导图社区 外科-胆道疾病
本篇主要包括胆道系统的解剖生理及相关疾病的影像学检查;胆道感染、胆石症、胆道恶性肿瘤及重症胆管炎的病因病理、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断及治疗方法 可供复习参考及相关科普
编辑于2022-11-01 11:22:58 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
胆道疾病(biliary tract disease)
慢性胆囊炎
病因
超过95%的病人合并胆囊结石
病理
不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生
严重者胆囊萎缩、甚至无功能
临床表现
不典型,多数病人有胆绞痛病史
消化不良、右上腹隐痛(肩背部放射)等
诊断
B超:胆囊缩小,囊壁增厚,排空功能降低
胆囊造影:胆囊显影淡薄或不显影,收缩功能降低
治疗
伴有胆囊结石者应行胆囊切除术
未伴有结石、症状较轻者,手术治疗应慎重
胆道恶性肿瘤
胆囊癌
病因
70%的病人与胆结石有关;胆囊腺瘤样息肉;胆囊腺肌样增生、瓷化胆囊
病理
多发生在胆囊体和底部;腺癌最常见,约占82%;肝脏是最常直接侵犯的器官
临床表现
症状
缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛
实验室检查
CEA 、CA19-9、CA125可升高,但无特异性
影像学检查
B 超、增强 CT 、MRI
治疗
单纯胆囊切除术
适用于AJCC0期和l期胆囊癌,局限于胆囊黏膜层或达固有层,未侵犯肌层
胆囊癌根治性切除术
IlA 、llB 、llIA 期胆囊癌,包括肝IVb和V段切除,并做胆囊区域淋巴结清扫
胆囊癌扩大根治术
适应证为lllB 、IVA 或IVB 期胆囊癌,包括肝右三叶切除,甚至肝+胰十二指肠切除
姑息性手术
适应于不能切除的胆囊癌,目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻
胆管癌
定义
指发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤
病因
可能与胆管慢性炎症、胆结石及胆汁淤滞有关
病理
大体形态
乳头状癌;结节状癌;弥漫性癌
组织学类型95%以上为腺癌
部位
根据肿瘤生长的部位,分为上段、中段、下段胆管癌;( Bismuth - Corlett 分型,即l、ll、llla、VI四型)
临床表现和诊断
临床表现
黄疸(进行性无痛性黄疸);胆囊肿大;肝大;胆道感染
实验室检查
血清总胆红素、直接胆红素、 ALP 和 y - GT 均显著升高,而 ALT 和 AST 只轻度异常
影像学检查
超声、CT、MRCP、ERCP
治疗(手术为主)
胆管癌根治性切除手术
根据不同的分型选择具体手术方式,彻底切除肿瘤并行肝管与空肠吻合
扩大切除术
如肝右三叶切除,肝+胰十二指肠联合除切
姑息性手术
适应于不能切除的胆管癌
经皮肝穿刺胆道置管引流;经内镜鼻胆管引流或放置内支架;胃空肠吻合术
胆道蛔虫
病因
机械激引起括约肌痉挛, 导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎
病理
细菌带入胆道感染,严重者可引起急性 化脓性胆管炎、肝脓肿,甚至胆囊穿孔
临床表现
常突发剑突下钻顶样剧烈绞痛, 阵发性加剧, 即“症征不符”
诊断
首选超声检查确诊, 可显示胆道内有平行强回声光带
治疗
非手术治疗
解痉
利胆驱虫
抗感染
十二指肠镜取虫
手术治疗
胆总管切开探查、 T 管引流术
重症胆管炎AOSC
定义
胆管不同程度的梗阻合并感表现出的临床综合征;发病基础是胆道梗阻及细菌感染
病因
最常见的病因是肝内外胆管结石;其次是胆道蛔虫和胆管狭窄
病理
胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染
诊断
症状
多有胆道感染病史或手术史;Reynolds 五联症( Charcot 三联症+休克和精神症状)
体征
腹膜刺激征;肝区叩击痛及肿大的胆囊
辅助检查
WBC 、B 超、CT 或 MRCP
治疗
原则
解除胆道梗阻、通畅引流胆道、控制感染抗休克
非手术治疗
维持有效的血容量; 联合应用足量抗生素;纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;对症治疗;抗休克的同时紧急行胆道引流治疗;
紧急胆道减压引流
胆总管切开减压、 T 管引流; ENBD ;PTCD
胆石症( cholelithiasis )
胆囊结石
概述
女性多于男性,肥胖或多次妊娠多见
胆囊结石多于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石
胆石没有症状即所谓“静止结石”,仅在尸检或在 B 超检查时偶然发现,故实际发病率较临床为高
临床表现
胆绞痛
在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时发生绞痛
疼痛位于右上或上腹部,呈阵发性,或持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射
可伴有恶心、呕吐
上腹隐痛
在进食过多、吃肥腻食物、精神紧张时感到上腹部或右上腹隐痛
可有饱胀不适、暖气、呃逆等
胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时可见白胆汁
其他
胆总管结石;胆源性胰腺炎;胆石性肠梗阻;胆囊癌
Mirizzi 综合征
特殊类型的胆囊结石
临床特点是胆囊炎及胆管炎反复发作及黄疽
诊断
临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据
影像学检查
B超(首选);口服胆囊造影;CT 和 MRI
治疗
非手术治疗
口服药物溶石治疗;灌注药物溶石治疗;体外冲击波碎石治疗;经皮胆囊碎石溶石
手术治疗
手术方式
腹腔镜胆囊切除术(LC);开腹胆囊切除术(OC);小切口胆囊切除术(OM)
手术适应症
结石数量多及结石直径≥2~3cm;胆囊壁钙化或瓷性胆囊; 伴有胆囊息肉>1cm;胆囊壁增厚(>3mm)
胆囊切除术的远期效果
胆囊切除术后综合症、胆囊切除术胆道功能障碍
肝外胆管结石
分类
原发性胆管结石
胆管内形成,主要为胆色素结石或混合性结石
继发性胆管结石
胆囊内结石排入胆总管者,主要为胆固醇结石
肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)
病因病理
原发性结石
继发性结石
急性和慢性胆管炎;全身感染;肝损害;胆源性胰腺炎
临床表现
典型的 Charcot 三联征:腹痛、寒战高热和黄疽
诊断与鉴别诊断
诊断
根据既往病史、临床表现、实验室检查(血清总胆红素和白细胞升高)及影像学检查诊断
鉴别诊断
右肾绞痛;肠绞痛;壶腹癌或胰头癌
治疗
治疗原则
解除胆道梗阻;尽量取尽结石;保持引流通畅,预防结石复发;合理应用抗生素
非手术治疗
应用抗生素应根据敏感细菌选择用药,主要针对革兰阴性细菌的抗生素;解痉;利胆;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱; 加强营养支持和补充维生素,禁食病人应使用肠外营养;护肝及纠正凝血功能异常
手术治疗
胆总管切开取石T管引流术
腹腔镜胆道探查术
纵向切开胆管;取石手法要轻柔; 胆总管下端探查最好使用导尿管
胆总管探查适应症
术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻
术中证实胆总管有病变
胆总管扩张>1cm,发现胰头肿物、胆管穿刺脓性,血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管
胆总管与空肠 Roux-en-Y吻合术
适应症
胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除,胆总管扩张
胆胰管汇合部异常,胰液直接流入胆管
胆管因病变而部分切除无法再吻合
肝内胆管结石
病因病理
病因
主要与胆道感染、胆道寄生虫 、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关
病理改变
肝胆管梗阻;肝内胆管炎;肝内胆管癌
临床表现
合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热
双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期,可有黄疸
可出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎( AOSHC )
诊断
反复腹痛、寒战高热;实验室检查(白细胞升高、 肝功能酶学检查异常 CA19-9 或 CEA 明显升高);影像学检查(超声、 CT、MR / MRCP 等)
治疗(手术)
胆管切开取石
最基本的方法,切开狭窄的部位,直视下或术中胆道镜取出结石
胆肠吻合术
当 Oddi 括约肌仍有功能时,应尽量避免行胆肠吻合术,多采用肝管空肠 Rou-en-Y吻合
肝切除术
切除病变部分的肝,可防止病变肝段、肝叶的癌变,是治疗肝内胆管结石的积极方法
肝移植术
适用于全肝胆管充满结石无法取净,且肝功能损害威胁病人生命时采用
章节概论
胆道系统解剖生理
肝内胆管
毛细胆管---三级胆管(肝段胆管)---二级胆管(肝叶胆管)---一级胆管(左、右肝管)
肝外胆道
左右肝管
左肝管细长,右肝管粗短;肝左叶易患胆管结石及易残留结石
肝总管
在肝门处左、右肝管呈 Y 形汇合成肝总管
胆总管
十二指肠上段
胆总管探查、取石常用部位
十二指肠后段
后方下腔静脉,左侧门静脉
胰腺段
胰头肿块压迫此处造成梗阻性黄疸
十二指肠壁内段
胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大呈壶状,称Vater壶腹,壶腹周围有 Oddi 括约肌,控制和调节胆总管和胰管的开放, 防止十二指肠内容物反流
胆囊
分为底、体、颈三部
胆囊颈上部呈囊状扩大,称 Hartmann 袋,胆囊结石常滞留于此
胆囊底易缺血而坏死穿孔,其体表投影位于右锁骨中线与右助弓相交处,称为 Murphy 点
胆囊管
胆囊管内壁黏膜形成螺旋状皱壁,称 Heister 瓣,对于防止胆结石进入胆总管有重要作用
胆囊三角( calot 三角)
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区
胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,胆囊淋巴结可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
胆道的血供、淋巴
血供
胆道的血液主要来自胃十ニ指肠动脉、肝总动脉 、肝右动脉
胆囊动脉来自右肝动脉,胆囊静脉和肝外胆道静脉汇入门静脉
淋巴
胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝内的淋巴管有吻合
肝外胆管的淋巴引流人肝总管和胆总管后方的淋巴结
胆道系统的生理功能
胆汁的生成、分泌和代谢
胆汁的生成
胆汁由肝细胞和胆管细胞分泌,成人800~1200mI/日,胆汁呈中性或弱碱性
胆汁的分泌
迷走神经兴奋胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少
胆汁的代谢
进食时,胆盐随胆汁排至肠道,其中95%的胆盐被肠道(回肠)吸收入肝,称肠肝循环
肠肝循环破坏,胆盐、卵磷脂减少,胆固醇增多, 胆固醇易于析出形成结石→代谢性结石
胆汁的作用
乳化脂肪;清除毒素和代谢产物;刺激肠蠕动; 抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素形成;中和胃酸
胆囊的生理功能
浓缩储存胆汁
排出胆汁
通过控制胆囊平滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛完成
分泌功能
主要分泌黏蛋白
润滑和保护胆囊黏膜
胆囊管梗阻时,胆汁中胆红素被吸收, 可见“白胆汁”
影像学检查
超声诊断
诊断胆道系统疾病的首选方法
诊断准确率可达95%~98%以上
术中超声检查可提高肝胆疾病的诊断率;还可在超声引导下行胆囊穿刺造瘘术及 PTCD
CT
诊断肝内外胆管结石优于超声检查,且能提供梗阻的部位和原因及胆道扩张的范围
可诊断胆囊癌、胆管癌及胰腺肿瘤等
磁共振胆胰管成像( MRCP )
MRI 无创且无辐射;能直观显示胆管分支形态
对胆管狭窄、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值
经皮经肝胆道造影( PTC )、 经皮经肝胆道引流( PTCD )
X 线或超声引导下,经皮穿刺将导管置入肝内胆管,注射造影剂后使肝内外胆管显影的方法
有助于黄的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
可通过 PTCD 行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗
经内镜逆行性胰胆管造影( ERCP )
可显示胆管和胰管,了解有无解剖变异、病变
可行内镜下 Oddi 括约肌切开术取石( EST )
对不明原因的梗阻性黄疸可经内镜行鼻胆管引流术( ENBD )
术中或术后胆道造影
了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况
术后>2周者经 T 管造影判定有无残余结石或胆管狭窄
T 管拔管前应常规胆道造影
特殊诊断方法
X线检查
对胆道系统疾病的诊断价值极为有限,主要用于阳性结石
胆道感染
分类
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎(95%)
急性非结石性胆囊炎(5%)
慢性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎( AOSC )
病因
胆囊管梗阻
结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部
结石直接损伤黏膜
高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜
继发细菌感染
逆行或血循环或淋巴途径感染
致病菌主要为 G ﹣杆菌,以大肠埃希菌最常见
病理
分型
急性单纯性胆囊炎;急性化脓性胆囊炎;急性坏疽性胆囊炎
转归
炎症吸收好转;反复发作,呈慢性胆囊炎改变,甚至萎缩; 胆囊坏疽穿孔,导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿; 引起急性胆管炎和胰腺炎;穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘
临床表现
症状
女性多见;右上腹痛,类似胆绞痛,但持续时间长;发热;轻度黄疸(<4mg/ dl )
体征
不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张;Murphy ' s 征(+);可触及压痛的胆囊或肿块,或弥漫性腹膜炎表现
实验室检查
85%的病人白细胞轻度升高(1.2~1.5万/ul );血清转氨酶可能升高,血清胆红素、血清淀粉酶可升高
影像学检查
B超(胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石);CT 、 MRI(提示胆囊管有无梗阻)
治疗(急性结石性胆囊炎)
非手术治疗
禁食、补液、抗感染、解痉治疗等
吗啡等会增高胆道内压,须与解痉剂合用
手术治疗
适应症
非手术治疗无效且病情恶化
发病在48-72小时内
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、 AOSC 等并发症
手术方式
胆囊切除术( OC 、LC )
胆囊部分切除术
胆囊造口术、 PTGD(临床上少用)