慢性肾脏病

pbl肾脏病的临床表现及机制、肾功能检查，慢性肾脏病知识点总结，包括发展历程，临床表现及机制，评估肾功能的检查，大众认为社区医院水平低的原因。与高血压的关系，诊断病因。

慢性肾脏病

• 定义
  • 肾脏结构或功能异常>3个月
• 诊断
  • 基于肾损伤标志和（或）肾小球滤过率（GFR） 下降指标，持续时间超过3个月，可诊断CKD。如 果肾损伤持续时间不足 3 个月，则需要进一步随访。
• 病因
  • IgA为主的原发性肾小球肾炎
  • 高血压性肾病
  • 糖尿病性肾病
  • 狼疮性肾炎
  • 梗阻性肾病
  • 多囊肾
  • 心血管疾病、吸烟、高脂血症会使CKD进展的风险增高
• 与高血压的关系
  • 原发性高血压可导致肾脏病变
    • 高血压——入球动脉的玻璃样变与肌型小动脉的硬化，管壁增厚，管腔狭窄——病变区肾小球缺血发生纤维化、硬化、玻璃样变——相应的肾小管会相应缺血萎缩，未病变的会代偿性肥大，肾小管代偿性扩张——病变增多，肾血流量减少，肾小球滤过滤过率下降
  • 肾脏疾病会引起继发性高血压
    • 钠水潴留（钠依赖性高血压）
    • 肾素分泌多（肾素依赖性高血压）
    • 肾脏降压物质生成减少
• 发展历程
  • 各种慢性肾脏病的持续进展的共同结局是慢性肾衰竭，发展成渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡
  • 分期
  • 危险分层
    • 白蛋白尿分级（KDIGO 指南工作组发现，随着白蛋白尿分 的升高，CKD 患者的全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾脏疾病、急性肾损伤、CKD 进展的风险相应增加，且这一现象独立于eGFＲ 水平）
• 临床表现及机制
  • 夜尿（早期、中期）
    • 定义：夜间排尿增多，夜间尿量和白天尿量接近，甚至超出白天尿量
    • 每晚排尿≥2次作为夜尿症的判断标准
    • 与肾脏的浓缩功能下降
      • 夜间——抑制交感神经兴奋——肾血管平滑肌舒张，肾血流量相对增多——肾小球的毛细血管的胶体渗透压上升相对缓慢——滤过平衡点向出球小动脉端移动——有效滤过面积增大——肾小球滤过原尿增多——由于肾小管功能下降，不能够重吸收多余的水分，所以导致尿液排出体外，引起夜尿增多
      • 在发生慢性进行性肾病时,健存肾单位数量减少,氮质废物滞留,此时这健存肾单位需要不分昼夜地工作,因而夜尿增多。
    • 昼夜节律紊乱
      • 早在 １９ 世纪，学者发现尿液中尿素和水的排泄具有明显的昼夜节律性，白天的尿液排泄量明显比夜间多。 随后，肾脏多个生理功能均被证明具有昼夜节律，包括肾小球滤过率、肾血流量及肾脏水和主要尿溶质的排泄，其动力学特征为夜间的低谷和活动期的峰值
      • avp为抗利尿激素
  • 少尿（晚期）
    • 肾小球细胞增生肥大数量增多或新月体形成使肾小球毛细血管受压、滤过率下降
    • 肾单位极度减少，虽然有功能的每一个肾单位生成的尿液增多，但总体来说还是少尿
  • 水肿
    • 长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低蛋白血症，引起血液胶体渗透压降低；肾小球滤过率下降，组织液增多，血容量下降，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，钠水潴留，导致水肿加重
  • 水、电解质平衡紊乱
    • 水钠代谢障碍
      • 有功能肾单位减少和肾浓缩与稀释功能障碍，肾脏对水代谢调节适应能力减退
    • 钾代谢障碍
      • 低钾血症
        • 厌食导致摄入不足；呕吐、腹泻导致失去过多；长期使用排钾利尿剂
      • 高钾血症
        • 尿量减少导致排钾减少；长期使用保钾利尿剂；酸中毒；感染使分解代谢增强；融雪；摄入过多钾（食物、药物）
      • 早期、中期代偿原因，尿量没有减少，醛固酮分泌增多、肾小管上皮和集合管泌钾增多以及肠道代偿性排钾增多，血钾维持相对稳定。但在晚期，机体对钾代谢平衡的调节适应力减弱，在内源性或外源性钾负荷剧烈变化时可出现钾代谢失衡
    • 镁代谢障碍
      • 尿量减少，排除障碍。
      • 高镁血症：恶心、呕吐、全身乏力、中枢抑制；高于一定程度时，反射消失，呼吸麻痹、神智昏迷、心跳停止
    • 钙磷代谢障碍
      • 高磷血症
        • 继发性增多的PTH不能使磷充分排除，同时还会增加溶骨活动，骨磷释放增多
      • 低钙血症
        • 为了保持血液中钙磷乘积不变，磷高钙必低
        • 磷酸钙难溶
        • 肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收
        • 肾实质破坏，生成的羟化酶减少，肠钙吸收减少
    • 代谢性酸中毒
  • 神经系统
    • 尿毒症性脑病
      • 失眠、记忆力衰退、昏迷
      • 毒素积累，脑循环、脑代谢障碍、水电解质平衡紊乱、代酸
  • 心血管系统
    • 充血性心衰
    • 心律失常
    • 尿毒症心包炎
    • 主要有肾性高血压、酸中毒、高血钾症、钠水潴留、贫血、毒性物质等作用结果
  • 呼吸系统
    • 呼吸麻痹
    • 肺水肿
    • 纤维素性胸膜炎
    • 肺钙化
  • 血液系统
    • 肾性贫血
      • 促红细胞生成素减少
      • 体内蓄积的有毒物质对骨髓造血有抑制作用
      • 毒性物质抑制血小板功能导致出血
      • 毒性物质使红细胞破坏增多，引起溶血
      • 肾毒物可引起肠道对铁和叶酸等造血原件的吸收减少或利用障碍
    • 出血倾向
      • 皮下瘀斑和黏膜出血，鼻出血和胃肠道出血
        • 毒性物质抑制血小板的功能所致
          • 血小板第三因子的释放受到抑制，凝血酶原激活物生成减少
          • 血小板的黏附和聚集功能障碍
  • 消化道症状
    • 早期厌食，后出现恶心、呕吐、腹泻、消化道出血症状、口腔溃疡
      • 消化道排出的尿素增多，受尿素酶分解为氨，刺激黏膜产生炎症甚至溃疡；肾实质破坏使胃泌素灭活减弱，甲状旁腺素增多又刺激胃泌素的释放，故胃泌素增多，刺激胃酸分泌，促使炎症反映
  • 肾性骨营养不良(肾性骨病)
  • 慢性病容
    • 面色暗淡无光，可有色素沉着、面容憔悴、双眼无神、空洞，表情淡漠或忧虑，多见于慢性消耗性疾病
    • 长期的贫血，病人可以表现为面色苍白、发黄，表情疲倦。
    • 尿毒症病人表现为颜面部水肿，面色苍白或暗黑。
• 评估肾功能的检查
  • 肾小球功能检测
    • 血尿素氮测定(BUN)
      • 氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。不与蛋白结合，经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收。
      • 当肾小球滤过，肾小管吸收↓，血中浓度↓，故单一血中BUN不能完全代表肾小球滤过功能，但目前在临床上运用广泛，粗略观察肾小球的滤过功能
      • 临床意义
        • 增高的原因
          • 器质性肾功能损伤
            • 慢性肾衰竭
              • 尿毒症BUN增高与病情程度一致
                • 代偿＜ 9；失代偿9-20；肾衰竭＞20
            • 急性肾衰竭
              • 轻度受损，BUN可无变化，当GFR低于50%时才升高，所以一般不能作为早期肾功能指标
          • 肾前性少尿
            • 严重脱水、大量的腹腔积液等导致血容量不足，肾血流量减少灌注不足导致少尿，BUN升高，但肌酐升高不明显。
              • BUN/Cr 肾前性>10:1 肾性≤ 10:1
          • 蛋白质分解或摄入过多
            • 消化道大出血、高蛋白饮食、高热
          • 血BUN作为肾衰竭透析充分指标
    • 血肌酐测定(Cr)
      • 肌酐为肌肉组织产生(少量外源性)
      • 肾小球滤过，肾小管不吸收，肾小管分泌少许。测血中浓度，表明肾小球能否滤过
      • 临床意义
        • 评价肾小球滤过功能
          • 分期 肾衰竭代偿期<178；失代偿178-445；肾衰竭>445
        • 鉴别肾前性少尿和肾性少尿
        • 药物影响
    • 内生肌酐清除率（Ccr）
      • 临床意义
        • 评估肾小球的损害程度
        • 评价肾功能
          • 临床上常用Ccr代替GFR，根据Ccr可将肾功能分为4期
            • 肾衰竭代偿期
            • 肾衰竭失代偿期
            • 肾衰竭期
            • 尿毒症期或终末期肾衰竭
        • 指导治疗
    • 肾小球滤过率测定
      • 测定肾小球滤过率（媲美菊粉清除率），精确但有放射性
    • 血清胱抑素C测定
      • 反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标
      • 几乎有核细胞均可表达，每日分泌量较固定，能自由透过肾小球滤膜，原尿中在近曲小管被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中微量排除。
  • 肾小管功能检测
    • 近端肾小管功能试验
      • β2-MG检测
        • 体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚单位是同一物质，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于β2-MG分子量小，可能自由经肾小球滤过98%，近端紧小管99%重吸收。
        • 临床意义
          • 血中浓度↑,肾小球滤过功能↓
          • 尿中浓度↑，肾小管损伤、慢性肾炎、 间质性肾炎
          • 血与尿中浓度均↑，尿毒症、肿瘤、严重感染
      • α1-MG检测
        • α1-MG肝细胞淋巴细胞产生的一种糖蛋白，以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的α1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中α1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。
        • 临床意义：同于β2-MG
    • 远端肾单位功能试验
      • 浓缩稀释试验
        • 昼夜尿比重
          • 方法：日正常饮食，每餐含水量控制500~600ml，三餐外不再进水。晨8时完全排空膀胱至晚8时止，每2h收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。
          • 意义：1）少尿加高比重尿 肾前性 2）多尿、低比重尿或固定在1.010 肾小管浓缩功能↓
  • 血尿酸检测
    • 嘌呤的代谢产物，小部分尿酸在肝脏进一步分解排出，剩余均从肾排泄
    • 尿酸自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，90%重吸收入血，血尿酸浓度主要受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响
    • 临床意义：1、肾病 2、痛风 3、子痫 4、白血病与肿瘤（细胞大量破坏） 5、其他：铅中毒、血酮高
  • 肾小管性酸中毒检测（由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能异常，产生的一种慢性酸中毒）
    • 氯化铵负荷（酸负荷）试验
    • 碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验
• 大众认为社区医院水平低的原因
  • 社区医院人力资源管理中存在的问题
    • 缺乏理论支撑
      • 我国社区医院的人力资源管理现状，由于缺乏相关的理论支撑，导致现在人力资源的管理方式落后，管理观念陈旧，管理的体制不健全，在人力资源上的管理不合格，工作人员不流通。现阶段我国已经有专门的人员研究社区医院人力资源管理，但是在研究的方法上，没有规范的实证的分析。
    • 资源短缺
      • 目前，我国社区医院在人力资源短缺、缺乏专科、全科类的医生，甚至一些社区医院仍然存在没有专业职称和专业学历的人。同时，各种原因导致的医患关系的紧张，导致一些医学院校刚毕业的学生改行，改专业，也导致一部分社区医院人力资源的流失
    • 观念落后
      • 对我国社区医院的人力资源的结构上分析，整体的人员素质较低。社区医院的部分工作人员认为社区医院的工作环境差，交通方便，必要时还要上门为居民服务，收入较低；在社区医院工作自身的专业受到限制，对待工作的热情不高，这与工作人员的思想认识不足，主动为居民服务的意识不强有关。
    • 管理机制不健全
      • 社区医院人力资源管理制度的不健全，导致社区医院存在不同程度的人才流失，这无形给社区医院的人力资源管理上造成了巨大的精神损失和经济损失
      • 我国的社区医院在人力资源的管理上收到事业单位传统的管理体制影响，导致人力资源管理上存在许多缺陷，比如，医院的管理人员在实际上并没有人事调动的权利，上级部门干预过多，方案审核难以通过，在许多问题上责任划分不明确，所以社区医院在人力资源的管理上存在许多问题。
      • 在绩效评估体系上，使用的是事业单位的工作人员的考 核制度，在具体的考核上没有具体的分专业和层次，所有人 员的考核都使用统一的标准。考核绩效设计的内容比较简 单，不能全面的考核工作人员的工作。并且考核项目不符合 社区工作的要求，考核过于形式化。在绩效考核上没有与社 区医院的具体情况结合，考核缺乏科学性、合理性
  • 基层社区医院全科医生的现状
    • 薪酬待遇问题
      • 基层社区卫生服务中心是国家开展的公益性卫生组织，是一种非营利性质卫生服务机构，因此基层社区医院薪资问题均由当地政府负责。这导致部分基层社区卫生服务中心只做卫生服务工作，而基础医疗相当于没有
      • 我国在社区全科医生编制上明确配备原则，限制社区全科医生编制规模，而当下面临社区人员增多而全科医生不足，需要非编制人员补充的情况。而非编制人员和编制人员薪资待遇有明显差异，导致人员工作存在工作积极性问题，经济发达地区由于政府投入较大，出现问题小于经济落后地区，总的来说与当地政府经济呈正相关
    • 人员配备、医疗设备问题
      • 我国对基层社区人员编制规定的是每 1 万人口配备 1 名全科医生、公共卫生医生及全科护士，这个编制无法满足基层社区卫生服务需求。据不完全统计，基层社区医院的全科医生按照这个配备，每天工作时间远超正常工作时间(8 h)，而且每周工作天数都在6 d以上，造成全科医生工作量过大。
      • 基层社区医院医疗设备大多简陋，造成全科医生诊治手段单一，无法获得社区人员信任。同时基层社区医院基本聘请的均为退休医生和青年全科医生，临床经验不足，而所有大医院都是以临床经验丰富中年医生为主