外科休克

这是一篇关于外科休克的思维导图，主要包括特点、微循环(占总循环的20%)、临床分度、治疗、检测等内容。

休克

• 特点
  • 本质缺氧4分停 容减不灌紊乱炎
  • 共性：有效循环血容量不足导致组织灌注不足
    • 细胞代谢紊乱
    • 首先关键补充血容量（补平衡盐溶液、输血）
  • 本质：供氧不足和氧需求增加
  • 特征：产生大量炎症介质
    • 早期促炎介质+晚期抑盐介质释放不平衡-MODS
  • 分类
    • 低血容量性休克
      • 脾脏
        • 失血性休克
        • 损伤性休克
    • 感染中毒性休克
      • 空腔脏器肠道破裂
      • 对微循环和内脏继发性改变损害严重
• 微循环（占总循环的20%）
  • 微循环组成
    • 真通前约三动静
    • 微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌，真毛细血管，直捷通路，动静脉吻合支，微静脉
  • 收缩期
    • 收缩只出放大儿
    • 交感神经兴奋-微动脉、微静脉收缩-大部分器官血容量减少、心脑血流量不减少（重新分配）
      • 只出不进（代偿期）
  • 扩张期
    • 扩张只进血压降
    • 动脉短路、直接通道开放-心脑血流量开始减少
      • 只进不出（抑制期）
  • 衰竭期
    • 衰竭不逆休克D
    • 高凝-微血栓形成-dic、mods、全身炎症反应综合征
      • 不进不出（衰竭期）
    • sirs：体温大于38或小于36、心率大于90、呼吸大于20、白细胞大于12或小于4、未成熟白细胞大于10%
      • 五)感染性休克: 系统性炎症反应综合征(SIRS): 温大38小36,率大90呼大20,碳小32白小4,大于12具备2。
    • 休克晚期
  • 休克早期
  • 总血容量
    • 4000ml
      • 代偿期
        • 暖休克
          • 早期（失血量占总血容量＜20%：500-800ml）
          • 交感儿茶酚胺释放
            • 收缩压高，舒张压更高
            • 脉压差小
              • 代偿压常脉压小
          • 呼吸性碱中毒
      • 失代偿期
        • 抑制期/冷休克
          • 中期20-40，800-1600
            • 耗氧增加
            • 代谢性酸中毒
              • 失常缺氧代酸毒
            • 心率快
              • 心率100-120
            • 休克指数
              • 脉率/收缩压
                • ＜50正常
                • ＞1，休克
                • ＞2，严重休克
            • 尿量
              • 尿量大于30ml/h-微循环改善，补液已足
              • 治疗后尿量减少，比重低-提示肾衰
          • 晚期＞40，＞1600
      • 缩，扩，凝
    • • 中休100-200，血压79失24
• 临床分度
  • 轻度休克（早期）
    • 失血小于20%
    • 血压不降（舒张压升高）
  • 中度休克
  • 重度休克
    • 中枢症状、收缩压小于70、脉率大于200或者很弱、失血量大于40%、休克指数（脉率/收缩压）大于2
  • 尿量减少小于25，收缩压降低小于等于90
• 治疗
  • 基本治疗
    • 休克体位（头和躯干太高20-30度+下肢抬高15-20度）
      • 下肢1520头23
    • 保暖（不是加热）
    • 血管活性剂
      • 收缩机（多巴胺）
        • 休克首选多巴胺;
      • 舒张剂（山莨菪碱、酚妥拉明）
      • 必须先补足血容量
    • 纠酸
      • 休克的早期是呼碱（过度通气）
  • 感染性休克治疗
    • 继发性腹膜炎（空腔器官穿孔破裂）、澳蔬菜、泌尿系统感染、重症胰腺炎、中毒性菌痢、败血症
      • 寒战高热抽血培养
    • 冷休克：多见、皮肤湿冷、革兰阴性杆菌（内毒素）高阻低排、毛细血管充盈时间过长
      • ①高排低阻暖休克,血管扩张阳性菌,尿量>30神志清(少见)。 ②低排高阻冷休克,血管收缩阴性菌,尿量<25易嗜睡(多见)。 ③原发腹膜炎阳球菌,阑尾穿孔易局限,败血症休克少见。
      • 暖休克与之相反
    • 治疗
      • 先用抗生素、然后早期大剂量（大于10倍）短期（小于2天）糖皮质、必要时候手术
  • 心源性休克治疗
    • 多巴酚丁胺
  • 过敏性休克治疗
    • 首选肾上腺、糖皮
  • 神经源性休克治疗
    • 间氢胺
• 检测
  • 尿量/反应是否恢复疗效
    • 尿量大于30ml/h-微循环改善，补液已足
      • 尿少比增供不足, 尿少比低急肾衰, 尿量>30休克止
    • 治疗后尿量减少，比重低-提示肾衰
    • 最重要一般指标
  • 中心静脉压（5-10）CVP
    • 510中心静脉压, 小5不足大15阻, 大20充血性心衰;
    • cvp降低
      • 血容量不足
      • 补液
    • cvp升高
      • bp降低：右心功能不全
        • 强心、扩管、纠酸
      • bp正常：容量血管过度收缩
        • 减少前负荷（扩静脉）
    • cvp正常
      • bp降低：补液试验
        • bp升高：血容量不足
        • cvp升高：心功能不全
    • cvp＞15
      • 肺循环阻力增大或心功能不全或静脉血管收缩
    • CVP＞20
      • 充血性心力衰竭
  • cvp与血压关系
    • • 常压CVP, 高缩低就低 低压CVP, 高高衰低低, 正常衰或低, 一瓶小盐, 高压低, 高中衰。
  • cvp与血压关系
  • 肺毛细血管楔压（6-15）PCWP
    • 比cvp更加敏感
      • 615PCWP1022PAP
  • 胃肠道ph（7.35-7.45）
    • 判断隐匿性休克
  • 乳酸（1-1.5）/反应预后
    • 动血乳酸1~1.5
    • 判断预后
      • ＞4，两天
    • 越高越不好
  • CO;CI
    • 46心排率x博, 心指单面心排量;
  • 判断dic
    • 小板80凝原3,纤维蛋白原1.5, 3P阳性见碎红,五中出三DIC。
    • 纤维蛋白原小于1.5
    • 破碎红细胞大于2%
    • 凝血酶原延长大于3
    • 3p实验
      • 血浆鱼精蛋白副凝
    • 血小板小于80
    • ≥3项
      • 高凝期
        • 非水溶性纤维蛋白块
        • 治疗：肝素抗凝
      • 消耗性低凝期
        • 凝血因子和血小板大量消耗，出血（Fib，血小板下降）
        • 治疗：补充新鲜冰冻血浆FFP，禁用肝素
      • 继发性纤溶亢进
        • 纤维蛋白网被大量溶解
        • 抗凝的物质纤维蛋白降解产物FDPs
    • 肝素抗凝