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阑尾疾病
1.阑尾的解剖特点 2.急性阑尾炎的病因病机、病理变化与分期、临床表现与检查、诊断与治疗及相关并发症的特点、处理 3.其他阑尾炎及阑尾肿瘤的特点与处理
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阑尾疾病
阑尾
解剖
位置
起于盲肠末端,附于三条结肠带的会合点
沿三条结肠带向盲肠末端追踪,是手术中寻找阑尾根部的常用方法
位置多变,阑尾的位置也随盲肠的位置而变化，阑尾的解剖位置可以其根部为中心,尤如时针在360°范围内的任何位置，一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔内,甚而越过中线至左侧
阑尾尖端方位类型
1.回肠前位：相当于0~3点位，尖端指向左上 2.盆位：相当于3~6点位，尖端指向盆腔 3.盲肠后位：相当于9-12点位，在盲肠后方、髂肌前，尖端向上，位于腹膜后, , 此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度 4.盲肠下位：相当于6~9点，尖端向右下 5.盲肠外侧位：相当于9~10点，位于腹腔内，盲肠外侧 6.回肠后位：相当于0~3点，但在回肠后方
阑尾体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏点(McBurney点)，麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点
结构
大体
外形呈蚯蚓状,长度从2~20cm不等, 一般为6~8cm,直径0.5~0.7cm
为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2~3cm处
阑尾系膜短于阑尾，这使阑尾蜷曲
镜下
类似结肠的组织结构
粘膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层
粘膜层：可分泌粘液 粘膜下层：淋巴组织丰富(参与B淋巴细胞的产生和成熟)，含嗜银细胞
周围结构
血供
主要由阑尾动、静脉组成,经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘
阑尾动脉系回结肠动脉的分支,是一种无侧支的终末动脉
无其他动脉代偿，一旦血运障碍即开始缺血，易导致阑尾坏死
阑尾静脉与阑尾动脉伴行,最终回流入门静脉
当阑尾发生炎症时,菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿
淋巴
淋巴管与系膜内血管伴行,可以引流到右结肠动脉、十二指肠前和肝曲前的结肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结
神经
由交感神经纤维经交感神经腹腔丛和内脏小神经传入,由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节
当急性阑尾炎发病开始时,刺激内脏神经，早期常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼(范围弥漫，定位不准确、牵涉到其它部位)
随着阑尾炎症加重，累及阑尾全层，尤其累及壁层腹膜时，表现为右下腹痛，属于躯体性疼痛
故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由 内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程
功能
阑尾组织中含丰富的淋巴滤泡，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定免疫功能，但属于退化的免疫器官，切除后也不会对人体的免疫功能造成影响
诊断小结
腹痛
转移性(脐到腹)，早于疼痛的压痛，麦氏压痛
急性阑尾炎
无疼痛，无发热
单纯性阑尾炎
开始发热，有局限性压痛
阵发性胀痛
化脓性阑尾炎
持续性疼痛
坏疽性阑尾炎
腹膜炎表现(全腹疼痛、压痛及反跳痛)
穿孔性阑尾炎
右下腹触到不能移动,有压痛及疼痛的包块
阑尾周围脓肿
伴有板样强直，反跳痛，X线出现膈下游离气体
腹膜炎
腰背痛，肾区叩痛,明显血尿,影像学可见输尿管结石
输尿管结石
持续右下腹，育龄期女性
有停经史,血压低,HCG↑
异位妊娠破裂
无停经史，附件区压痛，剧烈运动史
卵巢囊肿扭转
月经后两周发病
卵巢滤泡破裂
压痛极低
可能为附件炎，也有可能为异位阑尾炎
③
其他阑尾疾病
其他阑尾炎
特殊阑尾炎
新生儿急性阑尾炎
特点
很少见
新生儿阑尾呈漏斗状,不易发生由淋巴滤泡增生或者肠石所致阑尾管腔阻塞
早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等,发热和白细胞升高均不明显,因此术前难以早期确诊,穿孔率可高达80%,死亡率也很高
诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征
处理
早期手术治疗
小儿急性阑尾炎
特点
病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等症状
大网膜发育不全，患病后不易局限
穿孔率较高,并发症和死亡率也较高
下腹体征不明显、不典型,但有局部压痛和肌紧张,是小儿阑尾炎的重要体征
处理
早期手术
妊娠期急性阑尾炎
特点
妊娠中期(多在妊娠前6个月内)子宫的增大较快,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移
腹壁被抬高,炎症阑尾刺激不到壁腹膜
压痛、肌紧张和反跳痛均不明显
大网膜难以包裹炎症阑尾
腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散
处理
以早期阑尾切除术为主
1.围术期应加用黄体酮 2.手术切口需偏高,操作要轻柔,以减少对子宫的刺激 3.尽量不用腹腔引流 4.术后使用广谱抗生素
临产期的急性阑尾炎
如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时,可考虑经腹剖宫产术,同时切除病变阑尾
老年人急性阑尾炎
特点
主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显
老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退
阑尾易缺血坏死
老年人动脉硬化,阑尾动脉也会发生改变
病情更趋复杂严重
老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等
治疗
一旦诊断应及时手术,同时注意处理伴发的内科疾病
AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
特点
WBC不高
临床症状及体征不典型
治疗
早期诊断并手术治疗
慢性阑尾炎
病因和病理
病因
大多数由急性阑尾炎转变而来,少数也可开始即呈慢性过程
病理
阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润
急性不会纤维化
黏膜层和浆肌层可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主，还可见到阑尾管壁中有异物巨细胞(急性以中性粒细胞为主)
阑尾因纤维组织增生,脂肪增多,管壁增厚,管腔狭窄,不规则,甚而闭塞
多数慢性阑尾炎病人的阑尾腔内有肠石,或者阑尾粘连,淋巴滤泡过度增生,使管腔变窄
临床表现
症状
反复急性发作
体征
阑尾部位的局限性压痛,这种压痛经常存在,位置也较固定
检查
左侧卧位体检时,少数病人在右下腹可扪及条索状肿物
钡剂灌肠X线检查
阑尾形态扭曲、边缘毛糙以及分节状改变，单个或多个充盈缺损、阑尾排空延迟至三天以上等
薄层CT扫描
可发现阑尾内肠石，管径不规则增粗、粘连等表现，可作为辅助诊断
治疗
诊断明确后需手术切除阑尾,并行病理检查证实此诊断
阑尾肿瘤
阑尾类癌
概述
起源于阑尾的嗜银细胞
3/4发生在阑尾远端,少数发生在阑尾根部
是消化道类癌的最常见部位
约占胃肠道类癌的45% ,占阑尾肿瘤的90%
大多是阑尾切除术中偶然发现
病理
部分肿瘤伴黏液囊肿形成
肉眼
一种小的(1 ~2cm)、坚硬的,边界清楚的黄褐色肿物
临床表现
与急性阑尾炎相似
治疗
肿物小,无转移
单纯阑尾切除手术
(>2cm)发生转移,浸润或有淋巴结转移
采用右半结肠切除术。远处转移者可用化疗
阑尾腺癌
概述
起源于阑尾黏膜的腺上皮
可分为结肠性与黏液性
检查
术前钡灌肠常显示盲肠外肿物
治疗
右半结肠切除术。预后与盲肠癌相近
阑尾囊性肿瘤
分类
阑尾黏液囊肿，假性黏液瘤
阑尾病变为囊状结构,或含有黏液的阑尾呈囊状扩张,称为阑尾黏液囊肿
假性黏液瘤是阑尾分泌黏液的细胞在腹腔内种植而形成,可造成肠粘连梗阻和内瘘
病理
阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张
75% ~85%为良性囊腺瘤,少数为囊性腺癌
囊壁可有钙化
如为恶性可发生腹腔内播散种植转移,预后差
表现
病人可有无痛性肿块,或者腹部CT中偶然发现
治疗
当囊肿破裂时,良性者经阑尾切除可治愈
②
急性阑尾炎（下）
治疗
治疗原则
急性单纯性阑尾炎
条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗
经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大
病情有发展应及时进行手术
化脓性、穿孔性阑尾炎
立即实施急诊手术切除病理性阑尾,术后应积极抗感染，预防并发症
出现周围脓肿的阑尾炎
阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情较稳定
应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退,也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流
保守治疗效果差，或者出现恶化者
先行超声检查,确定切口部位后行手术切开引流
阑尾脓肿尚未破溃穿孔时
按急性化脓性阑尾炎处理
非手术治疗
适应症
1.急性单纯性阑尾炎 2.阑尾脓肿 3.高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎
措施
基础治疗
包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等
抗菌治疗
选用广谱抗菌素(如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）
中医治疗
针剌治疗、中药治疗
手术治疗
原则
各类急性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎
不冲不引
麦氏点行阑尾切除术,切口一期缝合
有条件的单位,也可采用经腹腔镜阑尾切除术
急性化脓性或坏疽性阑尾炎
冲，看情况引
麦氏点行阑尾切除术， 可采用腹腔镜阑尾切除术
注意保护切口,一期缝合
脓液少纱布蘸去，脓液多则生理盐水冲洗(禁用抗生素)
脓液少不引流(避免扩散)，脓液多视情况引流
穿孔性阑尾炎
既冲又引
宜采用右下腹经腹直肌切口
利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流
术中注意保护切口,冲洗切口,一期缝合
术后注意观察切口,有感染时及时引流
可采用腹腔镜阑尾切除术
阑尾周围脓肿
阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情较稳定
保守治疗
阑尾脓肿尚未破溃穿孔时
按急性化脓性阑尾炎处理
保守期间如脓肿有扩大并可能破溃， 或3-6个月后如仍有症状者
宜先行超声检查,确定切口部位 后行手术切开引流
如阑尾显露方便,也应切除阑尾,阑尾根部完整者施单纯结扎
如阑尾根部坏疽穿孔,可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁
术后加强支持治疗,合理使用抗生素
反复发作的慢性阑尾炎
术前准备
有腹胀的行胃肠减压
对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱
病儿一般状况好，可立即手术
当病儿全身中毒状况重，脱水明显时，应予数小时的准备，包括静脉输液，抗菌药物应用，高热降温等，这样能使麻醉和手术更加安全
感染较重的病人，术前常规使用抗生素
对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物
阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠
阑尾切除术
麻醉
腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉
采用局麻时注意
将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞
切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润
进入腹腔后，封闭阑尾系膜
如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果
切开腹膜
切口选择
一般情况下宜采用右下腹麦氏切口(McBurney切口)或横切口作为切口，诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口,以便术中进一步探宜和消除脓肿
注
切口应注意保护，防止被污染
切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，钝性分离和牵开腹内斜肌、腹横肌
小心提起和切开腹膜，切开时应注意避免腹腔内渗出液污染切口。将腹膜提起，固定于皮肤上，以保护切口。取腹腔渗液做细菌培养和药敏试验
寻找阑尾
部分病人阑尾就在切口下,容易显露
先找升结肠，顺结肠带至回盲部，三条结肠带汇总处即是阑尾根部所在。循回肠至回肓部亦可找到阑尾
未找到阑尾,应考虑可能为盲肠后位阑尾,用手指探查盲肠后方,或者剪开盲肠外侧腹膜,将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾
处理阑尾系膜
用阑尾钳钳夹阑尾系膜,不要直接钳夹阑尾,将阑尾提起显露系膜，将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除
如系膜菲薄,可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜,包括阑尾血管在内,再剪断系膜
系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时
可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线，在上下相距0.5cm左右处各结扎一道后切断系膜，近端再结扎或缝扎一道
可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎
如阑尾系膜肥厚或较宽(急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者)
宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜
保护阑尾及盲肠
用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染
处理阑尾根部
荷包缝合
距阑尾根部结扎线1cm左右,于盲肠壁上缝荷包线
暂不收紧
每针均应深及肌层,缝在结肠带上
勿将阑尾系膜缝入在内
荷包缝合不宜过大,防止肠壁内翻过多,形成死腔
阑尾根部结扎
在距阑尾根部0.5cm处用一把直止血钳压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱
随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头
再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾
切断阑尾
在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去
阑尾残端处理
残端用纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水涂擦处理
弃去保护盲肠的盐水纱布
阑尾残端埋入
将阑尾残端送入荷包内，同时提拉荷包缝线结扎，结扎后剪断线头
若残端包埋不满意可再加数针间断缝合
覆盖系膜
加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连
关闭腹膜
连续缝合关闭腹膜,间断缝合肌层、腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤
并发症
急性阑尾炎并发症
腹腔脓肿
机制
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
阑尾炎属于化脓性炎症，恶化通常向蜂窝织炎、坏疽性炎发展， 一般不出现纤维化
特点
阑尾周围脓肿最常见,也可见于盆腔、膈下或肠间隙等处
临床表现
麻痹性肠梗阻的腹胀症状,压痛性肿块和全身感染中毒症状等
膈下脓肿
肋缘下或剑突下钝痛，深呼吸加重，膈下感染可出现咳嗽、胸痛等胸膜、肺反应
盆腔脓肿
下腰部下坠不适，尿频、便频、里急后重等膀胱和直肠刺激症状，查体：下腹部深压痛，直肠指诊可触及向直肠内膨出的肿块，压痛
处理
治疗方案
中药+抗感染+理疗+3个月后切除
在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流
必要时手术切开引流
内、外瘘形成
机制
阑尾周围脓肿如未及时引流,少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘
处理
扩大引流或切除瘘管
门静脉炎
机制
急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致化脓性门静脉炎症
临床表现
寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疽等
病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿
处理
行阑尾切除并大剂量抗生素治疗
术后并发症
出血(最严重)
机制
多因阑尾系膜止血不完善或结扎线松脱,引起系膜血管出血
表现
腹痛、腹胀和失血性休克等症状
处理
立即输血补液,紧急再次手术止血
有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流
预防
阑尾系膜结扎确切,系膜肥厚者应分束结扎,结扎线距切断的系膜缘要有一定距离,系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱
腹腔镜阑尾切除术结扎阑尾动脉应确切,使用血管夹时也应遵循牢固结扎原则,系膜水肿或较厚者应分束结扎。同时结扎可靠,避免夹子脱落
切口的并发症
切口感染(最常见)
特点
发生在术后4-7天，也有在两周后才出现
表现
切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升
预防
术中加强切口保护，切口冲洗， 剪除切口内异物，彻底止血，消灭死腔
处理
可先试穿抽出脓液，或拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经更换敷料促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈
慢性窦道
机制
伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道
特点
病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏
处理
经保守治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合
切口疝
机制
感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠祥和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝
处理
如有明显症状，影响劳动，应行手术修补
阑尾残株炎
定义
阑尾残端保留过长超过1cm时,或者肠石残留,术后残株可炎症复发,仍表现为阑尾炎的症状
也偶见术中未能切除病变阑尾,而将其遗留,术后炎症复发
处理
行钡剂灌肠透视检查以明确诊断
症状较重时应再次手术切除阑尾残株
粘连性肠梗阻
与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关
诊断为急性阑尾炎后应早期手术,术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗
粪瘘
病因
阑尾残端单纯结扎,其结扎线脱落
盲肠原为结核、癌症等
盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤
处理
粪瘘发生时如已局限化,不至发生弥漫性腹膜炎,类似阑尾周围脓肿的临床表现
一般经非手术治疗粪瘘可闭合自愈
如为结核或肿瘤病变
手术治疗
①
急性阑尾炎（上）
病理
发病基础
阑尾的管腔狭小而细长进端又封闭呈一盲端
腔内富含微生物
肠壁内淋巴组织丰富
病因病机
阑尾管腔的阻塞
见于
淋巴滤泡的增生
最常见，约60%,常见于年轻人
阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，这些组织肿胀，可引起阑尾腔的狭窄
粪石阻塞
约占35%,多见于成年人
粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个,约黄豆大小
当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻
其他
其它异物
如食物中的残渣，寄生虫体和虫卵,均可引起阑尾腔阻塞
阑尾本身
当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄
血运不佳,易坏死
盲肠和阑尾壁的病变
阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞
病机
阑尾管腔发生阻塞后， 大量粘液在腔内潴留，腔内压↑
类似肠膨胀所致的肠梗阻
过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡
黏膜防御↓，细菌易入侵
如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成,阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死
细菌感染
病原体
大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等
侵入途径
直接侵入
细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入,并逐渐向阑尾壁各层发展,引起化脓性感染
血源性感染
细菌经血液循环到达阑尾
在上呼吸道感染时,急性阑尾炎的发病可增高
邻近感染的蔓延
阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎
病机
由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡,细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层
阑尾壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽
神经反射
病机
各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩
前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅
后者可导致阑尾的缺血、坏死
病理变化
病理分型
急性单纯性阑尾炎 (轻型阑尾炎或病变早期)
特点
以粘膜和粘膜下层最显著
仅轻度炎症
大体
阑尾轻度肿胀，浆膜充血病失去正常光泽，附有少量纤维蛋白性渗出
阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出
镜下
阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润
急性化脓性阑尾炎 (急性蜂窝织炎性阑尾炎)
特点
阑尾粘膜面溃疡增大,可波及肌层和浆膜层
阑尾腔内出现脓肿/脓液
大体
阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性(纤维素性)渗出
镜下
阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有少量脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展
坏疽性/穿孔性阑尾炎 (重型阑尾炎)
特点
全部或一部分全层坏死，波及阑尾壁
有穿孔
大体
浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔，穿孔后或形成阑尾周围脓肿,继续扩散可引起急性弥漫性腹膜炎
穿孔的部位大多在血运较差的远端部分(阑尾根部或尖端)，也可在粪石直接压迫的局部地带
镜下
阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性
阑尾周围脓肿
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
转归
炎症消退
单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退
大部分将转为慢性阑尾炎,易复发
炎症局限化
化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连,炎症局限,形成阑尾周围脓肿
需用大量抗生素.中药,或两者联合治疗,治愈缓慢
炎症扩散
急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎
细菌栓子可随血流进入门静脉引起化脓性门静脉炎
更进一步可在肝内形成脓肿,出现严重脓毒血症(感染性休克)，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象
临床表现
症状
转移性右下腹痛
70-80%具有
特点
早期
表现
腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围
机制
主要是阑尾的炎症引起内脏神经的牵涉痛，所以表现不固定
发展
表现
约经6-8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部(麦氏点)
原来初发部位疼痛可明显减轻，甚至完全消失
机制
阑尾炎症加重，阑尾炎性渗出，刺激腹膜的体表神经引起疼痛
注
若腹痛减轻，可能为
腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗
粪石、异物被排入盲肠，有的病人梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转
阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重
差异
不同病程
单纯性阑尾炎
轻度隐痛
化脓性阑尾炎
呈阵发性胀痛和剧痛
坏疽性阑尾炎
呈持续性剧烈腹痛
穿孔性阑尾炎
因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻
出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧
急慢性
急性
腹痛多数以突发性和持续性开始
非牵涉痛也非炎症刺激痛， 而是阑尾蠕动所致
一阵剧痛过后，可以短暂的间歇而再次发作
慢性
阵发性、进行性腹痛
不同位置
盲肠后位阑尾炎
疼痛在右侧腰部
盆位阑尾炎
腹痛在耻骨上区
肝下区阑尾炎
右上腹痛
内脏转位盲肠和左下腹部阑尾炎
转移性左下腹痛
胃肠道反应
恶心、呕吐(常见)
机制
早期
呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期
呕吐物为食物残渣和胃液
晚期
呕吐则与腹膜炎有关
腹泻
机制
肠蠕动增强的结果
注
盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接剌激直肠壁也可伴便次增多
阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重
便秘
机制
弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻
全身症状
早期
部分病人自觉全身疲乏,四肢无力，或头痛、头晕
发烧
单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38.0℃之间
化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39.0℃左右
寒战，高热，黄疸
门静脉炎()
体征
步态与姿势
上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势
以右手轻扶右下腹部
减轻腹肌的活动度来减轻腹痛
走路时步态也缓慢
腹部体征
腹部外形与活动度
急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀(麻痹性肠梗阻,肠蠕动停止)
右下腹固定压痛
表现
通常位于麦氏Mc点,可随阑尾位置而改变
其他压痛点
阑尾穿孔后，压痛扩大到全腹，但阑尾所处位置依旧最明显
发病早期疼痛未转移时,就出现固定压痛
轻型炎症尚未波及阑尾，外界施压使阑尾靠近炎症区域产生疼痛
腹膜刺激征
见于
化脓性和穿孔性阑尾炎
穿孔后，感染扩散，引起腹膜炎
表现
弥散性全腹压痛，腹肌紧张、反跳痛
压痛无法确定是阑尾炎还是腹膜炎，右下腹反跳痛阳性，可确认为腹膜炎
注
肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显
当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时,而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在
腹部包块
见于
阑尾周围脓肿
阑尾周围组织及肠管炎症性反应，导致 大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块
表现
阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以在右下腹触到包块。包块境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才可以发现
意义
包块的出现表示感染已趋于局限化,发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术
是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应
间接体征
罗氏征/Rovsing征 （结肠充气试验）
操作
病人仰卧位，检查者用右手按压左下腹部，左手沿降结肠向上腹用力推挤
阳性反应
右下腹疼痛加重
压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重
迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在
用力的方向是朝右腹部，出现同样结果
借助于下腹部的小肠祥将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压
意义
右下腹部有感染存在
阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度
需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助
腰大肌征/Psoas征
操作
让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸
阳性反应
右下腹疼痛加重
当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾
意义
说明阑尾位置较深，位于盲肠后或腹膜后
闭孔肌征/Obturator征
操作
病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋
阳性反应
右下腹疼痛加重
意义
说明阑尾位置较低，位于闭孔内肌、盆腔
肛指检查
盆位急性阑尾炎
直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块
阑尾穿孔伴盆腔脓肿时
直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛，部分病人伴有肛门括约肌松驰现象
诊断
检查
血尿便常规
血
大多数急性阑尾炎
白细胞计数(10~20×10^9/L以上)和中性粒细胞比例增高,可发生核左移
单纯性阑尾炎或老年病人
白细胞可无明显升高
尿
炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近
尿中出现少数红细胞
注
明显血尿为泌尿系统出现疾病
便
阑尾炎合幵盆腔脓肿时
大便中也可发现血细胞
影像学检查
腹部平片可见盲肠扩张和液气平面,偶尔可见钙化的肠石和异物影
超声可发现肿大的阑尾或脓肿
CT的敏感性优于超声,尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断
诊断
确诊
转移性右下腹痛+麦氏点压痛+体温、白细胞升高
内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛
鉴别
与外科急腹症鉴别
消化性溃疡穿孔
相似
溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝,引起右下腹急性炎症
区别
病史
溃疡穿孔多有慢性溃疡病史
发病前多有暴饮暴食的诱因
表现
发病突然且腹痛剧烈
具有明显腹膜刺激征(板状强直)
X线或CT可发现游离气体
诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体
急性胆囊炎、胆石症
区别
明显绞痛（伴右肩和背部放射痛）,高热，黄疸
具有反复右上腹痛(胆绞痛发作)史
可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影
急性美克尔Meckel憩室炎
相似
Meckel憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近
区别
手术时阑尾外观基本正常
检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室
右侧输尿管结石
相似
输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛
区别
结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散
右下腹压痛和肌紧张匀不太明显
腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞
与内科急腹症鉴别
右下肺炎和胸膜炎
相似
右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛
区别
1.肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状与呼吸音改变及湿罗音等胸部体征 2.腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在 3.胸部X线，可明确诊断
急性肠系膜淋巴结炎
相似
小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛
区别
1.多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后 2.伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结
局限性回肠炎
相似
本病急性期时,病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛
病变
1.20-30岁的青年人较多见 2.位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分 3.腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管
与妇产科急腹症鉴别
右侧输卵管妊娠
相似
右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血剌激右下腹壁层腹膜
区别
1.宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血 2.继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象 3.妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征
卵巢囊肿扭转
相似
右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、伴血性渗出，引起右腹部的炎症
区别
1.常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状 2.妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在
卵巢滤泡破裂
相似
因腹腔内出血，引起右下腹痛
区别
1.多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病 2.本病右下腹局部体征较轻 3.诊断性腹腔刺可抽出血性渗出
急性附件炎
相似
右侧输卵管急性炎症可引起右下腹疼痛
区别
1.多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前 2.无典型的转移性 3.腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处 4.妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物