血证

这是一篇关于中医内科学血证的思维导图，主要内容有定义、病因、病机、诊断、鉴别诊断、辩证要点、治则治法、辩证论治等。

血证

定义

血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病。

病因

感受外邪

饮食不节

情志过极

劳欲太过

久病体虚

病机

火热重灼，迫血妄行，气虚不摄，血溢脉外。

诊断

鼻衄

鼻衄凡血自鼻道外溢, 而非因外伤、倒经所致者。

齿衄

齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者。

咳血

咳血血由肺、 气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫， 或痰血相兼,痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

便血

便血大便色鲜红、 暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。常有胃肠或肝病病史。便血有远近之别，远血指病位在上消化道(食道、胃、十二指肠)，血与粪便相混，血色如黑漆色或暗紫色;近血指病位在下消化道(结肠、直肠、肛门),血便分开或便外裹血，血色多鲜红或暗红。

吐血

吐血发病急骤, 吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物。血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色。大便呈暗红色或黑如柏油。常有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

尿血

尿血小便中混有 血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

紫斑

紫斑肌肤出现青紫斑点， 小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

鉴别诊断

鼻衄与经行衄血

经行衄血又名倒经、 逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。

舌衄与齿衄

齿衄为血自齿缝、 牙龈溢出，舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。

咳血与吐血，口腔出血

血液均从口而出，但咳血之血由肺而来,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症，血色多鲜红，经气道随咳嗽而出，常混有痰液;大量咳血后，可见痰中带血数天;少量咳血或没有将较多咳到口腔的血吞咽入胃则粪便不呈黑色。吐血之血自胃而来，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症，血经呕吐而出，常夹有食物残渣，色鲜红或紫暗,粪便多呈黑色，吐血之后无痰中带血。口腔出血是鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变相应症状可寻，不伴咳嗽。

吐血与鼻腔，口腔及咽喉出血

吐血经呕吐而出，血色紫暗, 常夹有食物残渣，多有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，五官科做相关检查即可明确具体部位。

便血与痢疾，痔疮

痢疾为脓血相兼, 且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症,初起有发热、恶寒等。便血无腹痛、里急后重、脓血相兼，与痢疾不同。痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。

远血与近血

便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。除便色、便与血的混合状况外，清●吴谦《医宗金鉴●订正仲最全书●金匮要略●惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》云:“先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也;先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠游为痔下血，今之所谓脏毒、肠风下血也。”

肠风与脏毒

两者均属 近血，但肠风血色鲜泽清稀,其下如溅，属风热为患。脏毒血色暗浊黏稠，点滴不畅，因湿热(毒)所致。明.戴思恭《证治要诀.大小腑门.肠风脏毒》曰:“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒。”

尿血与血淋石淋

三者均有 血随尿出，但尿血与血淋以小便时痛与不痛为鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。石琳则为尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，尿道窘迫疼痛，或伴腰腹绞痛等症，可与二者鉴别。

紫斑与岀疹

紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手;疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且两者成因、病位均有不同。.

紫斑与温毒发斑，丹毒

温病发斑发病急骤， 常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)不如温病发斑急骤,常有反复发作史，也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现，但不具有温病传变急速的特点。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如涂丹而得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色,其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑皮肤无灼热肿痛有别。

辩证要点

辩病证的不同

血证以出血为主症，但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。从口中而出的血液，有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

辩脏腑病变之异同

同一血证 ，可以由不同的脏腑病变引起。如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃、在肝之别;齿衄有病在胃、在肾之分;尿血则有病在膀胱、在肾或在脾的不同。

辩证候之虚实

一般初病多实， 久病多虚。由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。实热证，病势急,病程短,血色鲜紫深红,质浓稠，血涌量多,体质多壮实，兼见实热症状。阴虚证，病势缓,病程长，血色鲜红或淡红,时作时止，血量-般不多，形体偏瘦，兼见阴虚内热症状。气(阳)虚证，病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴阳气亏虚症状。

治则治法

治火，治气，治血

辩证论治

鼻衄

热邪犯肺

桑菊饮

胃热炽盛

玉女煎

肝火上炎

龙胆泻肝汤

气血两虚

归脾汤

齿衄

胃热炽盛

加味清胃散合泻心汤加减

阴虚火旺

六味地黄丸合茜草根加减

咳血

燥热伤肺

桑杏汤

肝火犯肺

泻白散合黛蛤散加减

阴虚肺热

百合固金汤

吐血

胃热雍盛

泻心汤合十灰散加减

肝火犯胃

龙胆泻肝汤

气虚血溢

归脾汤

便血

肠道湿热

地榆散合槐角丸加减

热灼胃络

泻心汤合十灰散加减

脾胃虚寒

黄土汤

气虚不摄

归脾汤

尿血

下焦湿热

小蓟饮子

肾虚火旺

知柏地黄丸

脾不统血

归脾汤

肾气不固

无比山药丸

紫斑

血热妄行

犀角地黄汤和十灰散加减

阴虚火旺

茜根汤

气不摄血

归脾汤

董锦涛 201907100505494