Hp的治疗

hp治疗是指抗幽门螺杆菌治疗，目前主要采用四联根除方案，也就是质子泵剂... 质子泵抑制剂：常用药物有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等。抑制胃酸分泌... 铋剂：如枸橼酸铋钾、果胶铋、复方铝铋颗粒等 ，可以保护胃黏膜、清除幽门... 抗生素：如阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等药... 采用四联根除治疗方案疗程一般是10-14天左右，在根除治疗的同时.

Hp的治疗

• 不明原因的缺铁性贫血IDA
  • 50%与Hp感染有关，根除后70%彻底治愈，同时补充铁剂更显著
  • 机制可能与感染干扰铁吸收和增加铁丢失有关
• 特发性血小板减少性紫癜ITP
  • 机制-cagA阳性Hp感染产生的cagA抗体与血小板表面的抗原发生交叉免疫反应，导致血小板被破坏
• 诊断
  • 诊断
    • 敏感性、特异性
      • 定植于胃型上皮（胃、有胃化生的十二指肠黏膜）以胃窦为主
  • 侵入性
    • 内镜观察
    • 细菌培养
      • 70-92；100
    • 病理切片（组织学检测）
      • 93-99；95-99
        • HE染色和改良Giemsa染色
    • 快速尿素酶
      • 88-98；88-98
    • 分子生物学（基因检测）
  • 非侵入
    • C13、C14
      • 90-99；89-99
    • 粪便抗原
      • 89-96；87-94
    • 血清抗体
      • 88-99；86-99
    • 分子生物学（基因检测）
• 治疗后评估
  • 根除
    • 治疗结束后4周检测Hp阴性
  • 清除
    • 治疗结束后不到4周测Hp阴性
  • 根除率
    • 意向治疗根除率ITT
      • 服药大于1次
    • 按协议根除率PP
      • 服药大于1次，并复查的
    • 改良的意向治疗根除率MITT
      • 排除依从性差的
  • 根除率分5级报告卡
    • 85-89%可接受；90-94良好；大于等于95优秀
    • 81-84差；小于等于80不可接受
  • 敏感菌株PP分析根除率
    • 大于等于90良好；大于等于95优秀
  • 停用抗生素、铋、消炎作用中药至少4周；ppi至少2周
• 根除难的原因
  • 主要与幽门螺杆菌特殊的定植部位和耐药率上升有关。幽门螺杆菌定植于胃黏膜上皮细胞表面，受到黏液层保护。目前根除幽门螺杆菌的药物中，除铋剂外，其他药物难以直接透过黏液层，需要在小肠吸收后通过血液循环到达胃黏膜上皮细胞表面。胃腔中存在胃酸，多数抗生素在酸性环境中不稳定或不能发挥活性，因此药敏试验的结果可以体内、外不一致。为了提高幽门螺杆菌根除率，根除方案由多种药物组成，除抗生素外，质子泵抑制剂 （PPI)抑制胃酸，铋剂可透过黏液层直接作用于幽门螺杆菌。尽管因定植部位的原因根除幽门螺杆菌存在困难，但早年标准三联疗法PPH阿莫西林＋克拉霉素，PP1+阿莫西林＋甲硝唑）治疗 1周的根除率能达到90%。 然而，随着幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑的耐药率上升，目前这些方案治疗1 周的根除率已普遍低于 70%，提示幽7螺杆菌耐药是根除治疗失败的主要原因。
• 治疗
  • 6种抗生素
    • 阿莫西林
      • 青霉素过敏
        • 头孢呋辛500mgbid
          • 四环素+呋喃唑酮、四环素+甲硝唑、四环素+左氧氟沙星、克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星
        • 高效PPI
    • 克拉霉素
      • 黄连素
    • 甲硝唑
      • 减轻不良反应
        • 替硝唑
    • 四环素
      • 缺乏
        • 米诺环素
    • 呋喃唑酮
    • 左氧氟沙星
      • 可能提高疗效
        • 西他沙星
    • 利福布丁
    • 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药低；克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药高
      • 根据疗效、费用、不良反应、药物获得性抉择
      • 常规询问既往抗生素应用、不良反应史，应用过克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星尽量避免
      • 含左氧氟沙星方案不作为一线治疗
      • 含呋喃唑酮存在应用困境，其他方案不分一线二线
      • 不过敏，尽量选含阿莫西林方案
      • 重复应用甲硝唑，剂量应增加至1.6g/d
      • 疗程选择14天，应用高效PPI
      • 克拉霉素、左氧氟沙星不应重复应用
  • 抑酸药
    • 钾竞争酸阻断剂P-CAB
    • PPI
      • 本身无抗Hp作用，但提高抗生素根除率
        • 提高PH，降低抗生素的最低抑菌浓度
        • 降低胃液容量，提高胃内药物浓度
        • 使Hp进入繁殖状态利于抗生素作用
          • PH小于4-6可存活，不繁殖
          • PH6-8，繁殖状态，能被阿莫西林等抗生素杀灭
      • 对阿莫西林（与PPI二联大于6）、克拉霉素（与阿莫西林大于5）、左氧氟沙星影响大；对甲硝唑、四环素、呋喃唑酮影响小
      • 人参与PPI代谢的CYP2C19基因有多样性，快代谢抑酸低，第二代PPI（艾司奥美、雷贝拉唑受影响小，抑酸强；P-CAB抑酸强
  • 铋剂
    • 能覆盖HP表面的胃黏液层直接作用于细菌，（HP壁分离、结构降解、空泡化），杀死细胞，不会耐药
    • 铋剂与抗生素联用能克服其耐药性，提高根除率
      • 铋剂四联时药敏试验作用不大
    • 血铋的平均浓度16.9ug/l，小于50安全水平，说明安全性高，但对老龄者需谨慎
  • 铋剂四联5+2
    • 四环素 500mgtid、qid+甲硝唑400mgtid、qid
    • 阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mg bid
    • 阿莫西林+左氧氟沙星500mgqd。200mg bid
    • 阿莫西林+甲硝唑
    • 四环素500mgtid qid+呋喃唑酮100mg bid
    • 阿莫西林+呋喃唑酮
    • 阿莫西林+四环素
  • 不良反应
    • 总发生率5-20%，女高于男
    • 甲硝唑、四环素
      • 恶心、呕吐
    • 克拉霉素、甲硝唑
      • 口苦、金属味、舌苔厚腻
    • 阿莫西林、呋喃唑酮
      • 消化不良、食欲不振、腹泻、皮疹
    • 四环素
      • 头晕、乏力、肝功能损害
  • 高剂量二联
    • 二代PPI（艾司奥美20mgqid、雷贝拉唑20mgqid）+阿莫西林750mgqid
      • 一线或补救方案
  • 益生菌
    • 能改善抗生素引起的胃肠道不良反应，不确定能否提高HP根除率
  • 遵循原则
    • 质子泵抑制剂 （PPD)、抗生素、铋剂和一些有抗炎作用的中（成) 药等药物可抑制幽门螺杆菌活度，根除治疗前应用会降低随后面的根除率，因此在根除治疗前至少停用 PPI 2周，其他药物4周。
    • 吸烟可降低根除率 （约 10%)，尤其是补救治疗者，建议减少吸烟或戒烟。
    • 酒精会干扰一些根除幽门螺杆菌药物的代谢，服用甲硝唑、呋喃唑酮时饮酒会产生双硫仑样反应（面部潮红、视觉模糊、头晕头痛、恶心呕吐、低血压休克），属绝对禁忌。
    • 向患者解释根除治疗的重要性和提示潜在药物不良反应，提供服药提醒卡，有助于提高依从性。
    • 根除失败后，建议间隔3-6个月再考虑性根除治疗。
    • 胃 MALT淋巴瘤、有井发症史的消化性溃疡、胃癌高风险胃炎（胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等，或胃癌家族史者，根除Hp获益较大，无症状、胃癌发生低风险胃炎者 （经度非萎缩性胃炎）可暂时随访或用其他策略治疗
    • 提高根除率
      • 选择2种低耐药抗生素组合：阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素
      • 重视阿莫西林应用
        • 皮试阳性者，酌情再次皮试，或用头孢呋辛替代
      • 适当增加抗生素剂量
        • 阿莫西林2g/d-3；呋喃唑酮0.2g/d-0.3
        • 未用过高剂量1.6g/d甲硝唑者，阿莫西林+甲硝唑高量；四环素+甲硝唑高量
      • 选用2代PPI
      • 增加后续治疗，中药，减轻心理负担
• 于年龄 > 35 岁、有报警症状、有 胃癌家族史或胃癌高发区患者
  • 呈正相关冠状动脉 粥样硬化性心脏病、脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、肥胖、 结肠肿瘤和慢性荨麻疹等[53-58]; 呈负相关的疾病包括哮喘、 食管腺癌和肥胖等
  • 检测值接近临界值( cut-off value) 时，结果并不可靠[70]，可间隔一段时间后再次检测或 用其他方法检测。胃部分切除术后患者用该方法检测 Hp 准确性显著下降[71]，可采用快速尿素酶试验和(或)组织学 方法检测
  • 消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩 等疾病患者存在 Hp 检测干扰因素或胃黏膜 Hp 菌量少，此 时用其他方法检测可能会导致假阴性[4]，而血清学试验则 不 受 这 些 因 素 影 响 [ 6 9 ，7 3 ] ，阳 性 可 视 为 现 症 感 染
  • 悉尼系统( Sydney system) ”包含了 Hp 这项观察指标，这一系统要求取 5 块组 织( 胃窦 2 块、胃角 1 块和胃体 2 块) 行胃黏膜活检
  • 如常规组织学染色未发现 Hp，可 行特殊染色检查[80]，包括 Giemsa 染色、Warthin-Starry 银染 色 或 免 疫 组 化 染 色 等
  • 常规内镜观察到的结节状胃炎( nodular gastritis) 被认为 高度提示 Hp 感染; 放大内镜和窄带成像技术可观察到一些 Hp 感染的特殊征像，包括胃小凹和( 或) 汇集小静脉、上皮 下毛细血管网等改变[
  • Hp 检测前服用这些药物可 显著影响基于尿素酶活性( 快速尿素酶试验、尿素呼气试 验)试验的Hp检出，造成假阴性
  • 已有将铋剂、四环素和甲硝唑置于同一胶 囊中的新型制剂( Pylera) ，在全球推广应用