性P波，出现逆行P'波（发生在QRS波群前或波群后或与QRS波群重叠）
              • 前，P'R间期＜0.12s
              • 后，R间期＜0.2s
            • QRS-T形态与窦性下传者基本相同
            • 大多为完全性代偿间歇
            • 
      • 心动过速
        • 房性心动过速
          • 频率：150-200次/分
          • 心电图表现
            • 异常P波
            • 房率加快时可出现二度I型或II型房室阻滞，呈现2:1房室传导者
            • P波之间的等电线仍存在
            • 发作开始时心率逐渐加快
          • 治疗
            • 病因治疗
              • 停用洋地黄，纠正电解质紊乱，利多卡因、β受体阻滞剂、普罗帕酮
            • 控制心室率
              • β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓
            • 转复窦性心律
              • IA、IC、III类抗心律失常药（eg：胺碘酮、伊布利特）
          • 
        • 阵发性室上性心动过速
          • 频率
            • 多为150-250次/分， 节律快而规律
          • 心电图表现
            • P'波不易辨别
            • 突发突止
            • QRS波形态一般正常
            • 发作提前明显，终止有代偿
          • 发生机制
            • 多为折返机制式自律性中度增高
          • 类型
            • 预激旁路→房室折返心动过速
            • 房室结双径路→房室结折返性心动过速
          • 治疗
            • 急性发作期
              • 腺苷
            • 预防复发
              • 导管消融技术
          • 
        • 室性心动过速
          • 3个或以上个宽大畸形QRS波连续出现
          • 频率：140-200次/分，节律可稍不齐
          • QRS波群形态宽大畸形，时限通常＞12s
          • 房室分离，心室率＞心房率
          • 夺获心室或室性融合波
          • 诊断公式
            • 房室分离+心室夺获或室性融合波
          • 若为洋地黄中毒引起的室速，禁用电复律
          • 治疗
            • 预防复发
          • 
        • 非阵发性心动过速
          • 病因
            • 常见于洋地黄中毒
          • 频率：60-130次/分
          • 心电图表现
            • 渐起渐止
            • 发作提前不明显，终止有代偿
          • 发生机制
            • 异位自律性轻度增高
        • 双向性室性心动过速
          • QRS波群的主波方向出现上、下交替改变
          • 见于洋地黄中毒、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
        • 扭转型室性心动过速TDP
          • 心电图
            • 增宽变形的QRS波群
            • QT间期延长
            • 扭转主波正负方向
          • 临床表现
            • 反复发作心源性晕厥（阿-斯综合征）
          • 病因
            • 遗传性心律失常
            • 严重的房室阻滞
            • 电解质紊乱
            • 药物所致
      • 扑动与颤动
        • 心房
          • 扑动AFL
            • 机制
              • 房内大折返环路激动
            • 常见疾病
              • 冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病
            • 心电图
              • 正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波）
              • 房室比例（2:1或4:1）下传
            • 频率
              • 240-350次/分，心室律规则
              • ＞350次/分时，称不纯性心房扑动或非典型心房扑动
            • 临床表现
              • 若伴心室率快→心绞痛、充血性心力衰竭
              • 体格检查→快速的颈静脉扑动
            • 治疗
              • 减慢心室率
                • β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（eg：维拉帕米）、洋地黄……
              • 药物转复
                • IA（eg：奎尼丁）、IC（eg：普罗帕酮）
                • 若房扑合并冠心病、充血性心力衰竭时，选用胺碘酮
              • 直流电复律
                • 是终止房扑最有效的方法
              • 抗凝治疗
          • 颤动AF
            • 病因
              • 心内→风湿性心脏病二尖瓣狭窄
              • 心外→甲状腺功能亢进
            • 常见疾病
              • 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、缩窄性心包炎
            • 心电图
              • 频率：350-600次/分， RR绝对不齐
              • 正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波）
              • 若RR绝对规则，且心室律率缓慢→完全性房室阻滞
            • 分型
            • 临床表现
              • 表现
                • •心室率＞150次/分，可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心排血量可减少25%以上 •最主要的是体循环栓塞（eg：脑栓塞、肠系膜上动脉栓塞）
              • 体征
                • •第一心音强弱不等 •心律绝对不规则 •脉搏短绌
        • 心室
          • 扑动
            • 条件
              • 心肌明显受损、缺氧或代谢异常
              • 异位激动落在易颤期
            • 心电图
              • 无正常QRS-T波 ，代之连续快速而相对规则的大振幅波动
              • 频率：200-250次/分
          • 颤动
            • 往往是心脏停搏前的短暂征象
            • 心电图
              • QRS-T波完全消失 ，出现大小不等、极不匀齐的低小波
              • 频率：200-500次/分
            • 治疗
              • 电除颤→360J非同步
            • 
  • 生理性传导障碍
• 激动传导异常
  • 生理性传导阻滞
    • 干扰
      • 过早的激动落在心肌细胞的不应期里，使这个激动传导脱落减慢的现象
      • 常见部位：房室交界区
    • 脱节
  • 病理性传导阻滞
    • 窦房阻滞
      • 一度
      • 二度
        • I型
          • PP间距逐渐缩短，出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象
        • II型
          • 窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这长间歇刚好等于正常窦性PP间距的倍数
      • III度
    • 房内阻滞
      • 不完全性房内传导阻滞（多见）
        • 原因
          • 上房间束传导障碍
        • 心电图
          • P波增宽＞＝0.12秒，出现双峰，切迹间距＞＝0.04秒，与左心室肥大相似
      • 完全房内传导阻滞
        • 原因
          • 局部心房肌周围形成传入、传出阻滞
        • 心电图
          • 在正常窦性P波外，可见与其无关的异位P'波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律
    • 房室阻滞
      • 常见部位：房室结、希氏束
      • 一度
        • 心电图
          • PR间期延长
            • •成人：＞0.2秒 •老年人：＞0.22秒
            • 两次检测比较心率不变，PR间期延长超过0.04秒
          • “老公晚归，但每天仍回来”
        • 症状
          • 一般无症状
        • 
      • 二度
        • 部分P波后QRS波脱漏
        • 一延二落三分离，二先看落再看延
        • 二度I型（Morbiz I型)
          • 心电图
            • 文氏现象
              • P波规律出现，PR间期逐渐延长（延长绝对值递减） →QRS波脱漏→PR间期缩短→PR间期延长……
            • “老公回家，越来越晚，偶尔不回家”
          • 性质
            • 功能性或病变位于房室结或希氏束的近端
          • 
        • 二度II型（常见）
          • 心电图
            • 莫氏现象
              • PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波
            • “老公回家时间固定，但经常不回家”
          • 电生理
            • 绝对不应期延长
          • 高度房室传导阻滞
            • 连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏
          • 性质
            • 器质性损害
        • 症状
          • 心悸与心搏漏跳
      • 三度
        • 心电图
          • P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率
          • PP间期＜RR间期
          • “离婚了，各玩各的”
        • 症状
          • 取决于心室率的快慢
          • 大炮音
        • 
      • Adams-Stokes综合征
        • 房室阻滞因心室率过慢导致脑缺血，病人可出现暂时性意识缺失，甚至抽搐
      • 治疗
        • 阿托品、异丙肾上腺素、起搏器
    • 室内阻滞
      • 右束支阻滞
        • 心电图
          • QRS波群前半部分接近正常，后半部分QRS波时间延迟、形态发生改变
        • 分类
          • 完全性右束支阻滞
            • QRS波时间＞＝0.12秒，V1或V2导联QRS波呈rsR′型或 M形
            • I、V5、V6导联S波增宽而有切迹；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹
            • V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置
            • 右支I、II 两R波→“右边有家麦当劳M”
          • 不完全性右束支阻滞
            • QRS与完全性右束支阻滞相似，QRS波时间＜0.12秒
        • 
      • 左束支阻滞
        • 心电图
          • QRS波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹
        • 分类
          • 完全性
            • QRS波时间＞＝0.12秒，V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波
            • ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反
            • 左支R波顶平钝
          • 不完全性
        • 左前分支
          • QRS波心电轴左偏在-45～-90度
          • Ⅰ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型
          • aVL导联R峰时间＞＝45ms
          • QRS时间轻度延长
        • 左后分支阻滞
          • QRS波心电轴右偏在＋90～＋180
          • Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型；III、aVL导联呈qR型
          • QRS时间轻度延长
        • 
    • 意外传导
      • 超常传导、裂隙现象、维登斯基现象
  • 传导途径异常
    • 预激综合征
      • 指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）
      • 类型
        • WPW综合征
          • 显性房室旁路
            • 连接心房与心室之间的旁路，称房室旁路或肯氏束（Kent)
          • 心电图
            • PR间期缩短＜0.12秒
            • QRS波增宽＞＝0.12秒；QRS波起始部有预激波 （δ波）
            • P-J间期一般正常
            • 出现继发性ST-T改变
        • LGL综合征（房-希氏束）
          • 又称短PR综合征
        • Mahaim型预激综合征（结-室纤维）
          • 只有前传功能，没有逆传功能
        • 分支室纤维
      • 最有价值的检查
        • 心内电生理检查
• 口诀
  • •三速五缓，房前室宽 •高梗低缺，房颤f加不齐，室颤乱糟糟 •室上无P小于2，三个室早成室速 •一延二落三分离，二先看落再看延 •左室V5右V1 •左肥R波大于5，右肥R/S大于1 •左支R波顶平钝，右支I、II 两R波 •房肥看P波，高右和双左 •看图齐不齐，不齐早颤落，整齐套口诀
• 看心电图步骤
  • 1.检查导联是否整齐、有无干扰，确认定标电压及走线速度 2.找出P波，确定是否有窦性心律，有无异位激动（I、II直立、aVR倒置） 3.测定心率，P-R间期及Q-T间期 4.判断心电轴及有无顺/逆钟向转位 5.检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态、电压、时间及互相比例 6.检查ST段是否有偏移，T波的形态振幅是否正常 7.结合临床下诊断
    • 1.齐不齐（看RR间期） 不齐：早、颤、落 2.宽不宽（看RR、QRS、P） 宽：室早、束支传导阻滞 3.长不长：（看PR间期） 4.高不高 P波高→右房肥 R波高→心室肥 ST高→心梗
• 治疗
  • 药物
    • 详见药理学
  • 电复律
    • 分类
      • •同步→主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常 •非同步→心室颤动
    • 适应症
      • •恶性室性心律失常 •心房颤动 •心房扑动→同步电复律最佳适应症 •室上性心动过速
    • 禁忌症
      • •病史多年，心脏明显扩大，伴高度或完全房室传导阻滞的房颤 •伴完全房室传导阻滞的房扑 •伴病态窦房结综合征的异位性心律失常 •洋地黄中毒、低钾血症
  • 植入型心律转复除颤器ICD
    • 适应症
      • •室颤或室速导致的心脏骤停幸存者 •自发室速 •原因不明的晕厥，心电生理检查能诱发有显著血流动力学改变的持续室速和室颤 •心肌梗死所致LVEF＜35%，NYHA心功能II或III级或心肌梗死所致LVEF＜30%，NYHA心功能I级，且梗死后40天以上
  • 心脏起搏器
    • 适应症
      • •伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室阻滞 •束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者 •病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常＜50次/分，有明确症状；或间歇发生心室率＜40次/分 •由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间歇达到上述标准，伴有明确症状者 •有窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率的药物治疗时
    • 类型
      • •VVI→心室 •DDD→心房+心室 •AAIR→心房→窦房结功能障碍而传导系统正常→窦房结+传导系统都障碍
  • 射频消融术
    • 适应症
      • •症状性局灶性房速 •发作频繁、心室率不易控制的房扑 •发作频繁、症状明显的房颤 •预激综合征合并房颤和快速心室率 •房室结折返及房室折返性心动过速 •症状明显或药物治疗效果不佳或不明原因左室功能障碍的频发室性期前收缩 •无器质性心脏病证据的室速呈反复发作或合并有心动过速心肌病或血流动力学不稳定 •发作频繁和症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速，多作为ICD的补充治疗
• 洋地黄类药物会抑制房室结和房室束的传导，使房室传导功能减低，并间接使迷走神经兴奋，减慢心率，降低窦房结自律性，造成部分或完全性心脏传导阻滞，发生异位兴奋节律点。如果给予电复律，可能会诱发心室颤动，甚至出现电复律后无复跳等情况，严重危及患者生命安全