传染4.12、流行性脑脊髓膜炎

《传染病学》本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《传染病学》教材。不多见，成人患者较多，病程迁延数周甚至数月；间断性发冷、发热，每次持续12小时，相隔1-4天再次发作，每次发作后常出现皮疹，瘀点。

传染4.12、流行性脑脊髓膜炎

• 概述
  • 简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎
  • 临床表现
    • 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激症
    • 严重者可有休克及脑实质损害
  • 主要经呼吸道传播，多见于冬春季
• 病原学
  • 细菌主要致病因素：内毒素、菌毛
  • 群特异性抗原
    • 荚膜多糖、 主要外膜蛋白、脂寡糖、菌毛抗原等
    • 夹膜多糖抗原分13个亚群，A,B,C占90%
  • 人是脑膜炎奈瑟菌唯一的天然宿主
  • 对外界抵抗力弱，对干燥、湿热、寒冷阳光、紫外线及一般消毒剂均敏感
• 流行病学
  • 传染源：流脑患者、带菌者
  • 传播途径
    • 咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感，隐性感染率高
    • 感染后产生持久免疫力，各群间由交叉免疫，但不持久
  • 流行特征
    • 地区性：全球分布，温带地区可有地方性流行
    • 季节性：全年发病，以冬春为主，3～4月为高峰
    • 流行菌株：我国以A群为主，近几年B群和C群发病有增多趋势
• 发病机制：内毒素
  • 休克
    • 细菌繁殖→内毒素→DIC→休克→MODS
  • 败血症
    • 血管内皮细胞的损害、炎症、坏死、血栓形成→血管周围出血、脏器出血
  • 脑膜脑炎
    • 细菌繁殖→内毒素→脑血管痉挛水肿、充血、出血→脑疝形成
• 病理
  • 上呼吸道感染期
    • 局部感染
  • 败血症期
    • 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀斑
  • 脑膜炎期
    • 软脑膜和蛛网膜
      • 血管充血、出血、炎症和水肿
      • 大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊
    • 颅底
      • 化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连引起脑神经损害
  • 暴发型脑膜脑炎
    • 脑实质
      • 引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者出现脑疝，天幕裂孔疝及枕骨大孔疝
• 临床表现
  • 普通型（90%）
    • 前驱期（上呼吸道感染期）
      • 上呼吸道感染症状
        • 大多无症状
        • 部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多
      • 易误诊
      • 鼻咽拭子培养阳性
      • 持续1~2d
    • 败血症期
      • 高热（40°C）、寒战、皮肤粘膜瘀血瘀斑
        • 感染中毒症状：高热、寒战、体温升高40℃，头痛和全身痛，神志淡漠
        • 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑，1-2mm至1cm、重者可形成坏死或大疱
        • 多见于咽部、四肢和臀部等部位、呈不对称分布、大小形态不一
      • 持续1~2d
    • 脑膜炎期
      • 感染中毒症状
      • 中枢神经系统症状
        • 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐
        • 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性
        • 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍
      • 持续2~5d
    • 恢复期
      • 体温下降
      • 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合
      • 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转
      • 1~3周
  • 暴发型
    • 休克型
      • 严重毒血症（寒战、高热、体温不升）
      • 大片坏死性紫癜
      • 顽固性休克
      • 弥漫性血管内凝血（DIC）
      • 脑膜刺激征多缺如，脑脊液多正常
      • 血培养阳性
    • 脑膜脑炎型
      • 脑实质损害严重：高热、头痛、意识障碍、昏迷
      • 脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝
      • 呼吸衰竭
    • 混合型
      • 可同时出现休克型脑膜脑炎型的症状
    • 儿童多见，起病急骤，病势凶险，病死率高
  • 轻型
    • 多见于流脑流行后期，病变轻微
    • 低热、轻微头痛、咽痛
    • 少数出血点
    • 脑脊液无明显变化
    • 皮肤出血点及咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌
  • 慢性型
    • 不多见，成人患者较多，病程迁延数周甚至数月
    • 间断性发冷、发热，每次持续12小时，相隔1-4天再次发作，每次发作后常出现皮疹，瘀点
    • 常伴有关节痛、脾大、白细胞增多，血液培养出脑膜炎奈瑟菌
  • 潜伏期1～2日，最短1天，最长7天
• 实验室及其他检查
  • 血象
    • 白细胞↑，中性粒为主
    • 并发DIC：血小板↓
  • 脑脊液检查
    • 病初或休克型：无明显改变
    • 典型脑膜炎期
      • 压力↑
      • 外观呈浑浊米汤样甚至脓样
      • 白细胞数量明显↑，多核为主
      • 糖、氯化物明显↓
      • 蛋白含量↑
  • 细菌学检查
    • 涂片
      • 皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色
      • 阳性率：60~80%
      • 早期诊断重要方法
    • 细菌培养
      • 取瘀斑组织液、血或脑脊液进行培养
      • 在使用抗菌药浅收集标本
      • 有脑膜炎耐瑟菌：药敏试验
  • 血清免疫学检查
    • 对流免疫电泳法
    • 乳胶凝剂试验
    • 反向间接血凝试验
    • ELISA法
  • 其他
    • 脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测
    • 鲎试验
• 并发症及后遗症
  • 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脑积水、硬脑膜下积液、瘫痪、癫痫、精神障碍
• 诊断
  • 疑似病例
    • 有流行病学史
    • 临床表现及脑脊液检查符合流脑表现
  • 临床诊断病例
    • 有流脑流行病学史
    • 临床表现及脑脊液检查符合流脑表现，伴皮肤黏膜瘀点、瘀斑
      • 或：虽无化脑表现，但感染中毒性休克表现+迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑
  • 确诊病例
    • 临床诊断病例基础+细菌学或流脑特异性血清免疫学检查（+）
• 鉴别诊断
  • 其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或休克性感染
    • 肺炎链球菌感染
      • 多见：成年人
      • 大多继发于：肺炎、中耳炎、颅脑外伤
    • 流感嗜血杆菌感染
      • 多见于婴幼儿
    • 金黄色葡萄球菌感染
      • 多继发于皮肤感染
    • 革兰阴性杆菌感染
      • 易发生于颅脑手术后
    • 无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑
      • 确诊依赖细菌学检查
  • 结核性脑膜炎
    • 结合病史或密切接触史
    • 无季节性，起病缓慢，病程长
    • 低热、盗汗、消瘦，神经系统症状出现晚，无瘀点瘀斑
    • 脑脊液
      • 单核细胞为主，蛋白质↑，糖和氯化物↓
      • 涂片：抗酸染色阳性杆菌
• 预后
  • 及时诊断，合理治疗：预后良好，并发症和后遗症少见
  • 暴发型病死率高
    • 脑膜脑炎型、混合型：预后差
  • ＜2岁儿童、老年人：预后差
• 治疗
  • 普通型
    • 病原治疗
      • 青霉素
        • 高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透10%～30%，需大剂量
        • 成人:800万U (8小时1次)
        • 儿童:20～40万U/(Kg·日)分3次
        • 连续 5～7天
        • 尤适于败血症患者
      • 头孢菌素
        • 第三代头孢菌素，易透过血脑屏障，不良反应小 （头胞噻肟或头胞曲松）
        • 成人：2g/d
        • 儿童：50～100mg/(kg·d)
        • 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人
        • C群作为首选
      • 氯霉素
        • 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%～50%）
        • 成人: 2～3 g/d
        • 儿童: 50mg/(kg·d)
        • 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服
        • 疗程5～7days
        • 不良反应：骨髓抑制、再障，共济失调
    • 一般对症治疗
      • 按呼吸道传染病隔离
      • 强调早期诊断，及时发现病情变化
      • 做好护理，预防并发症
      • 保证足够的液体量及电解质
      • 高热：物理降温及退热药
      • 颅高压：脱水降颅压
  • 暴发型流脑的治疗
    • 休克型治疗
      • 尽早应用抗菌药物
        • 青霉素首选
      • 迅速纠正休克
        • 扩容纠酸，血管活性药物
      • DIC的治疗
        • （出血明显、血小板减少）肝素每次 0.5～1mg/kg，4～6小时重复一次
      • 肾上腺皮质激素的应用
        • 重症短期使用3天以内
      • 保护重要脏器功能
    • 脑膜脑炎型治疗
      • 抗菌药的应用
      • 防治脑水肿、脑疝
        • 及早发现、积极脱水治疗
      • 防治呼吸衰竭
        • 保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机
    • 混合型的治疗
      • 积极治疗休克
      • 注重脑水肿的治疗
      • 积极抗感染治疗
• 预防
  • 管理传染源
    • 就地隔离治疗
  • 切断传播途径
    • 搞好环境卫生，保持室内通风
  • 保护易感人群
    • 疫苗预防：保护期3年，保护率80-85%
    • 药物预防：对密切接触者
• 乙脑vs流脑