传染病2.7、肾综合征出血热

《传染病学》本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《传染病学》教材。病理解剖：全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死；具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死。

传染病2.7、肾综合征出血热（HFRS）

• 概述
  • 又称流行性出血热（EFH），是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病
  • 主要病理变化
    • 全身小血管和毛细血管广泛性损害
  • 主要临床表现
    • 发热、低血压休克、充血出血、肾损害
  • 病情危急、病死率高、乙类传染病
• 病原学：汉坦病毒
  • 结构
    • 形态学
      • 呈圆形或椭圆形
      • 有双层包膜，外膜有纤突
      • 直径78～210nm，平均120nm
    • 构成
      • 核壳体
      • 囊膜
      • 短丛状纤突
  • 基因组
    • 负性单链RNA病毒
    • 大(L)：6.5kb，编码病毒多聚酶 RNAP，病毒复制
    • 中(M)：3.6～3.7kb，编码病毒的囊膜糖蛋白G1和G2
    • 小(S)：1.67～2.05kb，编码核衣壳蛋白（NP），病毒主要结构，较强免疫原性
  • 血清型（人类患病）
  • HV理化性状
    • 对一些脂溶剂和消毒剂敏感：乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、酒精、碘酒
    • 不耐酸、不耐热，高于37℃或 ph5.0以下
    • 加热至56℃ 30 min，100℃ 1 min
    • 紫外线10～15 min也可使其灭活
• 流行病
  • 传染源
    • 主要动物：啮齿类（鼠），猫、猪、犬、兔
    • 黑线姬鼠、褐家鼠，大林姬鼠（林）
  • 传播途径
    • 呼吸道传播
    • 消化道传播
    • 垂直传播
    • 接触传播
    • 虫媒传播
  • 人群易感性
    • 普通易感，青壮年特别是野外作业者多见
    • 显性感染多见
    • 感染后有一定的免疫力
  • 流行特征
    • 地区性
      • 主要分布亚洲，其次欧洲和非洲，美洲最少；我国疫情最重、除青海和新疆外
      • 流行趋势：老疫区渐少，新疫区渐多
    • 季节性和周期性
      • 四季均发病，有明显高峰季节
        • 姬鼠：11-1月高峰，5-7小高峰
        • 家鼠：3-5月
        • 林区：夏季
      • 发病率：周期性波动，相隔数年---大流行
    • 人群分布
      • 高发人群：壮年男性农民
• 发病机制与病理
  • 发病机制
    • 病毒直接作用
      • 病毒通过ß3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞→骨髓、肝、脾、肺、肾 和淋巴结进一步增殖→释放入血，引起毒血症
    • 免疫损伤作用
      • 免疫复合物引起的损伤（III型变态反应）
        • 早期血清补体下降；循环中检测到特异性免疫复合物
      • 其他免疫反应
        • 变态反应
          • Ⅰ：IgE，Ⅱ：IgG 型变态反应
        • 细胞免疫反应
          • Ⅳ：CTL，细胞免疫：CD8↑、CD4/CD8↓ 或倒置
        • 各种细胞因子和介质的作用
          • IL-1、TNF、TXβ2、 AT-II
  • 病理生理
    • 休克
      • 原发性休克
        • 发病3～7天发生的低血压性休克
        • 血管通透性↑→血浆外渗
          • 血液浓缩→血粘稠度升高和DIC→血液循环淤滞
          • 血容量下降
      • 继发性休克
        • 少尿期以后发生的休克
        • 病因
          • 继发性休克大出血
          • 继发感染
          • 多尿期水和电解质补充不够
    • 出血
      • 全身小血管损伤
      • 血小板减少和功能障碍
        • 原因
          • 生成减少
          • 消耗增多
          • 破坏增加
          • 功能障碍
      • 病早期或者发热期出血的主要原因
      • 肝素类物质增加及尿毒症
      • 凝血机制障碍
        • 发病后期出血的主要原因
    • 急性肾衰竭
      • 原因
        • 有效循环血量↓
        • 肾血流不足
        • 肾小球滤过率↓
      • 外在因素
        • 肾血流不足
        • 肾素、血管紧张素的激活
      • 内在因素
        • 肾小球：基底膜的免疫损伤、微血栓形成和缺血性坏死
        • 肾间质：水肿和出血
        • 肾小管：基底膜的免疫损伤、管腔阻塞
  • 病理解剖
    • 全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死
    • 具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死
    • 肾病变：皮质苍白，髓质暗红，极度充血、出血和水肿
    • 血管病变：内皮细胞肿胀、变性和坏死
    • 脑垂体：肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死
    • 心脏：右心房内膜下广泛出血
• 临床表现
  • 三大主征
    • 发热
    • 充血、出血和渗出
    • 肾损害
  • 五大经过
    • 发热期
      • 主要病理变化
        • 毛细血管损害：充血、出血、渗出和水肿
      • 肾损害
        • 部分病人尿镜检可见膜状物
      • 临床表现
        • 三红
          • 球结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的潮红（酒醉貌）
        • 三肿
          • 眼球结合膜、眼睑和颜面部浮肿及腹水
        • 三痛
          • 头痛、腰痛、眼眶痛，同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状
        • 三怪
          • 发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃
        • 高热脸红醉酒貌 头痛腰痛像感冒 皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿
      • 3~7d
    • 低血压休克期
      • 一般发生于病程的4-6d，迟者8-9d
      • 发热末期或热退同时
      • 一过性与自限性：1-3d (数h-6d)
      • 表现
        • 面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少
        • 烦躁、谵妄、神志恍惚
        • 脑水肿、DIC 、ARDS 、ARF
      • 数小时/1~3d或更长
    • 少尿期
      • 表现
        • 尿毒症
        • 酸中毒
        • 水电解质紊乱
        • 高血容量综合征
        • 肺水肿
      • 常见并发症
        • 高血容量综合征
        • 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）
      • 鉴别
        • 肾前性少尿
        • 无/少尿型肾功能衰竭
      • 1~10d
    • 多尿期
      • 病生机制
        • 肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能尚未完善
        • 尿素氮等物质高渗利尿
      • 移形期
        • ＞400～2000ml，BUN、Cr上升，症状加重
      • 多尿早期
        • ＞2000ml，BUN、Cr 以及症状均未改善
      • 多尿后期
        • ＞3000ml，BUN、Cr 以及症状均逐渐好转
      • 1d~数月
    • 恢复期
      • 尿量渐渐复常
      • 1- 3个月体力才恢复
      • 后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退
      • 临床分型
      • 1~3月
    • 病程约20~25天
• 并发症
  • 腔道出血
    • 胃肠道出血最常见
  • 中枢神经系统并发症
    • EHFV所致的脑炎和脑膜炎
    • 休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征 → 脑水肿
    • 高血压脑病
    • 颅内出血
  • 肺水肿
    • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
    • 心源性肺水肿
  • 其他
    • 继发感染、自发性肾破裂、心肌损害
• 实验室及其他检查
  • 血常规
    • 白细胞：第3病日开始渐升高，核左移，有中毒颗粒，类白血病反应，出现异淋
    • 血红蛋白：血液浓缩
    • 血小板：减少与异型
  • 尿常规
    • 尿蛋白：第2天即可出现，4-6d常达+++~++++
    • 尿膜状物
    • 镜检：红、白细胞，巨大的融合细胞
  • 血液生化检查
    • 血BUN和Cr在低血压休克期开始上升
    • 发热期表现为呼吸性碱中毒，过度换气有关
    • 休克期和少尿期为代谢性酸中毒
    • 血钠、氯、钙降低
    • 血钾发热期和休克期为低水平而少尿期升高，多尿期又降低
  • 凝血功能检查
  • 免疫学检查
    • 特异性抗体检查
      • 血清 IgM 1︰20
      • 血清 IgG 1︰40
      • 双份血清滴度4倍上升有诊断价值
  • 分子生物学方法
  • 病毒分离
  • 其他检查
• 诊断
  • 流行病学资料
    • 有鼠类接触史
  • 临床特征
    • “三大主征”“五期经过”热退后症状加重
  • 实验室检查
    • 诊断指标
      • 血常规“三高一低”
      • 蛋白尿、膜状物 血BUN、Cr增高
      • 特异性抗体阳性（确诊）
    • 早期诊断指标
      • 异淋
      • 蛋白尿
      • 特异性IgM抗体阳性可确诊
    • 提示病情严重的指标
      • 类白血病样反应（wbc≥50×109/L）
      • 异淋（≥15%）
      • 血小板明显下降（≤20×109/L）
      • 尿膜状物
      • 血BUN明显上升（>28. 56～35.7mmol/L）
• 鉴别诊断
  • 发热期应与下列疾病鉴别
    • 上呼吸道感染/流行性感冒
    • 流行性脑脊髓膜炎
    • 流行性斑疹伤寒
    • 伤寒
    • 钩端螺旋体病
    • 败血症
  • 低血压休克期应与下列疾病鉴别
    • 急性中毒性菌痢
    • 休克型肺炎
    • 外科急腹症
• 预后
  • 病死率
    • 与临床类型、治疗迟早、措施是否正确
    • 10%降至3-5%
      • 死因主要为尿毒症及严重并发症
      • 如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血 , 及继发感染等
• 治疗
  • 概要
    • 综合疗法为主
      • 早期：抗病毒
      • 晚期：对症治疗
    • 治疗原则：三早一就
      • 早发现、早期休息、早期治疗、就近治疗
    • 治疗重点：四关
      • 出血关，休克关，肾衰关，感染关
  • 发热期
    • 原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC
    • 抗病毒
      • 利巴韦林
    • 减轻外渗
    • 改善中毒症状
    • 预防DIC
    • 早期用（四病日内），忌用强烈发汗退热药
    • 一般治疗
  • 低血压休克期
    • 补充血容量
    • 纠正酸中毒
    • 血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用
    • 不宜用全血
  • 少尿期
    • 稳定内环境
    • 促进利尿
    • 透析疗法
      • 透析指征
        • 少尿4天，无尿1天
        • 显著（高）氮质血症（血BUN>28.56mmol/L）
        • 高血容量综合征或肺水肿
        • 高分解代谢 血BUN>7.14mmol/L （每日）
        • 高血钾>6.0mmol/L
        • 严重烦躁不安或脑水肿
        • 5高（素质高、水平高，得高分，甲等生，太高兴）
    • 导泻
  • 多尿期
    • 维持水与电解质平衡
    • 防治继发感染
    • 忌用对肾有毒性的药物
  • 并发症治疗
    • 消化道出血
      • DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤维蛋白原
      • 肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白
      • 尿毒症所致需透析治疗
      • 局部治疗可应用凝血酶4000U
      • 出血严重伴贫血者，输入新鲜血
    • 中枢神经系统并发症
      • 抽搐时应用安定、戊巴比妥等静注
      • 高热致脑水肿或颅内高压处理
        • 头部冷敷
        • 脱水
        • 地塞米松
        • 无尿时应考虑透析治疗
    • ARDS
      • 大剂量肾上腺皮质激素静脉注射
      • 进行高频通气
    • 心力衰竭、肺水肿
      • 严格控制输液速度与输入量
      • 扩张血管和利尿药物
      • 西地兰强心
      • 必要时透析治疗
      • 安定镇静
      • 吸氧
    • 自发性肾破裂
      • 手术治疗
• 预防
  • 防治传染源
    • 报传染病卡（按乙类传染病报卡），城镇6小时，农村12小时
    • 防鼠灭鼠
  • 切断传播途径
    • 作好食品卫生和个人卫生
    • 防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物
  • 保护易感人群
    • 疫苗注射
      • 沙鼠肾疫苗
      • 地鼠肾疫苗
      • 乳小鼠脑组织疫苗