消化系统疾病

消化系统常见的疾病包括以下几种: 1.胃食管反流:以反流、烧心为主要临床表现,可以使用促动力药、抑酸药治疗; 2.胃炎:包括急性胃炎、慢性胃炎,慢性胃炎又包括慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎,其中慢性非萎缩性胃炎往往预后较好,而慢性萎缩性胃炎需根据萎缩范..

消化系统

• 胃食管反流病
  • 解剖
    • 食管
      • 复层鳞状上皮
      • 食管很厚一般不会穿孔
    • 贲门
      • 胃食管括约肌
        • 松弛--胃食管反流病
        • 紧张--贲门失迟缓
    • 幽门
      • 幽门括约肌
        • 松弛--胃大部切除术（倾倒综合征）
  • 病因
    • 结构异常
      • 最主要--胃食管括约肌松弛
      • 食管手术、腹内压升高、胃内压升高
    • 功能异常
      • 激素
        • 胰高血糖素、血管活性肽、胆囊收缩素（姨太太胆子大）
      • 药物
        • 钙通道阻滞剂
          • 硝苯地平
        • 地西伴
          • eg镇静催眠药副作用
            • 恶性呕吐
      • 食物
        • 脂肪、巧克力
    • 食管的清除功能障碍
    • 吸烟、饮酒
  • 表现
    • 典型：胸骨后反酸、烧心烧灼感（餐后1小时）
    • 不典型：胸痛(食管内表现)、吞咽困难、障碍感
    • 食管外症状
      • 咽喉炎、咳嗽、哮喘
      • 误吸--肺纤维化
      • 咽喉--癔球症
  • 检查
    • 最有价值检查：胃镜+活检
    • 病情较轻：24ph
  • 治疗
    • 病因治疗
    • 食管下段括约肌松弛--无有效
    • 对症
      • 抑酸剂
        • 质子泵抑制剂
          • 奥美拉唑
        • H2受体拮抗剂
          • 法莫替丁、雷诺替丁
          • 维持治疗时，复发溃疡半数以上的是无症状溃疡
      • 促胃排空
        • 多潘立酮（吗丁啉）
    • 减轻症状、防止复发
  • 并发症
    • 上消化道出血（最常见）
    • 瘢痕--食管狭窄
    • 鳞状上皮变为柱状上皮（食管癌的癌前病变）--Barrett食管--食管腺癌
      • 胃镜随访
      • eg食管癌一般为鳞癌
• 消化性溃疡
  • 生理
    • 胃体部
      • 壁细胞
        • 胃酸--激活胃蛋白酶原
        • 内因子--保护维生素B12
          • 维生素B12（外因子）
      • 主细胞
        • 胃蛋白酶原--（盐酸）--胃蛋白酶--消化食物
    • 胃窦
      • 溃疡
      • G细胞→促胃泌素
        • →刺激壁细胞
          • →分泌盐酸
          • →分泌内因子→结合VB12→回肠吸收
            • ps Fe2+→十二指肠空肠上段吸收
        • →刺激主细胞→胃蛋白酶原
    • 幽门管
      • 溃疡--纤维化--幽门梗阻--吐大量宿食
    • 胆汁弱碱性
    • 胰腺：碱性
  • 病因
    • 胃溃疡Hp（主要原因）+Hcl
    • 十二指肠溃疡Hp+Hcl（主要原因）
    • 长期服用药物：NSAIDS
      • 会抑制COX1/COX2→前列腺素减少（米索前列醇～副作用腹泻））
        • 前列腺素
          • 胃粘膜保护剂
          • 发热
          • 疼痛
      • 会抑制COX1/COX2→TXA2减少→抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）
      • 类型
        • 水杨酸盐
        • 保泰松
        • 消炎痛
        • 阿司匹林
        • 布洛芬
        • 芬必得
    • 胃排空异常：食物--胃窦--G细胞-促胃泌素--HCL增加
      • 卓艾综合征（G细胞大量生成）
  • 特殊类型
    • 复合溃疡 GU/DU
    • 幽默管溃疡--易梗阻--出血、穿孔
      • 发病发展快
      • 疼痛不规律
      • 对药物反应性差
    • 巨大溃疡＞2cm
    • 老年人、儿童：逐渐升高、不典型、易漏诊、有并发症
      • 老年性溃疡在胃体上部
    • 球后溃疡
      • 夜间痛常见
      • 痛常向背部放射
      • 十二指肠降部、不在球部后壁
      • 穿透性
      • 出血
      • 内科治疗差
  • 表现
    • GU
      • 老年人
      • HP
      • 进食痛
      • 易癌变
    • DU
      • 青年人
      • 胃酸
      • 精神性
      • 餐前痛、夜间痛
      • 不易癌变
      • 更易穿孔
  • 检查
    • HP+胃液分析
  • 治疗
    • 药物
      • 消除病因
        • 停用非甾体抗炎药
        • 治疗Hp
          • 三联(根除性好)PKA
            • PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑
          • 四联
            • PPI+秘剂+四环素+甲硝唑
      • 消除溃疡
        • 抑制盐酸
          • 质子泵抑制剂
            • 奥美拉唑
            • 埃索美拉唑－对人群的治愈率提高
          • H2受体抑制剂
            • xx替丁
            • 法莫替丁－治疗疗效好、副作用小
        • 保护胃黏膜
          • 枸橼酸泌钾
            • 可以杀死Hp
          • 米索前列醇
          • 弱碱性--Al（OH）3中和盐酸
      • 四周后复查
      • 维持用药:米索前列醇
  • 并发症
    • 出血
    • 穿孔
    • 幽门梗阻
      • 震水音阳性
    • 癌变
• 肠结核
  • 病因
    • 继发 肺结核-痰（下咽）--结核杆菌是抗酸杆菌
    • 回盲瓣（发病部位：回盲部---无里急后重）
      • eg里急后重
        • 病变在乙状结肠、直肠
    • 淋巴
      • 溃疡型：干酪样坏死
        • 淋巴与肠长轴垂直
        • 很少穿孔
        • 容易肠梗阻
      • 增生型
        • 肠梗阻
  • 表现
    • 全身：低热（37.3-38.0℃）、盗汗
    • 腹痛：右下腹、排便排气--缓解
    • 大便
      • 溃疡型：糊状便、无脓血、无里急后重
        • 腹泻、可有包块晚期
      • 增生型：较轻
        • 少见腹泻
  • 治疗
    • 抗结核治疗：肺结核治疗
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 完全肠梗阻
        • 急/慢性穿孔
        • 胃肠道大量出血--休克
        • 诊断不明确干酪样坏死
• 结核性腹膜炎
  • 鉴别
    • 肝硬化--自发性腹膜炎
    • 溃疡穿孔--化脓性腹膜炎
  • 病因
    • 腹腔内直接蔓延
  • 类型
    • 渗出型
    • 粘连型
    • 干酪型
  • 表现
    • 典型低热盗汗乏力，1/3弛张热、少数稽留热
    • 腹泻
      • 腹膜炎导致的胃肠功能紊乱
      • 肠管内瘘
      • 溃疡性肠结核
    • 腹部包块
      • 脐周为主
      • 粘连性
      • 干酪型
    • 可以出现高热
      • 渗出型
      • 干酪型
  • 体格
    • 最主要：揉面感
  • 检查
    • 腹水：B超
    • 确诊：腹腔镜
    • 腹水：抗酸杆菌检查（阳性率低）
    • 腹水
      • 漏出液
        • 肝硬化
        • 清亮
        • ＜1.018
        • 无
        • 李凡他实验（+）
      • 渗出液
        • 结核性腹膜炎
        • 浑浊
        • ＞1.018
        • 淋巴细胞
        • 李凡他实验（+）
      • 两者之间
        • 肝硬化合并自发性腹膜炎
        • 略浑浊
        • 中性粒细胞
        • 李凡他实验（+）
• 肠易激惹综合征（功能性、器质性）
  • 病因
    • 无明确病因
    • 精神因素（最主要）
    • 激素：胆囊收缩素
    • 内脏感觉异常
    • 胃肠道动力学（女性中年常见）
      • 男性：雄激素促进肠蠕动
  • 诱因：精神因素
  • 表现
    • 腹痛（不固定）：左下腹常见
    • 排便排气后缓解
    • 不影响睡眠
  • 检查
    • 筛查别的疾病（阴性）
  • 诊断
    • 病程半年，连续三个月腹泻、便秘
    • 必备症状：排便大于三次/天 或者 小于三次/周
    • 粘液便
    • 排便时间增长，便不尽
    • 腹胀等
  • 治疗
    • 放松精神（广西传染病多）
    • 腹泻
      • 止泻药:洛哌丁胺、地芬诺酯
      • 解痉药:匹维溴铵（一匹马痉挛）
    • 便秘：通便药
      • 甲基纤维素
    • 5-羟色胺受体激动剂
      • 改善便秘、腹痛、腹胀
      • 替加色罗
• 克罗恩病
  • 病因：不明确
  • 病理
    • 口--肛门
    • 最常见“回肠末端”
      • 区别肠结核
    • 鹅卵石
  • 表现
    • 腹痛、腹泻
    • 粘状便、无脓血
    • 瘘管形成
      • 鉴别 溃疡型结肠炎
        • 消化性溃疡可以穿孔
        • 溃疡型结肠炎不可以穿孔
          • 自身免疫性疾病
            • 累及粘膜层、黏膜下层--不能穿孔
    • （自身免疫性疾病）全身表现、低热、关节炎、眼炎
    • 腹痛右下腹
  • 检查
    • 结肠镜+活检 确诊
      • 回肠末端
      • 鹅卵石
      • 活检：非干酪样坏死
        • eg
          • 结核：干酪样坏死
    • X钡餐：跳跃征
  • 治疗（慢性自身免疫疾病--免疫抑制剂）
    • 活动期
      • 5-氨基水杨酸
        • 柳氮磺吡啶
          • 病变轻，结肠部位作用
        • 美沙拉嗪（结婚美一回）
          • 回肠、结肠部位作用
      • 糖皮质激素--中重度
      • 免疫抑制剂--硫唑嘌呤
        • eg
          • 环磷酰胺--SLE、肾病
          • 长春新碱--特发性血小板减少紫癜
    • 缓解期:5-ASP
    • 手术
      • 完全梗阻
      • 瘘管形成
      • 出血
  • 并发症
    • 肠梗阻最常见
• 溃疡性结肠炎
  • 病因
    • 不明确，自身免疫性疾病
  • 病理
    • 乙状结肠、直肠
      • 里急后重--刺激直肠
      • 左下腹痛
    • 浅表性溃疡
      • 只侵犯到黏液下层--不穿孔、粘液脓血便
  • 表现
    • 左下腹腹痛--里急后重--缓解
    • 全身发病：低热、消瘦、贫血
    • 肠外：关节炎等
    • 易癌变
  • 分型
    • 慢性
      • 初发型
      • 慢性复发性（最常见）
      • 慢性持续性
    • 急性
  • 临床严重程度
    • 轻：腹泻＜4、体温不高
      • 5-氨基水杨酸
    • 中间
    • 重：腹泻＞6、体温高
      • 糖皮质激素
  • 检查
    • 常规检查
    • 结肠镜+活检
      • 多发弥漫小溃疡
      • 出血
      • 脓肿
  • 治疗
    • 5-氨基水杨酸
      • 柳氮磺吡啶（结肠）
      • 美沙拉嗪（结肠、回肠）
    • 糖皮质激素（重度急性发作）
      • 副作用少：布地奈德
    • 免疫抑制剂--硫唑嘌呤
  • 并发症
    • 阿托品（M受体阻滞剂）、X钡餐、低钾
      • 肠蠕动减弱---产气产便---中毒性巨结肠
        • 不能使用钡餐
          • 中毒性巨结肠
          • 消化性大出血
    • 癌症
    • 大出血
    • 穿孔少见
• 肝硬化
  • 解剖
    • 第一肝门（Glissan鞘）：肝胆管、肝动脉、门静脉、淋巴管
  • 病因
    • 中国HBV
      • 肝炎查IgM
    • 国外酒精
    • 黄曲霉素
    • 胆汁淤积、心衰导致肝淤血、免疫SLE等
  • 病理
    • 早期：肿大
    • 晚期：纤维化--肝脏缩小
    • 活检 肝小叶→假小叶（只有肝硬化有假小叶）
  • 表现
    • 代偿期
    • 失代偿期
      • 肝功能减退
        • 合成减少
          • 白蛋白
          • 凝血因子～出血
        • 分解减少
          • 毒素---肝性面容
          • 雌激素--雌激素增加--扩血管--肝掌、蜘蛛痣
          • 腹水
            • ADH(抗利尿激素)升高
            • 醛固酮升高
          • 胆红素增加--黄疸
        • 糖原合成减少－低血糖
      • 门脉高压
        • 脾V—脾大、脾亢（不具有特异性）
          • 脾大
            • 慢粒
            • 伤寒
        • 肠系膜上V--肠系膜水肿—腹水
        • 侧枝循环建立—胃底食管静脉曲张
          • 侧枝循环（具有特异性）
            • 胃底食管
            • 腹壁v--海蛇头
              • 静脉血流增加--剑突下静脉莹莹音
            • 痔V
            • 腹膜后V
  • 检查
    • 肝功能
      • 谷丙转氨酶（ALT）＜40（正常人）升高
      • AST
    • 合成
      • 白蛋白（清蛋白）下降、球蛋白（B细胞）升高 （比例倒置）
    • 肝纤维化
      • Ⅲ前胶原肽、Ⅳ胶原、透明质酸、板色素
    • 最有价值：穿刺活检假小叶
  • 治疗
    • 保肝治疗
    • 腹水治疗
      • 首选：螺内酯（保钾排钠）、安体舒通、氨苯蝶林
      • 抽腹水 第一次＜1000ml、以后小于4000-6000ml
      • 输白蛋白
      • 经颈静脉肝内门腔静脉分流术
        • 并发症肝性脑病
    • 自发性腹膜炎
      • G+G-（三代头孢）＞2周
  • 肝性脑病
    • NH3不能在肝内代谢----口气重有异味----通过血脑屏障--影响糖代谢--昏迷
    • 诱因
      • 肝癌、肝硬化（最常见）
      • 低钾低氯碱中毒
      • 高蛋白饮食
      • 上消化道出血
    • 机制
      • 大脑GABA/BZ受体调节cl内流（抑制性动作电位）
    • 临床分期
      • 内科p435
    • 检查
      • 血氨增加
      • 脑电图
      • 心理测试版
    • 治疗
      • 减少氨的形成和吸收
        • 乳果糖
        • 稀醋酸、稀盐酸
        • 禁止肥皂水
          • 宁酸勿碱---碱性会让NH3增加--加重肝性脑病
        • 切除肠道淤血
      • 增加氨气的排泄
        • L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
        • L-鸟氨酸-α-酮戊二酸
      • 调节脑神经递质
        • GABA受体拮抗剂--氟马西尼
        • 竞争性结合
          • 盐酸精氨酸
            • 适用于慢性反复发作的门体分流性脑病
            • 对重症急性肝性脑病无效
          • 亮氨酸
          • 谷氨酸钾
            • 尿少无尿时慎用
      • 人工肝：清除血中的有毒物质（急性肝性脑病发作）
    • 三不宜
      • 不宜用肥皂灌肠
      • 不宜高蛋白饮食
      • 不宜镇静药物
  • 并发症
    • 最常见：上消化道大出血
    • 最严重：昏迷、死亡（肝性脑病）
    • 肝癌（进行性肝肿大、AFP升高）
    • 自发性腹膜炎（肝硬化病史+体温38+腹膜压痛反跳痛）
    • 肝肺综合征（肝硬化+顽固性低氧血症）
    • 肝肾综合征
      • （肝硬化大量腹水--有效循环血量减少--肾前性尿少--肌酐（BUN）升高）
      • 可逆性改变
      • 表现：少尿、无尿、肌酐大于133
      • 水钠储留--稀释性低血钠＜125、尿钠减少＜10
• 原发性肝癌
  • 病因
    • 中国--血液HBV--肝硬化--肝癌
    • 国外--血液HCV--肝硬化--肝癌、酒精
    • 食物--黄曲霉素--坏掉花生米、玉米
    • 亚硝酸--咸菜
    • 日本血吸虫、华氏睾吸虫
  • 病理
    • 肉眼
      • 块状 ＞10cm巨块状
      • 结节 ＜3cm小肝癌
      • 弥漫型
    • 组织起源来源
      • 肝细胞肝癌----AFP增高
        • eg AFP
          • 原发性肝癌特点AFP ALT动态曲线分离
          • 血清AFP浓度常与肝癌大小正相关
          • AFP异致体的检测常不受AFP浓度、肝癌大小、病期早晚影响
      • 胆管细胞癌
      • 混合型肝癌----AFP增高
  • 转移
    • 首先转移：肝内转移（门静脉（血流占肝的75%））
    • 远处转移
      • 首先 肺
    • 肝门淋巴结肿大
    • 种植性转移（胃癌+卵巢=库肯勃瘤）
  • 表现
    • 早期：无典型
    • 晚期：进行性肝肿大
    • 黄疸（梗阻性、肝细胞性）
    • 伴癌综合征
      • 最主要：红细胞增多症、自发性低血糖
      • 高钙血症、类癌综合征
  • 检查
    • 筛查、检查有无复发 AFP（70%）
    • 影像学
      • 首选：B超
      • 最有意义：增强CT
      • 选择性肝动脉造影
    • 确诊：穿刺活检
  • 并发症
    • 死亡原因：肝性脑病
    • 上消化道出血
    • 休克+腹痛=肝癌破裂
    • 继发性感染