类风湿关节炎

金字塔模式（初发模式）：一线非甾体抗炎药→二线抗风湿药→三线激素、金字塔模式（初发模式）：一线非甾体抗炎药→二线抗风湿药→三线激素。

类风湿关节炎

• 定义
  • 累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。（滑膜疯长）
  • 主要症状为对称性的小关节晨僵，肿痛
• 治疗方案
  • 金字塔模式（初发模式）：一线非甾体抗炎药→二线抗风湿药→三线激素
  • 下台阶模式（病情较重）：早期激素（非甾体抗炎药）和甲氨蝶呤→症状控制用抗风湿药
  • 锯齿型模式：早期使用DMARDs，病情加重或复发，更换另一种DMARDs，重新控制病情
• 治疗
  • 非甾体抗炎药
    • 减轻关节炎患者的关节痛、肿
      • 对乙酰氨基酚
        • ①儿童退热首选
        • ②轻中度骨性关节炎的首选药物
        • ③严重肝肾功能不全患者禁用
      • 布洛芬
        • 适宜用于儿童退热
        • 不良反应：消化道症状、嗜睡、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作
      • 塞来昔布
        • ①增加心肌梗死风险；
        • ②磺胺过敏者禁用
  • 改善病情的抗风湿药
    • 甲氨蝶呤
      • 首选
        • 1周1次
        • 脱发、骨髓抑制，听力损害和肺间质病变
        • 畸胎和影响生育力
        • 补充叶酸
        • 阿司匹林可以减少甲氨蝶呤肾清除
    • 柳氮磺吡啶、来氟米特
    • 氯喹、羟氯喹
    • 环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤
  • 糖皮质激素
    • 控制关节肿痛症状
  • 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂
    • 依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗
• 相互作用
  • NSAIDs+小剂量阿司匹林（保护心脏）
    • 增加胃肠道出血
      • 加服质子泵抑制剂（PPI）
      • 米索前列醇
      • 选用对乙酰氨基酚
  • 布洛芬+阿司匹林
    • 降低阿司匹林的心脏保护作用
      • ①不宜联合
      • ②选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用
  • 激素+甲氨蝶呤
    • 可加重甲氨蝶呤的毒性
      • 应减少甲氨蝶呤的用量
    • 可引起膀胱移行细胞癌
      • 定期作尿检
  • NSAIDs+甲氨蝶呤
    • 所有NSAIDs能抑制MTX经肾排泄，增加毒性
      • 老人和肾功能不全者慎用