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外科感染
外科学：感染是病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，外科感染通常指需要外科处理的感染包括与创伤、烧伤、手术相关的感染。
编辑于2022-11-01 00:13:43 广东- 外科感染
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外科感染
第一节概论
定义
感染是病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应
外科感染通常指需要外科处理的感染包括与创伤、烧伤、手术相关的感染
分类
致病菌
非特异性感染
又称化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等
常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌等
特异性感染
如结核、破伤风、气性坏疽念珠菌病等，因致病菌不同，可有独特的表现
病程长短
急性
病程在3周之内为急性感染
亚急性
介于两者之间为亚急性感染
慢性
超过2个月为慢性感染
发生条件
如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等
病因
外科感染的发生与病原体的数量与毒力有关
局部或全身免疫力的下降亦是引发感染的条件
治疗
外科感染处理的关键在于控制感染源和合理应用抗菌药物
去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，抗菌药物不能取代引流等外科处理
第二节浅部组织细菌性感染
一、疖与痈
【病因和病理】
总论
疖和痈都是毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症
大多为金黄色葡萄球菌感染，偶可因表皮葡萄球菌或其他病菌致病
疖
只累及单个毛囊和周围组织
与局部皮肤不洁擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关
炎症多为局限性且有脓栓形成
金黄葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，可使感染部位的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而限制了细菌的扩散
痈
多个相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成
炎症常从毛囊底部开始，并向阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜浅层向外周扩散，进入毛囊群而形成多个脓头
痈的炎症范围比疖大，病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死
自行破溃常较慢，全身反应较重，甚至发展为脓毒症
【临床表现】
疖
好发于头面、颈项和背部
初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）
数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现黄白色的脓栓，触之稍有波动
继而，大多脓栓可自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合
补充
无头疖
有的疖无脓栓称为无头疖，其炎症则需经抗炎处理后消退
疖病
不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病）或皮肤不洁等有关
痈
发病以中、老年居多，大部分病人合并有糖尿病
病变好发于皮肤较厚的项部和背部，俗称“对口疗”和“搭背”
初起表现为局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，但一般疼痛较轻
随着局部皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重
继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状
周围皮肤可因组织坏死呈紫褐色，但疮口肉芽增生比较少见，难以自行愈合
延误治疗病变继续扩大加重，出现严重的全身反应。
颌面部疖痈
颌面部疖痈十分危险，位于鼻、上唇及周围“危险三角区”，称为面疖和唇痈，临床症状明显、病情严重
由于处理不当，如被挤碰时，病菌可经内眦静脉眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎
出现颜面部进行性肿胀，寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡
【诊断与鉴别】
痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重
如有发热等全身反应，应作血常规检查
老龄、疖病和痈的病人还应检查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药敏试验
需鉴别的病变有:皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮感染等
【预防和治疗】
预防
保持皮肤清洁，暑天或在炎热环境中应避免汗渍过多，勤洗澡和及时更换内衣
婴儿更应注意保护皮肤避免表皮受伤
1.局部处理
疖
在红肿阶段可选用热敷、短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏
疖顶见脓点或有波动感时，可用碘附点涂脓点，也可用针尖或小刀头将脓栓剔出，但禁忌挤压！
出脓后敷以碘附湿纱条或化腐生肌中药膏直至病变消退
痈
在初期仅有红肿时，可用50％硫酸镁湿敷或外敷上述中药和理疗，争取病变范围缩小
已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开引流
在静脉麻醉下做“＋”或“＋＋”形切口切开引流
切口线应达到病变边沿健康组织，深度须达到痈的基底部（深筋膜层）
清除已化脓和尚未成脓、但已失活的组织
在脓腔内填塞生理盐水、碘附或凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎
术后注意创面渗血，渗出液过多时应及时更换敷料
术后应每天更换敷料一次，注意创面抗感染，待炎症控制后可使用生肌散促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合
较大的创面皮肤难以覆盖者，可在肉芽组织长好后予行植皮以加快修复
2.药物治疗
痈和出现发热头痛、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并发急性淋巴结炎淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂
有糖尿病病史者应给予胰岛素或降血糖类药物
二、急性蜂窝织炎
【病因和病理】
急性蜂窝织炎是生在皮下筋膜下肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌
由于溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征（SRS）和内毒素血症，但血培养常为阴性
若是金黄色葡萄球菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限
【临床表现】
一般情况
表浅者
初起时患处红、肿，热痛，继之炎症迅速沿皮下向四周扩散，肿胀明显，疼痛剧烈
此时局部皮肤发红指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚，可出现不同大小的水疱，病变部位的引流淋巴结常有肿痛
病变加重时，皮肤水疱溃破出水样液，部分肤色变褐
深部
皮肤病状不明显，常因病变深在而影响诊治，多有寒战高热、头痛、乏力等全身症状
严重时体温极高或过低，甚至有意识改变等严重中毒表现
特殊类型
1.产气性皮下蜂窝织炎
致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌
下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生
病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层
初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化
2.新生儿皮下坏疽
亦称新生儿蜂窝织炎，其特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死
致病菌主要为金黄色葡萄球菌
病变多发生背部与臀部，偶尔在枕部、肩、腿、腰骶和会阴等容易受压处
冬季易发，与皮肤不擦伤、受压、受潮和粪便浸渍有关
初起时皮肤发红，触之稍硬
病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时有皮下浮动感，脓液多时也可出现波动
皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃
严重时可有高热、拒乳、哭闹不安或昏睡、昏迷等全身感染症状
3.口底、颌下蜂窝织炎
小儿多见，感染多起源于口腔或面部
来自口腔感染时
炎症肿胀可迅速波及咽喉，导致喉头水肿、压迫气管而阻碍通气，病情甚为危急
查体颌下皮肤轻度发红、发热，但肿胀明显，伴有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能进食，口底肿胀
源于面部者
红、肿、热、痛，全身反应较重
感染常向颌下或颈深部蔓延，可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息
【诊断与鉴别诊断】
诊断
根据病史、体征，白细胞计数增多等表现
浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓液的细菌培养与药物敏感试验
鉴别诊断
①新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别
后者皮肤不发红，体温不增高
②小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽颊炎区别
后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显
③产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别
后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线检查肌肉间可见气体影
脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌
【预防和治疗】
预防
重视皮肤卫生，防治皮肤受伤；婴儿和老年人的抵抗力较弱，要重视生活护理
1.抗菌药物
可用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑
根据临床治疗效果或细菌培养与药物敏感试验结果调整用药
2.局部处理
早期急性蜂窝织炎，可用50％硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等
若形成脓肿应及时切开引流
口底及颌下急性蜂窝织炎则应尽早切开减压，以防喉头水肿压迫气管
其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小的切口减压
产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3％过氧化氢液冲洗、碘附湿敷等处理
3.对症处理
注意改善病人全身状态和维持内环境的稳定
高热时可选用冷敷物理降温
进食困难者输液维持营养和体液平衡
呼吸急促时给予吸氧等辅助通气
三、丹毒
【病因和病理】
丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非脓性炎症
好发于下肢与面部
大多常先有病变远端皮肤或黏膜的某种病损，如足趾皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等
发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，病变蔓延较快，常累及引流区淋巴结，局部很少有组织坏死或化脓，但全身炎症反应明显，易治愈但常有复发
【临床表现】
起病急，开始即可有畏寒、发热、痛、全身不适等
病变多见于下肢，表现为片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛
病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄
附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃
病情加重时可出现全身性脓毒症
丹毒经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终形成淋巴水肿、肢体肿胀、局部皮肤粗厚，甚至发展成“象皮肿”
【预防和治疗】
预防
注意皮肤清洁，及时处理小创口
在接触丹毒病人或换药前后，应洗手消毒，防止交叉感染
与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗并避免复发
治疗
治疗时注意卧床休息，抬高患肢
局部可用50％硫酸镁液湿敷
全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头孢菌素类敏感抗生素
四、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
【病因和病理】
病因
病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等
从皮肤黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染
皮下淋巴管分深、浅两层
急性淋巴管炎在浅层可在皮下结缔组织层内沿淋巴管蔓延，表现为丹毒（网状淋巴管炎）与浅层管状淋巴管炎
深层淋巴管炎病变深在隐匿、体表无变化
浅部的急性淋巴结炎
好发位多在颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝
感染源于口咽炎症、足癣、皮损，各种皮肤、皮下化脓性感染和引流区域的淋巴管炎
【临床表现】
管状淋巴管炎
多见于四肢，下肢更常见
浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸，中医称“红丝”
皮下层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带
病情取决于病菌的毒性和感染程度，常与原发感染有密切关系，全身症状与丹毒相似
急性淋巴结炎
轻者局部淋巴结肿大、疼痛，但表面皮肤正常，可清晰扪及肿大且触痛的淋巴结，大多能自行消肿痊愈
炎症加重时肿大淋巴结可粘连成团形成肿块，表面皮肤可发红、发热，疼痛加重
严重者淋巴结炎可因坏死形成局部脓肿而有波动感或溃破流脓，并有发热、白细胞增高等全身炎症反应
【诊断与鉴别】
深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别
后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与外周血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关
【预防与治疗】
急性淋巴管炎应着重治疗原发感染病灶
发现皮肤有红线条时，可用50％硫酸镁湿敷
如果红线向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗针头沿红线分别选取几个点垂直刺入皮下，并局部再湿敷以控制感染
急性淋巴结炎未形成脓肿时，应积极治疗如疖、痈急性蜂窝织炎等原发感染，淋巴结炎多可在原发感染控制后得已消退
若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流
一般可先试行穿刺吸脓，然后在局部麻醉下切开引流，注意避免损伤邻近神经血管
少数急性淋巴结炎没有得到及时有效治疗可转变为慢性炎症而迁延难愈
第三节手部急性化脓性细菌感染
【病因和病理】
病因
手部急性化脓性细菌感染包括甲沟炎、化脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎
通常是由徽小擦伤、针刺和切伤等手部外伤后细菌感染所致
主要致病菌是金黄色葡萄球菌
临床病理特点
1.手背肿胀极易误诊为手背感染
手背皮肤薄而松弛，手掌皮肤角化明显、厚而坚韧，因此手掌侧皮下脓肿很难向掌面溃破，而容易通过淋巴管或直接反流到手背侧，引起手背肿胀极易误诊为手背感染
2.掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散，而往往向深部组织蔓延
手的掌面皮下组织在大小鱼际处比较松弛，而掌心的皮下组织甚为致密，并有许多垂直的纤维束将皮肤与掌腱膜紧密相连，把皮下组织分隔成许多坚韧密闭的小腔隙 因此掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，炎症可以在化脓前就已经侵入深层组织，导致腱鞘炎、滑囊炎和屈指肌腱鞘、掌部滑囊及掌深间隙感染
3.手部腱鞘滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可能蔓延全手，甚至累及前臂
4.发生感染后组织内张力较高，压迫神经末梢而致剧烈疼痛，并可迅速压迫末节手指滋养血管而造成指骨缺血、坏死、骨髓炎
手指末节皮肤与指骨骨膜间存在许多纵行纤维束并将皮下组织分隔成致密的小腔隙
5.肌腱与腱鞘感染后导致病变部位缩窄或瘢痕，可严重影响手部运动及触觉等功能
一、甲沟炎和脓性指头炎
【病因和病理】
甲沟炎是皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染
常因微小刺伤、挫伤、逆剥或剪指甲过深等引起
脓性指头炎为手指末节掌面皮下化脓性细菌感染
多因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后引起
致病菌多为金黄色葡萄球菌
【临床表现】
1.甲沟炎
常常先发生在一侧甲沟皮下，先为局部红、肿、热、痛
发生化脓后甲沟皮下出现白色脓点，有波动感，但不易破溃，可以蔓延至甲根或另一侧甲沟，形成半环形脓肿
向下蔓延形成甲下脓肿，继续向深层蔓延则会导致指头炎或慢性甲沟炎
感染加重时常有疼痛加剧和发热等症状
2.脓性指头炎
初始指头有针刺样疼痛，轻度肿胀，继而指头肿胀加重、剧烈跳痛，可伴有发热、全身不适、白细胞计数增加
感染加重时，因神经末梢受压麻痹而疼痛缓解；皮肤由红转白，提示局部缺血趋于坏死
末节指骨如发生骨髓炎，则可能皮肤破溃流脓，指骨坏死，创口经久不愈
【预防与治疗】
甲沟炎
尚未化脓时，局部可给予鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服敏感抗菌药物
脓肿形成者应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流
甲根脓肿则需要分离拔出部分甚至全部指甲，术中需注意避免损伤甲床，以利于指甲再生
不可在病变邻近处采用指神经阻滞麻醉，以免感染扩散
指头炎
初发时应悬吊前臂、平放患手，给予敏感抗生素，以金黄散糊剂敷贴患指
如患指剧痛、肿胀明显、伴有全身症状，应及时切开引流，以免发生指骨坏死及骨髓炎
通常采用指神经阻滞麻醉，在末节指侧面作纵切口，远端不超过甲沟1/2，近端不超过指节横纹，分离切断皮下纤维条索，通畅引流
脓腔较大者宜作对口引流，剪去多余脂肪，有死骨片应当除去
避免作鱼口状切口，以免术后瘢痕影响手指功能
二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
【病因和病理】
手的屈指腱鞘炎多为局部刺伤后继发细菌感染，也可由掌部感染蔓延而来，手伸指腱鞘感染少见
致病菌多为金黄色葡萄球菌
拇指和小指的腱鞘分别与桡侧尺侧滑囊沟通，其腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑囊，有时也可经腕部小孔沟通导致感染蔓延
示指、中指与环指的腱鞘的感染一般局限于各自腱鞘，但可扩散至手深部间隙
【临床表现】
共同表现
病情进展迅速，24小时即可出现明显的局部与全身症状，病指疼痛剧烈，伴有发热、头痛等不适，白细胞计数升高等急性炎症表现
1.急性化脓性腱鞘炎
病指中、近节均匀肿胀，皮肤极度紧张
患指各个关节轻度弯曲，腱鞘有压痛，被动伸指运动疼痛加剧
如腱鞘感染不及时切开引流减压，可致肌腱缺血坏死
感染可蔓延至手掌深部间隙，甚至经滑囊到腕部和前臂
2.化脓性滑囊炎
桡侧和尺侧滑囊感染，分别由拇指和小指的腱鞘炎引起
桡侧滑囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展及伸直，拇指及大鱼际处压痛
尺侧滑囊感染时，小指及环指半屈、被动伸直剧痛，小指及小鱼际处压痛
【预防与治疗】
避免手的损伤，并及时处理手外伤，防止继发细菌感染
早期治疗与脓性指头炎相同，治疗后无好转或局部肿痛明显时，需尽早切开引流减压，防止患指肌腱受压坏死
化脓性腱鞘炎可在肿胀腱鞘之一侧切开引流，也可双侧切开对口引流，注意避免损伤神经和血管
切口应避开手指及手掌的横纹以免损及肌腱影响患指伸屈
桡侧与尺侧滑囊炎分别在大鱼际与小鱼际掌面作小切口引流或对口引流
注意切口近端距离腕横纹不少于1.5cm，以免损伤正中神经
术后抬高患手并固定于功能位
三、掌深间隙急性细菌性感染
【病因和病理】
掌深间隙急性细菌性感染可由腱鞘炎蔓延或直接刺伤引起
致病菌多为金黄色葡萄球菌
掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑囊深面的疏松组织间隙，外侧为大鱼际，内侧为小鱼际
掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分为桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙
示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染
中指与环指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙
【临床表现】
掌深间隙感染均有发热、头痛、脉快、白细胞计数增加等全身症状
还可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛
掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤明显紧张、发白、压痛，手背水肿
中指、环指及小指处于半屈位，被动伸指引起剧痛
鱼际间隙感染时掌深凹陷存在，而鱼际和拇指指蹼肿胀、压痛，示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌
【预防与治疗】
掌深间隙感染应大剂量敏感抗生素静脉滴注
局部早期处理与化脓性腱鞘炎相同，如无好转应及早切开引流
掌深间隙感染时纵行切开中指与环指间的指蹼掌面，切口不应超过手掌远侧掌纹，以免损伤掌浅动脉弓
也可以在环指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙
鱼际间隙感染引流的切口可直接作在鱼际最肿胀、波动最明显处，注意避免损伤神经、血管、肌腱
还可以在拇指示指间指蹼处“虎口”作切口，或于第二掌骨桡侧作纵切口
手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应该在掌面而非手背进行
第四节脓毒症
定义
脓毒症
脓毒症常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍
尤为强调“危及生命的器官功能障碍”
脓毒症休克
当脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克，其死亡风险与单纯脓毒症相比显著升高
菌血症
临床上常使用菌血症的概念描述血培养阳性者
【病因】
导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下
常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等
机体免疫力低下者，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药的病人，一旦发生化脓性感染，也较易引发脓毒症
潜在的感染途径
静脉导管感染
静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，如果护理不慎或留置时间过长，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径
肠源性感染
肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”，健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能
在危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染
脓毒症的常见致病菌
现在，革兰阴性菌引起的脓毒症发病率已明显高于革兰阳性菌，且由于抗生素的不断筛选，出现了一些此前较少见的机会菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。除此之外，条件性感染的真菌也需要特别注意。
革兰阴性菌，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等
革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌（粪链球菌、屎肠球菌）、化脓性链球菌等
厌氧菌，如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等
真菌，如白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等
【临床表现】
脓毒症常见表现包括
①发热，可伴寒战
②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷
④肝脾可肿大，可出现皮疹
不同病原菌引发的脓毒症有不同的临床特点
革兰阴性菌
常继发于腹膜炎、腹腔感染大面积烧伤感染等，一般比较严重，出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生脓毒症休克者也较多
革兰阳性菌
常继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等，多数为金黄色葡萄球菌所致，常伴高热、皮疹和转移性脓肿
厌氧菌常与需氧菌掺杂形成混合感染
常继发于各类脓肿、会阴部感染、口腔颌面部坏死性感染等，感染灶组织坏死明显，有特殊腐臭味
真菌
常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，或长期留置静脉导管，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现
【诊断】
通常使用脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA）诊断脓毒症（见书115页 表11-1）
临床上建议使用快速SOFA（ qSOFA）对感染或疑似感染者先进行初步评估
当 qSOFA≥2分时，应使用SOFA进一步评估病人情况
如果感染导致病人SOFA比原基线水平高出2分以上，表示病人存在器官功能障碍，即可诊断脓毒症
如果脓毒症病人在充分液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且伴血清乳酸浓度＞2mmol/L，即可诊断脓毒症休克
见书116页（图11-6）
致病菌的检出对脓毒症的确诊和治疗具有重要意义
在不显著延迟抗生素使用的前提下，建议在抗生素使用前采集样本
静脉导管留置超过48小时者，如果怀疑静脉导管感染，应从导管内采样送检
多次细菌血培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症并进行相关检查
用脓液、穿刺液等做培养，对病原菌的检出也有一定帮助
【治疗】
1.早期复苏
对确诊为脓毒症或脓毒症休克的病人，应立即进行液体复苏
如果病人有脓毒症诱导的低灌注表现（急性器官功能障碍、低血压或高乳酸）或脓毒症休克，在最初3小时内应给予不少于30ml/kg的晶体液
对需要使用血管活性药物的脓毒症休克病人，建议复苏初始目标为平均动脉压65mmHg
完成早期液体复苏后，应根据病人血流动力学的检测结果决定进一步的复苏策略
2.抗微生物治疗
对确诊为脓毒症或脓毒症休克的病人，应在1小时内启动静脉抗生素治疗
对于早期的抗生素治疗，建议经验性地使用一种或几种广谱抗生素，以期覆盖所有可能的病原体（包括潜在的真菌或病毒）
一旦致病菌和药敏结果明确，建议使用针对性的窄谱抗生素进行治疗
抗生素的治疗疗程一般维持7～10天，在病人体温正常、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药
3.感染源控制
感染的原发灶应尽早明确并及时采取相应措施控制感染源，如清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等
如果存在血流障碍、梗阻等致病因素，也应及时处理
静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施
危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克尽快恢复肠黏膜的血流灌注，并通过早期肠道营养促使肠黏膜尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群
4.其他辅助治疗
早期复苏成功后，应重新评价病人的血流动力学状态，酌情补液和使用血管活性药物
如果血流动力学仍不稳定，可静脉给予氢化可的松（200mg/d）
当病人血红蛋白低于70g/L时，给予输血
对于无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的脓毒症病人，建议使用小潮气量（6mlkg）辅助通气
对于高血糖者，应给予胰岛素治疗控制血糖上限低于10mmol/L
对于无禁忌证的病人建议使用低分子肝素预防静脉血栓
对于存在消化道出血风险的病人，建议给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡
对于能够耐受肠内营养的病人，应尽早启动肠内营养
第五节有芽胞厌氧菌感染
定义
厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18％氧气）和（或）10％氧碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌
分类
①有芽胞厌氧菌，包括破伤风梭菌、产气荚膜杄梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等
②无芽胞厌氧菌，包括革兰阳性或革兰阴性的杆菌和球菌，如脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等
一、破伤风
【病因】
破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿
病菌是破伤风梭菌
为专性厌氧，革兰染色阳性
平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见
对环境适应性很强，能耐煮沸
发病必须具有缺氧环境
如果伤口深，且外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等
或者同时存在需氧菌感染，消耗了伤口内残留的氧气，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境
【病理生理】
在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素
痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质
运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛
破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等
菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合
【临床表现】
潜伏期
破伤风潜伏期一般为7～8天，可短至24小时或长达数月数年
约90％的病人在受伤后2周内发病，偶见在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状
潜伏期越短者，预后越差
前躯症状
全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧扯痛、反射亢进等
典型症状
在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌
相应出现的征象
张口困难（牙关紧闭）蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰
当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态形成“角弓反张”或“侧弓反张”
膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停
上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发
补充
间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重
发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等
强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折
持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停
病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症
病程
病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周
但肌紧张与反射亢进可继续一段时间
恢复期间还可出现一些精神症状如幻觉、言语行动错乱等，但多能自行恢复
补充
少数病人仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好
新生儿患此病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难
【诊断和鉴别诊断】
破伤风的症状比较典型，诊断主要根据临床表现
实验室检查很难诊断破伤风，因脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌
凡有外伤史，不论伤口大小深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、射亢进等，均应考虑此病的可能性
鉴别诊断
①化脓性脑膜炎
虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛
有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清
脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等
②狂犬病
有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主
喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛
③其他:如颞下颌关节炎、子痫、癔病等
【预防】
破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必需有缺氧的环境
创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施
通过人工免疫，产生较稳定的免疫力是另一重要的预防措施
主动免疫采用破伤风类毒素抗原注射，使人体产生抗体以达到免疫目的
被动免疫法对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～300IU
破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右
对深部创伤可能感染厌氧菌的病人，可在1周后追加注射一次量
抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验
如过敏，应按脱敏法注射
目前最佳的被动免疫是肌内注射250～500IU人体破伤风免疫球蛋白（TIG）
一次注射后在人体可存留4～5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素
【治疗】
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。
1.伤口处理
凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛下进行清创，并用3％过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流
有的伤口看上去已愈合，而痂下可能存在窦道或死腔，应仔细检查
2.抗毒素的应用
常用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素，所以只在早期应用有效，若毒素已与神经组织结合，则难收效
一般用量是10000～60000IU，分别由肌内注射与静脉滴入
用药前应作皮内过敏试验，连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病
破伤风人体免疫球蛋白（TIG），剂量为3000～6000IU，一般只需一次肌内注射
在确诊破伤风1个月后，应给予0.5ml破伤风类毒素，并完成基础免疫注射
破伤风的发病不能确保对本病形成终生免疫
3.抗生素治疗
首选青霉素，剂量为80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次，或大剂量静脉滴注，剂量为200万～1000万U，每日分2～4次给药，可抑制破伤风梭菌
也可给甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天
如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物
4.支持对症治疗
病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免打扰病人
可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦
可供选用的药物有:10％水合氯醛，保留灌肠量每次20～40ml，苯巴比妥钠肌内注射，每次0.1～0.2，地西泮10～20mg肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗦、异丙嗦各50mg，哌替啶100mg及5％葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。对于重症病人可以使用咪达唑仑和丙泊酚，两药联用可收到更好的镇静效果。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5％硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25～0.5g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。
由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多
十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整
必要时可采用鼻胃管管饲，甚至采用中心静脉肠外营养
5.并发症的防治
窒息
重症病人应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物
必要时可进行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗
气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等
要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮
严格无菌技术，防止交叉感染
已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素
应安排专人护理，防止意外，如防止咬伤舌，或发作时掉下床造成摔伤（骨折等）
二、气性坏疽
【病因】
气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎
此类感染因其发展急剧，预后差
引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等
感染发生时，往往不是单一细菌，而是几种细菌的混合。各种细菌又有其生物学的特性，根据细菌组合的主次，临床表现有所差别，有的以产气显著，有的以水肿为主。这类细菌在人畜粪便与周围环境中（特别是泥土中）广泛存在。故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多。
梭状芽胞杆菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境
如开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周会阴部位的严重创伤
【病理生理】
梭状芽胞杆菌可产生多种有害于人体的外毒素与酶
有的酶是通过脱氮脱氨、发酵的作用而产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，聚在组织间
有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生严重水肿
还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等，使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散
由于气、水夹杂，急剧膨胀，局部张力迅速增加，皮肤表面可变得如“木板样”硬
筋膜下张力急剧增加，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血、缺氧与失活，更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环
病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性
如侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散
活体组织检查可发现肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌
【临床表现】
通常在伤后1～4日发病，最快者可在伤后8～10小时，最迟为5～6日
临床特点是病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升
随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿酸中毒，全身情况可在12～24小时内迅速恶化
病人常诉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效
局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重
伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可渗湿厚层敷料；当移除敷料时有时可见气泡从伤口中冒出
皮下如有积气，可触及捻发音
由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹
因组织分解、液化腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭
局部探查时，如属筋膜上型，可发现皮下脂肪变性、肿胀
如为筋膜下型，筋膜张力增高，肌肉切面不出血
渗出物涂片染色可发现革兰阳性粗大杆菌
X线照片检查常显示软组织间有积气
【诊断与鉴别诊断】
因病情发展急剧，重在早期诊断
早期诊断的重要依据是局部表现
伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示伤处软组织间积气，有助于确诊
鉴别诊断
①组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染
某些脏器如食管、气管因手术损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿，捻发音等
不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收
②一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯杆菌的感染也可产生一定的气体
主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味
③厌氧性链球菌也可产气
其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓
处理及时切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好
【预防】
对容易发生此类感染的创伤应特别注意
如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者、有重要血管损伤或继发血管栓塞者；用止血带时间过长、石膏包扎太紧者
对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生
上述病人均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑
预防的关键是尽早彻底清创
包括清除失活、缺血的组织、除异物特别是非金属性异物
对深而不规则的伤口要充分敞开引流，避免死腔存在
筋膜下张力增加者，应早期切开筋膜减张等
对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷
挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24～36小时后界限才趋明显，这段时间内要密切观察
【治疗】
原则
一经诊断，需立即开始积极治疗；越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率
1.急诊清创
病变区应作广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉
因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点
如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群
如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命
如感染已部分超过关节截肢平面，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创
2.应用抗生素
对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U以上
大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效
氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效
3.高压氧治疗
提高组织间的含氧量，造成不适合厌氧菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率
4.全身支持治疗
包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等
第六节外科应用抗菌药的原则
（一）抗菌药物合理应用的基本原则
1.尽早确认致病菌
对明确或怀疑外科感染者，应尽早查明致病菌并进行药敏试验，有针对性地选用抗菌药物
危重病人在未获知致病菌及药敏结果前，应在临床诊断的基础上预测最有可能的致病菌种，并结合当地细菌耐药情况，选择适当的药物进行治疗
获知致病菌与药敏试验结果后，应结合之前的治疗效果对用药方案做出调整
2.选择最佳的抗菌药物
根据临床诊断细菌学检查、药物的效应及药代动力学特点（吸收、分布、代谢和排泄过程），选择疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得的药物
3.制定合理的用药方案
（1）给药途径
感染局限或较轻、可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物
重症感染者，应给予静脉给药，以确保药效
（2）给药剂量
按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
氨基糖苷类、喹诺酮类等剂量依赖型抗菌药
其杀菌效应与药物浓度相关，给药剂量宜偏向高限
β-内酰胺类、大环内酯类等时间依赖型抗菌药
只要血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）即可发挥杀菌效应，因此给药剂量宜偏向低限，维持血药浓度大于MIC水平即可
（3）给药次数
根据药代动力学和药效学的原则确定给药次数
半衰期短者，如青霉素、头孢菌素类、克林霉素等，应一日给药多次
喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次
（4）疗程
多数外科感染经有效抗生素治疗5-7天即可控制
脓毒症抗生素的治疗疗程一般维持7～10天
抗菌药物一般在病人体温正常、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药
骨髓炎、感染性心内膜炎、植入物感染等常需6～12周的疗程，过早停药可使感染不易控制
（5）联合用药
①病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染
②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如腹膜炎、盆腔炎、感染性心内膜炎、脓毒症等
③需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染，如结核病尿路感染等
④减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶联用治疗深部真菌病
（二）围术期预防用药的原则
目的在于预防和减少手术相关的外科感染，包括术后切口感染、手术深部或腔隙的感染，和可能发生的全身感染预防使用抗生素的指征主要是清洁-污染手术和污染手术，在一些特殊情况下，清洁手术也需要预防使用抗生素
1.清洁手术
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物
下列情况中考虑预防用药
①手术范围大、时间长、污染机会增加
②手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等
③异物植入手术
④病人为高龄或免疫缺陷者等高危人群
2.清洁-污染手术
指呼吸道、消化道、泌尿道和女性生殖道手术，或经以上器官的手术
由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野造成感染，因此需预防应用抗生素
3.污染手术
指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤等已造成手术野严重污染的手术，需预防应用抗生素
（三）抗菌药物在特殊人群中的应用
病人的病理、生理及免疫状况可影响药物的作用，即使是同一种抗菌药物，在不同的病人体内吸收、分布、代谢与排泄过程也会有差异，用药时应予重视。特别是对特殊人群，用药需遵循个体化原则。
1.肾功能减退者
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等，选用低肾毒性或无肾毒性的抗菌药物
必须使用肾毒性抗菌药物时应调整给药剂量和方法
2.肝功能减退者
①主要经肝脏清除的药物
肝功能减退可导致药物清除明显减少，若无明显毒性反应，仍可正常使用，但治疗过程中需严密监测肝功能，必要时减量
若发生毒性反应，应避免使用此类药物
②经肝、肾两途径清除的药物
严重肝病时应减量应用
③主要经肾脏清除的药物
无需调整用药剂量
3.老年病人
老年病人肾功能呈生理性减退，因此给药时应按轻度肾功能减退情况减量，即使用正常治疗量的1/2～2/3
宜选用毒性低、杀菌作用强的药物，若必须使用高毒性药物，应同时行血药浓度监测，并及时调整剂量
4.新生儿病人
新生儿感染应避免使用毒性大的抗菌药物，若确有应用指征，必须同时行血药浓度监测，并及时调整剂量
避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物
主要经肾脏代谢的药物需减量应用
给药方案应按新生儿日龄进行调整
5.小儿病人
尽量避免使用有耳、肾毒性的抗生素，如氨基糖苷类和万古霉素，若确有应用指征，需在使用过程中严密观察不良反应
四环素类抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿
喹诺酮类抗生素对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人
6.妊娠期病人
对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类，应避免使用
对母体和胎儿均有毒性的药物，如氨基糖苷类和万古霉素，应避免使用
确有应用指征时，需行血药浓度监测
对母体和胎儿均无明显影响，且无致畸作用的药物，如B内酰胺类，适宜在妊娠期使用
7.哺乳期病人
哺乳期使用任何抗菌药物均应暂停哺乳
哺乳期病人使用抗菌药物，药物均可自乳汁分泌，不论乳汁中药物浓度如何，均可对乳儿产生潜在影响