颈椎手术患者SBAR汇报模式业务查房

这是一篇关于颈椎手术患者SBAR汇报模式业务查房的思维导图。特殊用药史：是否有药物不良反应；长期使用降糖、降压药物者，血糖、血压是否稳定（波动范围）。

颈椎手术患者SBAR模式业务查房

• 准备
  • 自我介绍
    • 称呼患者
      • 一般中年人或年纪较低者
        • XX先生、XX女士
      • 专业人士
        • XX老师、XX师傅
      • 学历较低者
        • XX姨、XX叔
      • 高龄长者
        • X老先生、XX老太、
    • 我是您的主管护士XXX，我邀请我的上级护士XXX过来查房，对您的护理方案进行完善，现在我为您检查一下
  • 护理体查
    • 由头到脚快速评估
      • 基础评估（病人最主要的评估）
      • 骨科专科评估
    • 管道置入、标识情况
    • 特殊用药输注速度
    • 监护或辅助治疗运行情况
    • 风险评估单评分情况
    • 床头标识
  • 向患者解释体查完毕，向上级护士汇报病情
• S（Situation）现状
  • 目前发生了什么
  • 患者姓名、年龄
  • 诊断或考虑XXX病（或行XXX手术）、主诉
    • 诊断颈椎病，患者因颈部疼痛，右上肢放射痛1个月入院。于X月X号行颈X/X内固定术；
  • 住院？天或术后？天
  • 目前治疗方案
  • 如：现术后第几天，目前仍需卧床休息，可摇高床头30度坐起
• B（Backgroun）背景
  • 什么情况导致
  • 既往病史
    • 既往病史
    • 睡眠情况
    • 大小便情况
    • 有异常需汇报，无异常可不用汇报
  • 特殊用药史
    • 是否有药物不良反应
    • 长期使用降糖、降压药物者，血糖、血压是否稳定（波动范围）
  • 过敏史
  • 身份背景
    • 工作
    • 文化程度
    • 家庭成员，对治疗支持度
    • 经济情况
• A（Assessmen）评估
  • 我认为问题是什么
  • 体查内容
    • 神志
      • 睡眠情况
    • 生命体征
    • 神志无异常不用汇报，生命体征详细汇报异常项目，无异常不用汇报（生命体征平稳）
    • 基础体查（从头到脚）
      • 口腔清洁度、咽喉是否红肿
      • 肺部听诊情况（有无咳嗽咳痰）
      • 腹部情况（视、听、扣、触）
        • 肠鸣音（次/分）
        • 腹胀、腹痛？
        • 排气排便
    • 专科体查
      • 吞咽（有无呛咳、洼田饮水试验X级）
      • 颈围固定是否合适
      • 发音：患者是否出现声音嘶哑、发音困难等情况
      • 切口渗液情况，敷料外观
      • 颈部肿胀
      • 四肢肌力、感觉（与术前对比）
  • 护理风险评估
    • 管道（所有管道建议与医生沟通后设定拔管计划）
      • 管道评估
        • 管道留置必要性评估
        • 管道标识
        • 管道二次固定
        • 管道长度、通畅评估
      • 防脱管措施
      • CVC（置管长度）
      • 留置针
      • 滴注特殊用药（高渗、高危）
        • 药物的治疗作用
        • 药物不良反应
        • 注意事项
          • 药物使用前、后观察重点
          • 输注速度
          • 药物外渗处理
            • 详见《骨一科药物外渗处理流程》
      • 专科引流（留置时间、色、量、置管长度）
        • 若引流量>150ml，淡红色，或患者自诉头痛不适，应怀疑脑脊液漏，Q4h测体温
      • 尿管（留置时间、色、量）
    • VTE
      • Caprini风险评分、风险级别、应给予的预防级别
    • 营养
      • 营养风险评分NRS—2000
      • 进食情况（术前、术后），具体到每餐饭量（两）
      • 体重、BMI指数或皮下脂肪层厚度等
      • 检验结果（白蛋白、血常规）
    • Bradon
      • 全身评分
      • 局部重点受压部位
        • 后枕部、双侧下颌角、下颌、双侧颈肩部
    • BADL
      • 评分（各项得分情况）
        • 功能锻炼应根据失分项重点训练
    • 心理
      • 申请义务社工介入处理，必要时提醒医请精神科会诊
    • 防跌
      • 评分、跌倒危险级别
        • 详见《骨一科防跌倒指引》
    • 二便
      • 大便
        • 次数、量、性质、颜色
        • 异常检验结果，如OB、细菌等
        • 神经源性直肠
          • 详见《神经源性直肠患者护理指引》
      • 小便（尿管）
        • 次数（夜尿）、每次量、颜色、性质
        • 尿常规、尿蛋白等异常检验结果
        • 神经源性膀胱
          • 详见《神经源性膀胱患者护理指引》
    • 出入量
      • 入量
        • 经口入量
          • 包括饮水量、每餐入量，需准确纪录入量时，可参考“精准出入量”小程序
        • 补液量
      • 出量
        • 尿量
        • 大便量、性质
        • 引流量/汗/其他
• R（Recommend）建议
  • 我们应该如何去解决这个问题
  • 今日目标（按问题的轻重缓急汇报）
    • VTE
      • 已落实几级措施（各级措施分别有哪些）
      • 有哪些措施仍未落实，需进一步加强
    • 吞咽（误吸级别高）
      • 邀请老年专科护士或理疗科会诊
        • 落实相应的指导措施
      • 其他措施
        • 喂食安全
          • 摇高床头角度30〜45度
          • 喂食量（每勺多少ml）
          • 喂食速度
        • 凝固粉使用量，每100ml水溶解多少勺凝固粉
        • 功能锻炼项目，目标量（每日多少次／分钟）
      • 每100ml凝固粉用量（老年专科护士指导）
    • 防跌措施
      • 已落实措施
      • 有待落实措施
    • 营养
      • 营养科会诊
      • 目标摄入量（热量、蛋白摄入）
      • 实际摄入量，下一步落实计划
    • Bardon
      • 全身皮肤护理
      • 局部受压皮肤
  • 近期目标
    • 本周内需要完成的目标
    • 患者能掌握以下技能
      • 佩戴颈围的方法
      • 正确上、下床方法
      • 日常生活
        • 洗澡方法
        • 穿脱鞋子、裤子的方法
    • 纠正不良 姿势
    • 功能锻炼
      • 四肢肌力不正常
      • 四肢肌力正常
        • 术前
          • 肺部功能锻炼
          • 练习佩戴颈围方法，学习床上进食、漱口等
        • 术后第一天
          • 摇高床头（经医生同意后）
        • 下床第一天（经医生同意）
          • 床边坐10～20分钟，
  • 远期目标
    • 一般为出院后的目标
    • 生活自理能力达到多少分，具体哪些项目
  • 提出需要上级护士帮忙解决的问题