内科学——消化——肝性脑病

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

肝性脑病

• 病因
  • 见前文
• 诱因
  • 镇静催眠药
    • 苯二氮卓类（安定，地西泮）
    • 阿片类（吗啡，度冷丁）
    • 巴比妥类
  • 便秘
    • 感染、高蛋白饮食、尿毒症等
  • 消化道出血（呕血，黑便）
    • 慢性肝炎病史+先呕血黑便/感染+后出现神智问题=肝性脑病
  • 严重腹泻/大量放腹水
  • 低钾血症
    • 碱中毒
• 机制
  • 氨中毒学说
  • 假性神经递质学说
  • 色氨酸
  • 锰离子
• 临床分期
  • 0期（潜伏期，轻微肝性脑病期，隐性肝性脑病期，亚临床肝性脑病期）
    • 无临床表现
    • 心智测试障碍
  • 1期（前驱期）
    • 轻度性格行为障碍
  • 2期（昏迷前期）
    • 计算力，定向力障碍
    • 有意识错乱
  • 3期（昏睡期）
    • 有精神错乱
    • 能唤醒
  • 扑翼样震颤
  • 4期（昏迷期）
    • 不能唤醒
• 辅助检查
  • 早期（0）
    • 心理智能测试，诱发电位，临界视觉闪烁频率
  • 非早期（1，2，3，4）
    • 首选查血氨
• 诊断
  • 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因
  • 出现前述临床表现
  • 肝功能生化指标明显异常和（或）血氨增高
  • 头部CT 或MRI 排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病
• 治疗
  • 及时识别及去除HE 发作的诱因
    • 纠正水电解质酸碱平衡紊乱
    • 预防控制感染
    • 改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
      • 止血和清除肠道积血
        • 乳果糖口服导泻
        • 生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠
      • 防治便秘
        • 乳果糖
          • NH3吸收和产生下降
          • 经细菌产生乳酸，降低肠道pH
            • NH3排出增多，吸收减少
            • 抑制肠道细菌生长，产生NH3减少
      • 口服抗生素
        • 可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成
        • 利福昔明、甲硝唑、新霉素
      • 慎用镇静药及损伤肝功能的药物
        • 烦躁抽搐患者
          • 禁用苯二氮卓类（安定，地西泮）、阿片类（吗啡）、巴比妥类
          • 适用异丙嗪，氯苯那敏（扑尔敏）
  • 营养支持治疗
    • 急性起病数日内禁食蛋白质（ 1～2 期肝性脑病可限制在20g/d 以内）
      • 肝硬化低蛋白饮食
      • 慢性肾炎高蛋白饮食
    • 门体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食，但仍应保持小量蛋白的持续补充。
  • 促进体内氨的代谢
    • L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
    • 谷氨酸钾或钠、精氨酸理论上有降血氨作用，临床应用广泛，但尚无证据肯定其疗效
      • 促进NH3转变为尿素
        • 谷氨酸钠用于低血钠并发
        • 谷氨酸钾用于低血钾并发
  • 调节神经递质
    • 氟马西尼
    • 减少或拮抗假性神经递质
      • 支链AA（亮、异亮、缬）竞争性抑制芳香族氨基酸（酪，笨丙）进入大脑
        • 假性神经递质减少
  • 阻断门体分流
    • TIPS 术联合曲张静脉的介入断流术
• 精神病症者易被漏诊误诊
• 三精二意