口腔技能课程 病历书写

口腔技能课程 病历书写，一整套的口腔技能课程，本次主要讲病历书写，框架清楚，重点明确。

口腔技能课程 病历书写

• 定义
  • 是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
• 病史记录
  • 又称病历（住院病历、门诊病历、急诊病历）、病案记录
• 住院病历
  • 组成
    • 住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像学资料、病理资料等
  • 入院记录
    • 定义
      • 是指患者入院后，由治疗医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录
    • 入院记录又分为
      • 一般入院记录
      • 再次或多次入院记录
      • 于患者入院后24h内完成
      • 24h内入出院记录
        • 于患者出院后24h内完成
      • 24h入院死亡记录
        • 于患者死亡后24h内完成
    • 构成
      • 一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚孕史、月经史、家族史、体格检查、实验室影像学检查、诊断、治疗计划、小结、签名
    • 一般项目
      • 姓名、性别、年龄……
    • 病史
      • 主诉
        • 主要包括症状、部位、持续时间
      • 既往史
        • 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等
      • 个人史
        • 个人习惯、职业等相关内容、冶游史
  • 病程记录
    • 前言
      • 定义
        • 患者入院后对其病情和医疗过程所做的连续性记录
    • 1.首次病程记录
      • 指患者入院后由主治医师（值班医师）书写的
      • 第一次病程记录，在患者入院后8h内完成
    • 2.日常病程记录
      • 对患者住院期间诊疗过程的经常性连续记录
      • 对不同患者的原则
        • 病危患者
          • 一天一次，具体到分钟
        • 病重患者
          • 两天一次
        • 稳定患者
          • 三天一次
      • 首次查房记录
        • 应于入院后48h内完成
      • 手术记录
        • 应在术后24h内完成
      • 出院记录
        • 是经治医生对患者住院期间诊疗情况的总结
        • 应该在患者出院后24h内完成
    • 3.门诊病史记录
      • 门诊病历记录项目
        • 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口或居住地、电话、工作单位与电话、过敏药物名称（红色记录）、就诊日期与诊断
      • 门诊病历封面必须逐项填写
      • 每次就诊时必须完整填写就诊日期（危重患者更须加注时、分）和就诊科室，若患者就诊两个或以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别
      • 完整的门诊病历应包括以下七项：主诉、病史、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理意见、医师完整签名，可不必逐项列题
      • 会诊应在24h内；急会诊应在2h内
      • 门急诊病史记录
        • 就诊时间具体到分钟；病史记录在6h内完成
      • 撰写基本要求
        • a. 门诊初诊病史记录
          • 1. 主诉
            • 为患者就诊时要求解决的主要问题，包括部位、症状、持续时间
          • 2. 病史
            • 现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史
          • 3. 体格检查
            • 只写专科检查（以口腔颌面部检查为主）
          • 4. 实验室检查
          • 5. 初步诊断
            • 应按主次排序，力求完整全面，要严格区分确定或不确定的或尚待证实的诊断
            • 如有疑问，可在其后加“？”，或将诊断改为印象
          • 6. 处理意见
            • 包括以下内容之一或数项
              • 提出进一步检查的项目（及其理由）、治疗用药（药名、剂量、剂型、总量、给药方法）、随即（立刻）会诊或约定会诊申请或建议、其他医疗性医嘱、病休医嘱
          • 7. 医师签名
            • 要求签署与处方权留迹相一致的全名，实习医师应有上级医师签名以示负责
        • b. 门诊复诊病史记录
          • 同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初步患者处理，但可适当简化