脓胸（外科护理）

按病程分为急性与慢性；按致病菌分为化脓性、结核性和特异病原菌；按感染波及的范围分为局部与全脓胸。急性脓胸病程超过3个月就进入慢性脓胸期。

脓胸（外科护理）

• 病因分类
  • 按病程分为急性与慢性；按致病菌分为化脓性、结核性和特异病原菌；按感染波及的范围分为局部与全脓胸。
  • 急性脓胸
    • 多为继发性，致病菌以肺炎链球菌多见。由于抗生素的滥用，耐药性金黄色葡萄球菌所致的脓胸大大增多。脓胸主要的原发灶是肺部感染，少部分是胸内和纵膈。
    • 直接侵入——病灶破裂直接入胸膜腔。或由外伤、异物存留、手术污染、食管/支气管胸膜瘘、或由血肿引起的继发感染。
    • 淋巴途径
    • 血源性播散
  • 慢性脓胸
    • 急性脓胸病程超过3个月就进入慢性脓胸期。
    • 排脓不畅，引流管的选择、维护与拔除、合并支气管/食管胸膜瘘、异物存留、与胸膜腔毗邻的慢性病灶、特殊病原菌存在
      • 引流太迟、引流管拔出过早、引流管太细、引流管位置不当。
      • 结核杆菌、放射菌等慢性炎症，导致纤维层增厚形成致密的纤维板、肺膨胀不全、脓腔长期不愈
• 病理
  • 急性脓胸
    • 一期
      • 感染侵及胸膜时，有大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄。若在此期内排出渗液，肺易复张
    • 二期（脓性纤维蛋白期）
      • 随着病情发展，渗出液由浆性液体转为脓性。
  • 慢性脓胸（三期慢性机化）
    • 纤维层增厚，在脏壁胸膜上形成纤维板，束缚肺的活动，肺无法膨胀
• 临床表现
  • 急性
    • 症状
      • 交感神经兴奋——食欲减退、高热，脉速、呼吸急促、胸痛（感染），积脓常有咳嗽咳痰胸闷，严重缺氧发现休克发绀
    • 体征
      • 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；触诊语音震颤减弱；叩诊为浊音；听诊呼吸音减弱或消失
  • 慢性
    • 症状
      • 低蛋白血症，贫血，消瘦，长期低热等慢性消耗性症状。（慢性全身中毒症状）伴气促咳嗽咳脓痰
    • 体征
      • 胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄，支气管及纵膈偏向患侧。可有杵状指、严重者有脊柱侧凸。
• 辅助检查
  • 实验室检查：急性时白细胞与中性粒细胞比容增高，慢性的血细胞计数与RBC比容还有血清蛋白水平降低
  • 胸部超声是最常用的辅助检查方法，快速准确定位，为胸部穿刺定位以及干预治疗提供依据。
  • X线
    • 急
      • 少量积液肋膈角变钝；中量积液显示内地外高的弧形致密影S型。大量则是大片致密阴影。气液平面是并发了支气管/食管瘘。包裹阴影是局限性脓胸
    • 慢
      • 胸膜增厚，肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，膈肌升高，纵膈移向患侧。
      • 脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔位置和范围。但支气管胸膜瘘慎用或禁用
  • 穿刺
    • 来为细菌定性选用合适的抗生素
• 护理诊断
  • 子主题 1
• 护理措施
  • 术前护理
    • 加强营养——高蛋白高纤维高热量高维生素，促进大便通畅。对贫血和低蛋白血症的患者可以输血（新鲜血液或血浆）
    • 改善呼吸功能
      • 体位——取半坐卧位，利于呼吸和引流；对有支气管胸膜瘘的取侧卧位，以免脓液流向健侧影响窒息
      • 吸氧——根据情况。氧流量2~4L/min
      • 保持呼吸道通畅
      • 引流脓液
        • 胸腔穿刺
          • 分次抽吸，不宜过快
          • 以免纵隔摆动引发心律失常
          • 适用于局限性脓胸，积脓较少
        • 胸腔闭式引流
          • 症状没有改变，伴有大量气体，宜早期做
          • 疑伴有气管食管瘘或腐败性脓胸早做（结核性脓胸不可做)
        • 胸腔插管开放引流
          • 已经做了闭式引流，若脓腔扩大、脓液粘稠、引流通畅性差、胸腔粘连纵膈固定，可用开放引流
          • 当脓腔容积测定<10ml，可以拔除引流管，瘘管自然愈合
          • 用双止血钳夹闭更换引流袋
    • 减轻疼痛
      • 指导病人做腹式深呼吸、减少胸廓运动
    • 皮肤护理
    • 心理护理
  • 术后护理
    • 引流速度
      • 不可快
    • 呼吸功能训练
      • 鼓励病人有效咳嗽、深呼吸、缩唇呼吸
    • 控制反常呼吸
      • 胸廓成形术后病人采用患侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压固定
    • 保持有效的胸腔闭式引流
      • 引流管不能太细也不能进的太深，以免影响脓液的排出
      • 若脓液减少，脓腔变小，纵膈固定可以将闭式引流改为开放性（换成引流袋）。开放式引流，保持局部清洁按时更换敷料，妥善固定引流管。
        • 引流口周围防止皮炎，涂软膏。
      • 行纤维板剥脱术后会有大量渗血，要严格观察生命体征及引流液的性状和量。
    • 康复训练
      • 由于手术切除部分肋间肌肉，造成运动障碍受损。
        • 直立姿势，坚持练习头部前后左右回转运动
        • 术后第一天开始上肢运动
  • 健康教育
• 护理评估
  • 术前评估
    • 身体状况——评估症状属于急性还是慢性。
    • 体征：胸廓有无塌陷畸形；肋间隔饱满还是变窄；气管纵膈是否移位；呼吸音是否减弱或消失；患侧胸部叩诊有无浊音；是否有杵状指（慢性消耗性）
    • 辅助检查
  • 术后评估
    • 有无出血、输血输液情况
    • 术后脓液引流
• 处理
  • 急性
    • 消除病因——控制感染——尽早排净积脓——全身支持治疗
  • 慢性
    • 胸膜纤维板剥除术
    • 胸廓成形术
    • 肺叶切除
    • 恢复肺功能，消除异物，消灭脓腔