《椎管内麻醉》--硬膜外

将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。本篇主要介绍硬膜外。

椎管内麻醉

• 硬膜外间隙阻滞(EA)
  • 简称“硬膜外阻滞”或“硬膜外麻醉”
  • 将局麻药注入硬膜外间隙（呈负压），暂时使脊神经根阻滞（还可渗透到蛛网膜下隙，造成”延迟“脊麻）
    • 咳嗽、屏气、妊娠等可使负压变小
    • 单次法
      • 可控性差，并发症多，少用
    • 连续法
      • 分次给药，可使麻醉时间延长，减少并发症
  • 可分高位（C5~T6穿刺，甲状腺，上肢，胸壁手术）；中位（T6~T12，腹部手术）；低位（腰椎，下肢、会阴手术）；骶管（没有负压）阻滞（骶管裂孔，肛门会阴手术）
  • 局麻药在硬膜外间隙的扩散
    • 局麻药的浓度与容量
      • 容量决定范围：大容量范围广；浓度决定阻滞深度和作用时间：高浓度阻滞全，范围也广
    • 注药速度
      • 过快引起病人不适，其余与腰麻相似
    • 身高
      • 越高可适量增加
    • 年龄
      • 4岁开始椎管随之增长，18~20岁停止，在此之后用量减少（因其硬膜外间隙生理改变，局麻药扩散更容易，需要阻滞的神经元也变少）
    • 妊娠
      • 足月孕妇用量仅为未孕的1/3
        • 足月子宫压迫下腔静脉，使椎管内静脉丛扩张，硬膜外间隙变窄
        • 妊娠时雌激素和孕激素的影响，是局麻药扩散更容易
    • 动脉硬化
      • 糖尿病及动脉硬化所需要局麻药剂量少，此类病人，神经元变少（阻滞更广泛），硬膜外间隙生理改变使局麻药扩散缓慢（时间会延迟）
  • 影响
    • 中枢神经系统
      • 直接影响
        • 1、使脑脊液压力升高、注入过快，引起短时间头晕
        • 2、局麻药过量入血而晕厥
        • 3、连续阻滞较容易耐受
      • 间接影响
        • 由低血压引起
    • 心血管
      • 类似腰麻，阻滞交感神经
      • 硬膜外的局麻药吸收后抑制平滑肌，阻滞B受体，心排量减少；肾上腺素吸收后兴奋B受体，心排量增加，外周阻力下降
      • 注射过快，脑脊液压力升高，引起短暂心脏张力和心排量短暂升高
      • 血压下降
        • 先行输液补充血容量
        • 必要时iv麻黄碱10~15mg，或NE25~50ug
    • 内脏
      • 低血压间接影响肝肾，血压低于60~70mmHg，肝血流减少26%
        • 内脏牵拉而恶心呕吐
          • iv芬太尼50ug或小剂量氯胺酮，改全麻
    • 呼吸
      • T8以下无影响，T4以上，膈神经受累，潮气量下降
      • 局麻药浓度：0.8%~1%利多卡因对运动纤维影响小，2%可能引起通气量下降
      • 呼吸抑制
        • 做好呼吸急救准备
    • 肌肉张力
      • 虽然硬膜外间隙麻醉使运动神经纤维不完全阻滞，但仍有一定的肌松
  • 临床应用
    • 适应症
      • 主要应用于腹部手术；颈部、上肢也可运用，但管理稍微复杂
      • 高位硬膜外用于术后镇痛或全麻复合硬膜外，以减少全麻用药量，使麻醉更平稳
      • 连续硬膜外，分娩镇痛和自控硬膜外镇痛（PCEA）
      • 横隔以下，不受时间限制
    • 禁忌症
      • 严重贫血，高血压，心脏代偿功能不全慎用，休克、穿刺有感染者禁用
    • 局麻药
      • 罗哌卡因，浓度：0.5%~0.75%，最大剂量：200mg，起效时间：15~20分钟，持续140~180分钟（1.5~2h）
      • 注意事项
        • 1、加200ml+1ml的0.1%肾上腺素（1：20万）：目的减缓局麻药吸收，延长作用时间，高血压需降低浓度，避免血管过度收缩，引起全身反应
        • 2、注药方法
          • 试验剂量
            • 2%利多卡因3~5ml
            • 目的：排除误入蛛网膜下隙的可能
              • 若注药5min，下肢痛觉和运动消失，血压下降，则误入蛛网膜，造成全脊麻，需立即抢救
              • 从试验剂量造成的阻滞效果和范围可了解病人对药物的耐受性，指导用药
          • 追加剂量
            • 试验剂量5~10min后，每隔5min注入麻药3~5ml，直到阻滞效果满足手术要求
            • 也可一次性注入预定量，试验量+追加剂量=初始量
          • 随后剂量
            • 病人由无痛转为痛感，肌松变得紧张，考虑麻药效果减退，若血压稳定，追加维持量（初始量的1/2~1/3）
            • 手术时间延迟，药量的加大，使病人对药物耐受性增加，故应慎重给药
    • 穿刺术
      • 具体与腰麻类似
      • 硬膜外间隙的确定
        • 穿刺针到达黄韧带后
          • 阻力突然消失
            • 刚到达黄韧带时，注射器推动有回弹感觉，继续进针，阻力突然消失，有“落空感”，注液或空气无阻力
          • 负压现象
            • 悬滴法：针抵达黄韧带，拔出针芯，在针蒂上悬挂液体，突破黄韧带到达硬膜外间隙，悬滴被吸入
            • 玻管法：悬滴随呼吸而波动
    • 置管方法
      • 调整针蒂斜口方向，置管3~4cm
      • 导管尾端接上注射器，注入少许NS，应无阻力，回抽无血或脑脊液
      • 注意事项
        • 若导管过斜口之后遇阻力，需把导管和穿刺针一起拔出，否则针尖斜口可能割断导管
        • 插管过程，病人出现肢体异常或弹跳，提示导管偏于一侧刺激脊神经根，需全拔出，重新穿刺置管
        • 导管内流血，提示刺破静脉丛，可用含少量肾上腺素的NE冲洗，若仍流血，考虑换间隙置管
        • 防止药液回流，应用胶带固定注射器
    • 硬膜外阻滞失败
      • 阻滞范围达不到手术要求
        • 穿部位离手术远
        • 多次硬膜外阻滞使硬膜外间隙粘连，局麻药扩散受阻
      • 阻滞不完全
        • 局麻药浓度或容量不足
        • 置管失误
      • 完全无效
        • 导管脱落或误入静脉，导管扭折或阻塞
      • 硬膜外穿刺失败
        • 脊柱畸形，肥胖，定位等
    • 并发症
      • 感染
        • 最严重的并发症（腰麻也是）
      • 全脊麻
        • 表现为神经支配部位无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止
          • 维持呼吸循环，心肺复苏
      • 异常广泛阻滞
        • 类似全脊麻，但缓慢出现，呈节段性
      • 硬膜外血肿
        • 血肿压迫脊髓，开始时背痛，短时间出现肌无力及括约肌障碍，后完全截瘫
          • 8小时内早期诊断，手术减压效果最好
          • 凝血障碍或正在抗凝或者避免硬膜外阻滞，避免反复暴力穿刺
      • 穿破硬膜
        • 改变麻醉方式
      • 误入血管
        • 遇血，退管1cm，冲洗，不缓者，重新穿刺，或改麻醉
      • 空气栓塞
        • 悬滴法有空气误入血管
          • 头低脚高位，防止栓子上行入脑，还可使栓子停留右心房被心搏击碎
      • 穿破胸膜
      • 导管折断
        • 一般不会引起并发症，不主张手术取出（创口大），告知患者，随访观察
      • 脊神经根或脊髓损伤
• 注意凝血，脊柱情况，感染情况