外科-胆道疾病

本篇主要包括胆道系统的解剖生理及相关疾病的影像学检查；胆道感染、胆石症、胆道恶性肿瘤及重症胆管炎的病因病理、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断及治疗方法 可供复习参考及相关科普

胆道疾病（biliary tract disease）

• 慢性胆囊炎
  • 病因
    • 超过95％的病人合并胆囊结石
  • 病理
    • 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生
    • 严重者胆囊萎缩、甚至无功能
  • 临床表现
    • 不典型，多数病人有胆绞痛病史
    • 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等
  • 诊断
    • B超：胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低
    • 胆囊造影：胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低
  • 治疗
    • 伴有胆囊结石者应行胆囊切除术
    • 未伴有结石、症状较轻者，手术治疗应慎重
• 胆道恶性肿瘤
  • 胆囊癌
    • 病因
      • 70％的病人与胆结石有关；胆囊腺瘤样息肉；胆囊腺肌样增生、瓷化胆囊
    • 病理
      • 多发生在胆囊体和底部；腺癌最常见，约占82%；肝脏是最常直接侵犯的器官
    • 临床表现
      • 症状
        • 缺乏特异的症状，主要症状是右上腹痛
      • 实验室检查
        • CEA 、CA19-9、CA125可升高，但无特异性
      • 影像学检查
        • B 超、增强 CT 、MRI
    • 治疗
      • 单纯胆囊切除术
        • 适用于AJCC0期和l期胆囊癌，局限于胆囊黏膜层或达固有层，未侵犯肌层
      • 胆囊癌根治性切除术
        • IlA 、llB 、llIA 期胆囊癌，包括肝IVb和V段切除，并做胆囊区域淋巴结清扫
      • 胆囊癌扩大根治术
        • 适应证为lllB 、IVA 或IVB 期胆囊癌，包括肝右三叶切除，甚至肝＋胰十二指肠切除
      • 姑息性手术
        • 适应于不能切除的胆囊癌，目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻
  • 胆管癌
    • 定义
      • 指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤
    • 病因
      • 可能与胆管慢性炎症、胆结石及胆汁淤滞有关
    • 病理
      • 大体形态
        • 乳头状癌；结节状癌；弥漫性癌
      • 组织学类型95％以上为腺癌
    • 部位
      • 根据肿瘤生长的部位，分为上段、中段、下段胆管癌；( Bismuth - Corlett 分型，即l、ll、llla、VI四型）
    • 临床表现和诊断
      • 临床表现
        • 黄疸（进行性无痛性黄疸）；胆囊肿大；肝大；胆道感染
      • 实验室检查
        • 血清总胆红素、直接胆红素、 ALP 和 y - GT 均显著升高，而 ALT 和 AST 只轻度异常
      • 影像学检查
        • 超声、CT、MRCP、ERCP
    • 治疗（手术为主）
      • 胆管癌根治性切除手术
        • 根据不同的分型选择具体手术方式，彻底切除肿瘤并行肝管与空肠吻合
      • 扩大切除术
        • 如肝右三叶切除，肝＋胰十二指肠联合除切
      • 姑息性手术
        • 适应于不能切除的胆管癌
        • 经皮肝穿刺胆道置管引流；经内镜鼻胆管引流或放置内支架；胃空肠吻合术
• 胆道蛔虫
  • 病因
    • 机械激引起括约肌痉挛， 导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎
  • 病理
    • 细菌带入胆道感染，严重者可引起急性 化脓性胆管炎、肝脓肿，甚至胆囊穿孔
  • 临床表现
    • 常突发剑突下钻顶样剧烈绞痛， 阵发性加剧， 即“症征不符”
  • 诊断
    • 首选超声检查确诊， 可显示胆道内有平行强回声光带
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 解痉
      • 利胆驱虫
      • 抗感染
      • 十二指肠镜取虫
    • 手术治疗
      • 胆总管切开探查、 T 管引流术
• 重症胆管炎AOSC
  • 定义
    • 胆管不同程度的梗阻合并感表现出的临床综合征；发病基础是胆道梗阻及细菌感染
  • 病因
    • 最常见的病因是肝内外胆管结石；其次是胆道蛔虫和胆管狭窄
  • 病理
    • 胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染
  • 诊断
    • 症状
      • 多有胆道感染病史或手术史；Reynolds 五联症（ Charcot 三联症＋休克和精神症状）
    • 体征
      • 腹膜刺激征；肝区叩击痛及肿大的胆囊
    • 辅助检查
      • WBC 、B 超、CT 或 MRCP
  • 治疗
    • 原则
      • 解除胆道梗阻、通畅引流胆道、控制感染抗休克
    • 非手术治疗
      • 维持有效的血容量； 联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；对症治疗；抗休克的同时紧急行胆道引流治疗；
    • 紧急胆道减压引流
      • 胆总管切开减压、 T 管引流； ENBD ;PTCD
• 胆石症（ cholelithiasis ）
  • 胆囊结石
    • 概述
      • 女性多于男性，肥胖或多次妊娠多见
      • 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石
      • 胆石没有症状即所谓“静止结石”，仅在尸检或在 B 超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高
    • 临床表现
      • 胆绞痛
        • 在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时发生绞痛
        • 疼痛位于右上或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射
        • 可伴有恶心、呕吐
      • 上腹隐痛
        • 在进食过多、吃肥腻食物、精神紧张时感到上腹部或右上腹隐痛
        • 可有饱胀不适、暖气、呃逆等
      • 胆囊积液
        • 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时可见白胆汁
      • 其他
        • 胆总管结石；胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；胆囊癌
      • Mirizzi 综合征
        • 特殊类型的胆囊结石
        • 临床特点是胆囊炎及胆管炎反复发作及黄疽
    • 诊断
      • 临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据
      • 影像学检查
        • B超（首选）；口服胆囊造影；CT 和 MRI
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 口服药物溶石治疗；灌注药物溶石治疗；体外冲击波碎石治疗；经皮胆囊碎石溶石
      • 手术治疗
        • 手术方式
          • 腹腔镜胆囊切除术（LC)；开腹胆囊切除术（OC)；小切口胆囊切除术（OM)
        • 手术适应症
          • 结石数量多及结石直径≥2～3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 伴有胆囊息肉＞1cm；胆囊壁增厚（>3mm）
        • 胆囊切除术的远期效果
          • 胆囊切除术后综合症、胆囊切除术胆道功能障碍
  • 肝外胆管结石
    • 分类
      • 原发性胆管结石
        • 胆管内形成，主要为胆色素结石或混合性结石
      • 继发性胆管结石
        • 胆囊内结石排入胆总管者，主要为胆固醇结石
      • 肝外胆管结石
        • 主要位于胆总管下端
      • 肝内胆管结石
        • 广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
    • 病因病理
      • 原发性结石
      • 继发性结石
        • 急性和慢性胆管炎；全身感染；肝损害；胆源性胰腺炎
    • 临床表现
      • 典型的 Charcot 三联征：腹痛、寒战高热和黄疽
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 根据既往病史、临床表现、实验室检查（血清总胆红素和白细胞升高）及影像学检查诊断
      • 鉴别诊断
        • 右肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌
    • 治疗
      • 治疗原则
        • 解除胆道梗阻；尽量取尽结石；保持引流通畅，预防结石复发；合理应用抗生素
      • 非手术治疗
        • 应用抗生素应根据敏感细菌选择用药，主要针对革兰阴性细菌的抗生素；解痉；利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；护肝及纠正凝血功能异常
      • 手术治疗
        • 胆总管切开取石T管引流术
          • 腹腔镜胆道探查术
            • 纵向切开胆管；取石手法要轻柔； 胆总管下端探查最好使用导尿管
          • 胆总管探查适应症
            • 术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻
            • 术中证实胆总管有病变
            • 胆总管扩张＞1cm，发现胰头肿物、胆管穿刺脓性，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
            • 胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管
        • 胆总管与空肠 Roux-en-Y吻合术
          • 适应症
            • 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张
            • 胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管
            • 胆管因病变而部分切除无法再吻合
  • 肝内胆管结石
    • 病因病理
      • 病因
        • 主要与胆道感染、胆道寄生虫 、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关
      • 病理改变
        • 肝胆管梗阻；肝内胆管炎；肝内胆管癌
    • 临床表现
      • 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热
      • 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸
      • 可出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（ AOSHC )
    • 诊断
      • 反复腹痛、寒战高热；实验室检查（白细胞升高、 肝功能酶学检查异常 CA19-9 或 CEA 明显升高）；影像学检查（超声、 CT、MR / MRCP 等）
    • 治疗（手术）
      • 胆管切开取石
        • 最基本的方法，切开狭窄的部位，直视下或术中胆道镜取出结石
      • 胆肠吻合术
        • 当 Oddi 括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术，多采用肝管空肠 Rou-en-Y吻合
      • 肝切除术
        • 切除病变部分的肝，可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极方法
      • 肝移植术
        • 适用于全肝胆管充满结石无法取净，且肝功能损害威胁病人生命时采用
• 章节概论
  • 胆道系统解剖生理
    • 肝内胆管
      • 毛细胆管---三级胆管（肝段胆管）---二级胆管（肝叶胆管）---一级胆管（左、右肝管）
    • 肝外胆道
      • 左右肝管
        • 左肝管细长，右肝管粗短；肝左叶易患胆管结石及易残留结石
      • 肝总管
        • 在肝门处左、右肝管呈 Y 形汇合成肝总管
      • 胆总管
        • 十二指肠上段
          • 胆总管探查、取石常用部位
        • 十二指肠后段
          • 后方下腔静脉，左侧门静脉
        • 胰腺段
          • 胰头肿块压迫此处造成梗阻性黄疸
        • 十二指肠壁内段
          • 胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大呈壶状，称Vater壶腹，壶腹周围有 Oddi 括约肌，控制和调节胆总管和胰管的开放， 防止十二指肠内容物反流
      • 胆囊
        • 分为底、体、颈三部
        • 胆囊颈上部呈囊状扩大，称 Hartmann 袋，胆囊结石常滞留于此
        • 胆囊底易缺血而坏死穿孔，其体表投影位于右锁骨中线与右助弓相交处，称为 Murphy 点
      • 胆囊管
        • 胆囊管内壁黏膜形成螺旋状皱壁，称 Heister 瓣，对于防止胆结石进入胆总管有重要作用
        • 胆囊三角（ calot 三角）
          • 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区
          • 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆囊淋巴结可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
    • 胆道的血供、淋巴
      • 血供
        • 胆道的血液主要来自胃十ニ指肠动脉、肝总动脉 、肝右动脉
        • 胆囊动脉来自右肝动脉，胆囊静脉和肝外胆道静脉汇入门静脉
      • 淋巴
        • 胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝内的淋巴管有吻合
        • 肝外胆管的淋巴引流人肝总管和胆总管后方的淋巴结
  • 胆道系统的生理功能
    • 胆汁的生成、分泌和代谢
      • 胆汁的生成
        • 胆汁由肝细胞和胆管细胞分泌，成人800~1200mI／日，胆汁呈中性或弱碱性
      • 胆汁的分泌
        • 迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少
      • 胆汁的代谢
        • 进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95％的胆盐被肠道（回肠）吸收入肝，称肠肝循环
          • 肠肝循环破坏，胆盐、卵磷脂减少，胆固醇增多， 胆固醇易于析出形成结石→代谢性结石
      • 胆汁的作用
        • 乳化脂肪；清除毒素和代谢产物；刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素形成；中和胃酸
    • 胆囊的生理功能
      • 浓缩储存胆汁
      • 排出胆汁
        • 通过控制胆囊平滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛完成
      • 分泌功能
        • 主要分泌黏蛋白
          • 润滑和保护胆囊黏膜
        • 胆囊管梗阻时，胆汁中胆红素被吸收， 可见“白胆汁”
  • 影像学检查
    • 超声诊断
      • 诊断胆道系统疾病的首选方法
      • 诊断准确率可达95%~98％以上
      • 术中超声检查可提高肝胆疾病的诊断率；还可在超声引导下行胆囊穿刺造瘘术及 PTCD
    • CT
      • 诊断肝内外胆管结石优于超声检查，且能提供梗阻的部位和原因及胆道扩张的范围
      • 可诊断胆囊癌、胆管癌及胰腺肿瘤等
    • 磁共振胆胰管成像（ MRCP )
      • MRI 无创且无辐射；能直观显示胆管分支形态
      • 对胆管狭窄、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值
    • 经皮经肝胆道造影（ PTC )、 经皮经肝胆道引流（ PTCD )
      • X 线或超声引导下，经皮穿刺将导管置入肝内胆管，注射造影剂后使肝内外胆管显影的方法
      • 有助于黄的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
      • 可通过 PTCD 行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗
    • 经内镜逆行性胰胆管造影（ ERCP )
      • 可显示胆管和胰管，了解有无解剖变异、病变
      • 可行内镜下 Oddi 括约肌切开术取石（ EST )
      • 对不明原因的梗阻性黄疸可经内镜行鼻胆管引流术（ ENBD )
    • 术中或术后胆道造影
      • 了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况
      • 术后>2周者经 T 管造影判定有无残余结石或胆管狭窄
      • T 管拔管前应常规胆道造影
    • 特殊诊断方法
      • X线检查
        • 对胆道系统疾病的诊断价值极为有限，主要用于阳性结石
• 胆道感染
  • 分类
    • 急性胆囊炎
      • 急性结石性胆囊炎（95%)
      • 急性非结石性胆囊炎（5%)
    • 慢性胆囊炎
    • 急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC )
  • 病因
    • 胆囊管梗阻
      • 结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部
      • 结石直接损伤黏膜
      • 高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜
    • 继发细菌感染
      • 逆行或血循环或淋巴途径感染
      • 致病菌主要为 G ﹣杆菌，以大肠埃希菌最常见
  • 病理
    • 分型
      • 急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎
    • 转归
      • 炎症吸收好转；反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩； 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿； 引起急性胆管炎和胰腺炎；穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘
  • 临床表现
    • 症状
      • 女性多见；右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长；发热；轻度黄疸（<4mg/ dl )
    • 体征
      • 不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张；Murphy ' s 征（+)；可触及压痛的胆囊或肿块，或弥漫性腹膜炎表现
    • 实验室检查
      • 85％的病人白细胞轻度升高（1.2~1.5万/ul )；血清转氨酶可能升高，血清胆红素、血清淀粉酶可升高
    • 影像学检查
      • B超（胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石）；CT 、 MRI（提示胆囊管有无梗阻）
  • 治疗（急性结石性胆囊炎）
    • 非手术治疗
      • 禁食、补液、抗感染、解痉治疗等
      • 吗啡等会增高胆道内压，须与解痉剂合用
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 非手术治疗无效且病情恶化
        • 发病在48-72小时内
        • 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、 AOSC 等并发症
      • 手术方式
        • 胆囊切除术（ OC 、LC )
        • 胆囊部分切除术
        • 胆囊造口术、 PTGD（临床上少用）