考研西综-外科-0110感染

考研西综-外科学的思维导图，包括手部化脓性细菌感染、有芽孢厌氧菌感染(特异性感染)、鈞外科感染、浅部组织细菌感染、外科感染总论等内容。

感染

• 手部「化脓性」细菌感染
  • 金黄色葡萄球菌多见
  • 甲沟炎
    • 甲沟及其周围组织化脓性炎
    • 治疗
      • 脓肿形成时及时切开引流
      • 甲根处脓肿需分离拔出部分指甲
      • 甲沟旁「纵行切口」
    • 炎症蔓延
      • 向对侧
        • U型脓肿
      • 向下蔓延
        • 甲下脓肿
      • 向深部
        • 指头炎
          • 化脓性指头炎
            • 手指末节掌面皮下化脓性炎
            • 针刺疼痛→剧烈跳痛（肿胀压迫）→疼痛减轻（N受压）
            • 易发生末节指骨缺血性化死
            • 治疗
              • 抬高患肢减轻疼痛
              • 只要肿胀明显、疼痛剧烈——及时切开（不等化脓）
                • 末节指侧面「纵形切口」 远端不及甲沟1/2、近端不及指节横纹
              • 脓腔较大做「对口引流」；去除死骨
  • 掌深间隙感染
    • 部位
      • 掌中间隙（3、4指间）
        • 掌心凹消失
      • 鱼际间隙（2指间隙）
        • 不能对掌
      • 在掌中/鱼际间隙 最肿胀处切开
        • 「纵行切口」
        • 近端不及掌横纹（以免损伤掌浅弓）
    • 手掌处脓肿多表现为「手背脓肿」（淋巴回流）
      • 严禁切开手背（还切手掌）
  • 化脓性腱鞘炎
    • 「除末节外」近中指节均匀性肿胀、压痛
    • 指关节「轻度屈曲、被动伸指」时剧痛
    • 治疗
      • 「早期」切开减压避免肌腱受压坏死
        • 切口：近、中指节侧面
    • 1指、5指腱鞘炎 可经过桡/尺侧滑液囊相互蔓延 形成滑囊炎
      • 桡/尺侧滑囊炎
        • 大小鱼际处压痛、伸直剧痛
        • 治疗
          • 大小鱼际「掌面」做小切口
            • 近端距腕横纹≥1.5cm（避免损伤正中神经）
• 有芽孢厌氧菌感染（特异性感染）
  • 破伤风
    • 破伤风杆菌
      • • 平时以「芽孢」状态分布，缺氧时芽孢发育成「繁殖体」
        • 引起毒血症
          • 溶血性毒素
          • 外毒素（主要致病毒素）
            • 也叫痉挛毒素
      • G+、厌氧芽孢杆菌
    • 铁钉扎完一周后，出现抽搐
      • • 诊断：临床表现➕外伤史
          • 临床表现
            • 肌肉紧张性收缩，阵发性肌肉痉挛
              • 痉挛顺序
                • 咀嚼肌（张口闭口困难/牙关紧闭）
                • 表情肌（苦笑面容）
                • 颈项肌（颈项强直）
                • 背腹肌（角弓反张）
                • 四肢肌（屈膝半握拳）
                • 膈肌（窒息）
            • 轻微刺激即可诱发，发作时患者「神志清楚」
            • 一般无发热（出现高热提示：肺部感染）
        • 禁止腰穿脑脊液检查「你抽他也抽」
    • 预防发作（最关键措施）
      • 破伤风潜伏期7天
      • 早期及时清创，双氧水清洗伤口
      • 曾接受过主动免疫的患者
        • 10岁以内
          • 伤后注射0.5ml「破伤风类毒素」
        • 10岁以上
          • 每5～7年强化者
            • 注射0.5ml「破伤风类毒素」
          • 否则
            • 进行被动免疫
      • 未接受过主动免疫
        • 进行被动免疫被动免疫
          • 早期应用破伤风抗毒素 (TAT) 1500～3000U「预防量」
            • TAT过敏者
              • 脱敏法注射
              • 破伤风免疫球蛋白 TIG
            • 特大、特深伤口：一周后再打一次
          • 破伤风免疫球蛋白 (TIG) 250~500U
            • 目前最佳被动免疫
    • 未能 彻底清清创（治疗）
      • 控制肌肉痉挛防止窒息（最关键）
      • 抗生素杀菌
        • 青霉素（首选）、甲硝锉
      • 抗毒素TAT 中和毒素
        • 1万～6万「治疗量」
        • 更推荐使用 TIG：3000～6000 U
        • TAT「仅早期」应用有效，对已与神经结合的毒素无效
      • 对症支持治疗、防治并发症
  • 气性坏疽
    • 多为「混合性感染」
    • 产气荚膜杆菌
      • 产生多种外毒素
      • a毒素（卵磷脂酶）毒性最强
        • 破坏血细胞：溶血、黄疸、Hb尿
          • 急性肾衰
        • 组织细胞：组织细胞坏死继发感染
          • 中毒性休克
          • 酸中毒
        • 全身情况迅速恶化，病情发展急骤
      • 伤口渗出物涂片：G+粗大杆菌、厌氧菌，确诊
    • 铁定扎后1～4天，看伤口
      • 自我感觉「胀裂样疼痛」
      • 伤口表现
        • 视
          • 皮肤苍白、水肿、大理石样花纹
          • 肌肉坏死
            • 砖红色、熟牛肉样
            • 无弹性、切割不流血
        • 嗅
          • 大量血性渗出，恶臭味
        • 听、触
          • 捻发音、握雪感
          • X线：软组织间积气
    • 预防发作「最关键措施」
      • 气性坏疽潜伏期 1～4天
      • 尽早彻底清创、双氧水/高锰酸钾 冲洗伤口
      • 筋膜下张力高者，早期筋膜切开减张
    • 未能彻底清创 迅速进展（治疗）
      • 急症清创
        • 术前：大量青霉素、输血（溶血）
        • 术中
          • 广泛、多处切开，彻底清创
          • 必要时截肢
        • 术后：伤口敞开、绝对不包
      • 大剂量青霉素 （杀菌）
      • 高压氧治疗 （抑菌）
      • 支持治疗
• 全身外科感染
  • • 败血症
      • 细菌入血并有症状
    • 菌血症
      • 血培养检测出病原菌
    • 毒血症
      • 细菌不入血，仅有毒素入血（破伤风）
    • 脓毒血症
      • 化脓性细菌入血导致多个脓肿部位形成
      • 早期典型表现
        • 突发寒战、高热
        • 伴有心率↑、呼吸急促、头晕、恶心
      • 血培养
        • 寒战高热时抽血
        • 若多次血培养阴性，考虑厌氧菌或真菌感染
  • 治疗原则
    • 处理原发感染灶「最关键」
    • 抗生素、支持治疗、对症治疗
  • 不同致病菌特点
    • G+球菌
      • • 金葡菌易导致转移性脓肿（特征）
        • 肠球菌不易找到原发灶
        • 弛张热、稽留热多见
      • • 感染性休克几率小、时间晚、持续时间短
        • 皮疹、瞻望昏迷、心肌炎为特点
    • G-杆菌
      • • 常见于：肠道、胆道、大面积烧伤
        • 三低现象（低体温、低血压、低白细胞）
        • 间歇热多见
      • • 感染性休克发生率高、时间早、持续时间长
        • 以「冷休克」为特点
    • 厌氧菌
      • 多合并需氧菌感染
      • 易形成脓肿、脓液恶臭
      • • 休克特点：同G-杆菌
    • 真菌
      • 易在多个内脏形成「肉芽肿、坏死灶」
      • • 感染性休克发生率低、时间晚
        • 但持续时间长
• 浅部组织细菌感染
  • 金黄色葡萄球菌 「多合并糖尿病」
    • 疖
      • 「单个毛囊」及其周围组织化脓性炎
      • 表现为表浅、局限性感染
      • 不需要使用抗生素
    • 痈
      • 「多个相邻毛囊」及其周围组织化脓性炎
      • 不宜热敷（以免扩散）
      • 需要切开引流（十字切口）
        • 当出现多个脓点、破溃流脓时
  • 溶血性链球菌
    • 蜂窝织炎
      • 化脓性炎症（皮下、筋膜下、肌间隙）
      • 特殊类型
        • 产气性蜂窝织炎（厌氧菌）
        • 新生儿皮下坏疽
        • 小儿颌下蜂窝织炎
          • 早期切开引流（防止喉头水肿压迫气管）
      • 早期不切开，脓肿形成后（波动感）切开引流
    • 丹毒
      • 急性非化脓性炎（皮肤淋巴管网）
      • 表现
        • 「下肢片状红疹」 境界清
        • 反复发作导致「橡皮肿」
        • 病变「蔓延快」有「全身反应」
        • 治愈后易复发
      • 应用抗生素，症状消失后继续用药3～5天
      • 不需要切开引流（很少有组织坏死化脓）
• 外科感染总论
  • 外科感染特点
    • 占外科疾病1/3～1/2
    • 常为多种细菌混合感染
    • 局部症状明显
    • 多为器质性病变
    • 常伴组织化脓化死，需要外科处理
      • 「丹毒」很少引起化脓坏死「不需要切开引流」
  • 外科感染分类
    • • 特异性感染
        • 特定病原菌只会引起某种特定的感染
        • 结核、破伤风、气性坏疽、真菌感染
      • 非特异性感染
    • 病程
      • 急性、亚急性、慢性感染
      • 界限：3周～2月
    • • 条件性感染（机会性感染）
        • 「院内感染」主要致病菌多为条件性
      • 二重感染（菌群交替症）
        • 见于：长期大量使用抗生素
        • 抑制敏感菌、不敏感菌大量繁殖
  • 病因
    • 病原菌致病因素
      • 粘附因子（荚膜）——大叶性肺炎
      • 数量、繁殖速度「最重要因素」
      • 毒素（外毒素、内毒素、胞外酶）
    • 宿主抗感染免疫
      • 感染局限化——人体抵抗力占优势
      • 天然免疫
      • 获得性免疫（特异免疫）
        • 体液免疫
        • 细胞免疫
  • 治疗原则
    • • 一般不主张联合用药
      • 联合用药
        • 「指征」
          • 病因未明的严重感染
          • 单一抗菌药物不能控制的感染
            • 败血症
            • 感染性心内膜炎
          • 需长程治疗但病原菌出现耐药性
            • 结核、真菌
        • 「目的」
          • 增加疗效、减少用药剂量
          • 减少不良反应
          • 避免产生耐药性
    • 预防性应用抗生素
      • 不是所有外科感染都要「预防性」使用抗生素
        • 潜在感染率发升高
        • 一旦感染后果严重（严重创伤、大面积烧伤）
        • 预防性应用抗生素指征
      • 不是所有外科感染都要应用抗生素
        • 毛囊炎、伤口表面感染、疖
      • 应用抗生素也「不能」减免相应外科处理
      • 预防应用抗生素的「时机」
        • • 麻醉开始时 静脉滴入
          • 术前0.5～2h肌肉注射
        • 手术时间较长，术中追加一次剂量
        • 术后24h内停药（有时可延长至48h）
    • 脓肿处理小结
      • 一般来说，「脓肿形成时」才切开引流
      • • 有些疾病需要「早期」切开引流
          • 破伤风
          • 气性坏疽
          • 特异性感染 早期切开清创是预防疾病发作「关键措施」
          • 小儿颌下急性蜂窝织炎
            • 早期切开减压，防止喉头水肿压迫气管
          • 化脓性腱鞘炎
            • 早期切开减压，避免肌腱受压坏死
        • 脓性指头炎
          • 只要出现：肿胀明显、疼痛剧烈
            • 切开时机
        • 丹毒
          • 不做切开引流（很少化脓坏死）
        • 寒性脓肿「冷脓肿」
          • • 无「红」、「热」
            • 疼痛、肿胀、功能障碍
          • 不宜切开引流，形成窦道长期不愈
          • 脊柱结核并发症
  • 临床表现
    • G- 杆菌、厌氧菌
      • 脓液恶臭
    • 金葡菌
      • 脓液粘稠、金黄色
      • 「血浆凝固酶」 局限形成脓肿
    • 溶血性链球菌
      • 脓液稀薄、淡红色
      • 「透明质酸酶」 感染扩散
• 热敷
  • 早期 红肿阶段「疖」：可热敷
  • 其余均不热敷
• 咀嚼肌最先受累
  • 咀嚼无力「并非咀嚼肌无力」
  • 对比狂犬病：吞咽肌抽搐
• 破伤风与气性坏疽
  • 破伤风治抽搐、气性坏疽治伤口
  • 预防都是彻底的清创
• 破伤风「四个1」
  • 潜伏期 1周
  • 自然病程 1月
  • 发病率 1～2%
  • 深大伤口 1周后再打一次TAT
• 用药前作皮试