精神：7、精神分裂症

本文主要总结了精神分裂症的知识点。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《精神病学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

精神7、精神分裂症

• 概述
  • 历史
    • 中世纪：神学-魔鬼附体
    • 18世纪：作为疾病被看待
    • 19世纪前叶
      • 1857年Morel描述：早发性痴呆
      • 1870年Hecker描述：青春痴呆
      • 1874年Kahlbaum描述：紧张症
  • 诊断概念
    • 核心：人格的分裂
    • 基本症状(原发症状/A症状）
      • 联想障碍（disturbance of Association）
      • 情感淡漠（Apathy）
      • 自闭（Autism）
      • 矛盾意向（Ambivalence）
  • 定义
    • 一组病因未明的精神病，多起病于青壮年
    • 常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调
    • 一般无意识障碍
    • 自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态
• 流行病学
  • 性别无明显差异
  • 发病年龄15-55岁
    • 男性高峰：10-25岁
    • 女性：25-35岁，中年女性第二高峰，3%-10%起病于40岁以后
  • 发病率与家庭经济水平呈负相关
• 病因与发病机制
  • 遗传
  • 神经发育
  • 神经生化
    • 多巴胺假说
      • 中枢DA功能亢进
        • 多巴胺数量增多
        • 突触后多巴胺受体过多
        • 多巴胺受体过于敏感
        • 解释阳性症状
      • 大脑多巴胺通路
        • 中脑-额叶DA通路
          • 额叶皮质活动低下
            • 阴性症状
              • 情感迟钝
              • 言语减少
              • 意志减退
              • 快感缺失
        • 中脑-边缘DA通路
          • 边缘系统活动过度
            • 阳性症状
              • 幻觉
              • 妄想
              • 思维瓦解
    • 5-羟色胺假说
      • 5-HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调节释放有关
      • 精分患者额叶皮质5-HT受体表达下降
      • 新型抗精神病药
        • 可拮抗中枢DA受体
        • 对5-HT2A受体有很强的拮抗作用
    • 谷氨酸假说
      • 中枢谷氨酸功能不足
        • 谷氨酸受体拮抗剂可引起幻觉、妄想、 情感淡漠、退缩等症状
    • γ-氨基丁酸（GABA）假说
      • GABA对DA活动有调节作用，功能不足会导致DA神经元活动增加
  • 心理社会因素
    • 早期的心理创伤
    • 个性因素
      • 病前的不良个性特征：内向、孤僻、敏感多疑、怕羞等
    • 应激性生活事件
      • 低贫阶层患病＞高富阶层
      • 患者病前6个月多可追溯到某些应激性事件
• 临床表现
  • 前驱期症状
    • 病前人格特征
      • 安静、被动、内向、朋友少（尤其异性）、不喜欢集体活动
    • 定义
      • 指在明显的精神症状出现前，患者所表现得一些非特异性症状
    • 方面
      • 情绪改变
        • 抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等
      • 认知改变
        • 出现一些古怪或异常的观念和想法
      • 对自身和外界的感知改变
      • 行为改变
        • 社交兴趣退缩或丧失、多疑敏感、职业功能水平下降
        • 出现新的“爱好”，沉迷某些抽象概念、哲学、宗教迷信
      • 躯体改变
        • 睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状
      • 突然出现强迫症
        • 部分青少年患者的为首发症状
  • 显症期症状
    • 五个症状维度
      • 幻觉、妄想症状群
      • 阴性症状群
      • 瓦解症状群
      • 焦虑抑郁症状群
      • 激越症状群
    • 阳性症状
      • 幻觉
        • 幻听最常见
          • 非语言性
          • 语言性
          • 特异指向
            • 在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听
          • 思维鸣响
        • 幻视常见
        • 幻嗅、幻味、幻触不常见
      • 妄想
        • 出现频率高，形式多样
        • 荒谬性明显，但坚信不疑
        • 与生活经历、教育程度、文化背景相关
      • 瓦解症状群
        • 思维形式障碍
          • 病理性赘述
          • 思维散漫离题
          • 思维破裂及词的杂拌
          • 轻→重
        • 思维过程障碍
          • 思维奔逸、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续语言、音连意联、过度包含、病理性赘述
          • 思维被外界力量所控制：思维广播、读心症
        • 怪异行为
          • 单调重复、杂乱无章、缺乏目的性
          • 表现
            • 仪式化行为（作态）
            • 意向倒错
        • 紧张症行为
          • 紧张性木僵
            • 运动抑制
              • 轻：动作缓慢、少语少动（亚木僵）
              • 重：终日卧床，不语不动，肌张力高，有时有蜡样屈曲
            • 被动服从、主动性违拗、模仿动作、模仿语言
            • 意识清，能感知周围事物，病后能回忆
          • 紧张性兴奋
            • 突然发生不可理解的冲动行为，语言内容单调刻板，行为无目的
          • 交替出现
        • 不适当的情感
          • 定义
            • 患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调
          • 表现
            • 情感的反应性降低
              • 情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感
            • 反应过度或不适当
    • 阴性症状
      • 意志减退
        • 从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失
      • 快感缺乏
        • 持续存在的、不能从够日常活动中发现和获得快感，尤其对即将参与的活动
      • 情感迟钝
        • 不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确的表达自己的情感
      • 社交退缩
        • 对社会关系大的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏
      • 语言贫乏
        • 语言的产生减少或缺乏
  • 焦虑、抑郁症状
    • 早期或缓解后期多见
    • 特点
      • 阴性症状较少
      • 情感体验能力保持较好
      • 思维概括能力较好
      • 预后较好
  • 激越症状
    • 攻击暴力
      • 80%
      • 激越
        • 轻
        • 重：冲动攻击、暴力行为
      • 精神分裂症患者发生暴力攻击行为的可能性较正常人大4倍
        • 成为受害者的可能性远比正常人大
        • 发生严重凶杀行为的可能性不比正常人高
      • 暴力攻击行为的高危因素
        • 男性患者
        • 病前存在品行障碍、反社会型人格特征
        • 共患物质滥用以及手幻觉妄想的支配等
    • 自杀
      • 20~50%
      • 早期、或在入院或出院不久时发生
      • 最可能原因：抑郁症状
        • 期望值高
        • 病后失落感严重
        • 意识到理想难于实现
        • 对治疗失去信心的年轻男性患者
      • 促发因素
        • 虚无妄想
        • 命令性幻听
        • 逃避精神痛苦
        • 物质滥用
      • 治疗：氯氮平
  • 定向、记忆和智能
    • 一般能进行正确定向：时间、空间、人物
    • 意识通常清晰
    • 一般的记忆和智能没有明显障碍
    • 认知缺陷
      • 注意、执行能力、工作记忆、情节记忆、抽象概括、创造力等
  • 自知力
    • 疾病发作期常缺乏自知力
    • 是影响治疗依从性的重要因素
• 诊断要点
  • 症状特点
    • 意识清晰的基础上出现持续较长时间出现以下症状
      • 思维鸣响，思维插入或思维被撤走、思维被广播
      • 明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉
      • 对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉
      • 与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想
        • 如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力
      • 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
      • 联想断裂或无关的插入语，导致语言不连贯，或不中肯或词语新作
      • 紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵
      • 阴性症状
        • 显著情感淡漠、语言贫乏、情感反应迟钝或不协调
      • 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变
        • 兴趣丧失、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩
    • 症状条目越多，诊断信度和效度越高
  • 病程特点
    • 首次发作者
      • 1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1~4中至少一个，或5~8中至少两组症状群
  • 其他特点
    • 一级亲属有较高的同类疾病阳性家族史
    • 脑影像学检查和精神生化检查可供参考
• 鉴别诊断
  • 继发性精神病障碍
    • 躯体疾病
      • 颞叶和中脑受损
      • 鉴别点
        • 躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行
        • 精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的”特征性“症状
        • 体格检查多少可找出某些阳性发现
        • 实验室检查常可找到相关的证据
    • 精神活性物质及治疗药物
      • 确定的用药史
      • 精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关
      • 用药前患者精神状况正常
      • 症状表现复合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）精神障碍的特点
  • 其他精神病性障碍
    • 分裂样精神障碍
      • 病程不足1个月
    • 急性短暂性精神病障碍
      • 无前驱症状，突然起病，2周内可达顶峰
      • 数天内缓解，超过3个月不缓解考虑精神分裂症
    • 分裂情感性障碍
      • 在一次发病过程中精神症状和情感障碍（躁狂或抑郁）均很明显且差不多同时出现或消退
    • 妄想性障碍
      • 特点
        • 妄想结构严密系统，内容有一定的事实基础，不荒谬离奇
        • 思维有条理和逻辑
        • 行为和情感反应与妄想内容一致
        • 无智能和人格衰退
        • 一般没有幻觉或不为主要表现
  • 心境障碍
    • 严重抑郁或狂躁患者
      • 情绪在症状改善时可消失
    • 抑郁vs紧张性木僵
      • 抑郁
        • 患者与周围仍有情感上的交流，肌张力不高
      • 紧张性木僵
        • 不能引起患者的应答和反应，患者表情淡漠，不语不动，伴违拗、紧张性兴奋、肌张力增高
    • 躁狂vs行为动作增多
      • 狂躁发作
        • 情感活跃、生动、有一定感染力，外部表现反映其思维活动
        • 与外部环境相协调，保持与周围人情感上交流
        • 常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致
      • 行为动作增多
        • 不协调的精神运动性兴奋
        • 行为动作多但情绪不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调杂乱，与环境刺激不协调
        • 伴其他症状：思维破裂、幻觉妄想
  • 焦虑与强迫障碍
    • 鉴别点
      • 有较好的自知力，了解自己的病情和变化处境，求治心切，情感强烈
        • 精分：早期可有自知力，不迫切求治，情感反应不强烈
      • 仔细询问病史、检查
      • 难以诊断者需一定时间的随访观察
  • 人格障碍
    • 分裂型、分裂样、边缘型、强迫型
    • 鉴别点
      • 详细了解患者的学习和生活经历，要追溯到童年时期
      • 人格障碍
        • 有固定情绪、行为模式，无明显、持续精神性症状
        • 症状表现是一个量的变化，无确切发病点
      • 精神分裂症
        • 病前病后有明显转折点，情感和行为有质的异常
• 病程
  • 典型病程特征
    • 多在青少年起病
    • 绝大多数患者在出现症状前会有数天至数年不等的前驱期
    • 恶化和缓和交替的病程
    • 首次发作经适当治疗后，多数患者可逐渐缓解并长时间内表现相对正常的社会功能，多数患者会复发
    • 前五年疾病特征对后期病程的走势有预测作用
  • 不同于分裂情感性障碍及心境障碍的大体特征之一
    • 每次发作后不能回到病前功能水平
  • 病程类型
    • 单次发作，完全持久的缓解
    • 单次发作，不完全缓解
    • 2次或多次发作，间歇期完全或基本正常
    • 2次或多次发作，间歇期残留部分症状
    • 首次发作后即表现为持续的精神病态（无缓解期），逐渐衰退
• 预后
  • 结论
    • 精神分裂症患者的病程特征具有很大的异质性
    • 将近半数患者在平均6念的随访期间会有明显的改善
    • 病程的变化在疾病的前5年最大，然后进入一个相对的平台期
    • 精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍
    • 病程和结局的差异与所选用的诊断标准有关
    • 精神分裂症的长期结局难以预测
  • 提示预后良好
    • 女性，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病
    • 病前性格开朗、人际关系好
    • 阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多
    • 家庭社会支持多
    • 治疗及时、系统，维持服药依从性好
• 治疗
  • 药物治疗
    • 药物选择原则
      • 阳性症状的总体控制：奥氮平、氨磺必利、利培酮
      • 对两种不同作用机制药物疗效不佳：氯氮平口服
      • 口服治疗依从性不佳：长效注射剂
      • 维持症状持续缓解，防止复发：长效抑制剂
    • 药物使用原则
      • 早期、适量、足疗程、单一用药、个体化
    • 药物治疗程序
      • 急性期治疗（4~6周）
        • 尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害
      • 巩固期治疗（至少6月）
        • 防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能
      • 维持期治疗（时间不定，5年甚至更长）
        • 防止疾病复发，进一步改善社会功能的征合和提高生活质量
    • 合并用药原则
      • 指征：单一用药（包括氯氮平）疗效不佳
      • 氯氮平治疗后仍持续阳性症状
        • 辅助药物（增效药物）/电抽搐（ECT）
      • 辅助药物：苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药等
  • 其他物理治疗
    • 电抽搐治疗（ECT）
    • 改良电抽搐治疗（MECT）
    • 重复经颅磁刺激和深部脑刺激
  • 心理与社会干预
    • 行为治疗（社会技能训练）
    • 家庭干预
      • 心理教育
        • 向家庭成员讲解
          • 疾病的性质特征
          • 精神疾病和药物治疗的基本知识
          • 对待患者的正确态度
          • 如何为患者提供某些支持（督促服药、学习、锻炼等）
          • 如何分析与解决家庭矛盾与冲突
      • 家庭危机干预
        • 要求家庭做到
          • 能接受患者精神症状的存在
          • 能确认可能诱发精神病的应激源
          • 能预防可能导致下次急性发作的应激源
          • 能提供避免或降低疾病发作的对策
      • 家庭为基础的行为治疗
      • 对降低复发率有效
    • 社区服务：个案管理
      • 主动性社区治疗（ACT）
    • 其他