妇产科学032妊娠滋养细胞疾病（完整版）

妇产科学032妊娠滋养细胞疾病（完整版）学习笔记，适用于预习、复习的参照。适用于考前复习，也可以综合其他资料使用

妊娠滋养细胞疾病

• 概述
  • 妊娠滋养细胞疾病的病理分类
    • 葡萄胎
    • 侵蚀性葡萄胎
    • 绒毛膜癌（绒癌）
    • 临床分类
    • 胎盘部位滋养细胞肿瘤
• 主题
  • 第一节葡萄胎
    • 1．葡萄胎 又称水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。
    • 2．发病相关因素
      • （1）完全性葡萄胎：地域差异（种族因素）、营养状况与社会经济因素、年龄、前次妊娠有葡萄胎史。
      • （2）部分性葡萄胎：尚不完全清楚。
      • （3）完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较见表32-1。
    • 3．典型症状
      • （1）停经后阴道流血。
      • （2）子宫异常增大、变软。
      • （3）妊娠呕吐。
      • （4）子痫前期征象。
      • （5）卵巢黄素化囊肿。
      • （6）腹痛。
      • （7）甲状腺功能亢进征象。
    • 4．葡萄胎排空后HCG的消退规律
      • （1）首次降至阴性的平均时间大约为9周。
      • （2）最长不超过14周。
      • （3）葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。
      • （4）高危因素有：
        • ①HCG＞100 000U／L；
        • ②子宫明显大于相应孕周；
        • ③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm。
    • 5．诊断
      • （1）症状：停经后阴道流血。
      • （2）体征：子宫异常增大。
      • （3）辅助检查。
      • （4）超声检查。
      • （5）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定，根据动态变化或结合超声做出诊断。
      • （6）流式细胞测定：确定二倍体或三倍体。
      • （7）其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等。
      • （8）组织学诊断是葡萄胎的确诊方法。
    • 6．处理
      • （1）一经确诊，应及时清宫。
      • （2）有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情。
      • （3）首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔。
      • （4）在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。
      • （5）每次刮出物，必须送组织学检查。
      • （6）卵巢黄素化囊肿：一般不作处理。
      • （7）预防性化学治疗：不作常规推荐，仅适用于有高危因素且随访困难者。
      • （8）子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者，不能预防子宫外转移和替代随访。
    • 7．随访 HCG定期、定量测定：葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次，共6个月，然后再每2个月一次，共6个月，自第一次阴性后，共计1年。
    • 8．避孕
      • （1）随访期间应严格避孕。
      • （2）避孕时间1年。
      • （3）方法：避孕套或口服避孕药。
  • 第二节妊娠滋养细胞肿瘤
    • 1．概述
      • （1）妊娠滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎，30％继发于流产，10％继发于足月妊娠或异位妊娠。
      • （2）侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠。
      • （3）绒癌（choriocarcinoma）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。
      • （4）葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌。
      • （5）非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。
    • 2．侵蚀性葡萄胎病理特征
      • （1）大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。
      • （2）镜下：侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
    • 3．绒癌病理特征
      • （1）大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死。
      • （2）镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死。
    • 4．临床表现
      • （1）无转移妊娠滋养细胞肿瘤
        • ·大多数继发于葡萄胎妊娠。
        • ·不规则阴道流血。
        • ·子宫复旧不全或不均匀性增大。
        • ·卵巢黄素化囊肿。
        • ·腹痛。
        • ·假孕症状。
      • （2）转移性妊娠滋养细胞肿瘤
        • ·大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌。
        • ·肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。
        • ·症状的共同特点是局部出血。
        • ·原发灶症状。
        • ·转移灶症状：肺转移最常见，阴道转移常见，肝、脑转移为主要致死原因；其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。
    • 5．临床诊断
      • （1）葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。
      • （2）血HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据。
      • （3）葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：
        • ①HHCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日；
        • ②HCG测定3次升高（＞％），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日；
        • ③HCG水平持续异常达6个月或更长，排除妊娠物残留或再次妊娠。
      • （4）非葡萄胎后GTN诊断标准：足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠。
      • （5）超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移。
      • （6）胸部X线摄片：肺转移常规检查。
      • （7）CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移。
      • （8）对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规做脑、肝CT或磁共振检查。
    • 6．组织学诊断
      • （1）侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影。
      • （2）绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。
      • （3）组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。
    • 7．妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期
      • I期
        • 病变局限于子宫
      • II期
        • 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）
      • III期
        • 病变转移至肺，有或无生殖系统病变
      • IV期
        • 所有其他转移
    • 8．改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年，表32-3）
      • 注：预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危。
    • 9．治疗
      • （1）化学治疗：
        • 为主要治疗方法。低危患者首选单一药物化疗（表32-4）；高危患者首选联合化疗（表32-5、表32-6）。
        • 疗程指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间。
        • 化学治疗疗效评估：每一疗程结束后；每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查；在每疗程化学治疗结束至18天内，血HCG下降至少1个对数称为有效。
        • 毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。
        • 防治：化学治疗前应先做血尿常规、肝功能、肾功能等检查；了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。
        • 化学治疗停药指征：HCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化学治疗，而对于化学治疗过程中HCC下降缓慢和病变广泛者可给予2～3个疗程的化学治疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化学治疗。
      • （2）手术治疗：辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用子宫切除术、子宫病灶剜出术、肺叶切除术。
      • （3）放射治疗：辅助治疗，较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶。
    • 10．随访
      • （1）治疗后严密随访，内容同葡萄胎。
      • （2）第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。
      • （3）FIGO推荐：1～I皿期随访1年，IV期随访2年。
      • （4）随访期间应严格避孕，一般于化学治疗停止12个月以上才可妊娠。
  • 第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤
    • 1．概念
      • （1）起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。
      • （2）临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良。
      • （3）肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。
    • 2．临床特点与诊断
      • （1）发生于生育期年龄，表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多。
      • （2）血HCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值。
      • （3）HPL：一般为轻度升高或阴性。
      • （4）超声检查：缺乏特异性。
      • （5）确诊依据为组织学诊断。
    • 3．处理
      • （1）手术：首选治疗方法。
      • （2）全子宫切除及双侧附件切除术。
      • （3）年轻妇女可保留卵巢。
      • （4）化学治疗：对化学治疗不敏感，用于有高危因素者术后辅助治疗，首选方案为EMA-CO。