精神8、抑郁障碍

本思维导图内容主要包括《精神病学》第8章：抑郁障碍的知识点。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

精神8、抑郁障碍

• 定义
  • 是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称
  • 造成的疾病负担在所有精神疾病中的比重最大
• 概述
  • 概念
    • 是指由多种原因引起的以显著持久的抑郁症状群为主要临床特征的一类心境障碍
  • 核心症状
    • 与处境不相对称的心境低落和兴趣丧失
      • 再此基础上常伴焦虑或激越、幻觉、妄想等
  • 流行病学
  • 疾病负担
    • 最严重后果：自杀
• 病因与发病机制
  • 遗传
    • 抑郁障碍患者的一级亲属罹患抑郁障碍的风险大约是一般人群的2～10倍
    • 遗传度大约是31%～42%
  • 神经生化
    • 神经递质水平异常
      • 去甲肾上腺素（NE）能
      • 多巴胺（DA）能
      • 5-HT能
    • 受体功能的改变
      • 受体本身数量和密度的改变
      • 累及受体后信号转导功能
      • 影响基因转录过程
      • 长期神经递质的异常，引发受体功能产生适应性改变
  • 神经内分泌
    • 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常
      • 血中皮质醇水平增高
      • 应激相关激素分泌昼夜节律改变
      • 无晚间自发性皮质醇分泌抑制
    • 下丘脑-垂体-甲状腺轴可能也参与
      • 甲状腺功能减退的患者会出现抑郁情绪、易疲劳、精力减退等抑郁症状
  • 神经影像学
    • 5-HT调节
      • 以杏仁核和内侧前额叶皮质为中心的内隐情绪调节环路
    • DA调节
      • 以腹侧纹状体/伏隔核、内侧前额叶皮质为中心的奖赏神经环路
  • 神经电生理
    • 脑电图（EEG）
      • 抑郁严重程度与其左右脑半球平均整合振幅呈负相关
      • 抑郁障碍患者EEG异常有侧化现象，右半球激活程度升高
      • 抑郁发作时
        • BEP波幅较小，并与抑郁障碍的严重程度相关
        • 伴有事件相关电位（ERP）P300和N400潜伏期延长
  • 心理社会因素
    • 生活中的应激事件
• 临床表现
  • 核心症状
    • 心境低落
    • 兴趣减退
    • 快感缺失
  • 心理症状群
    • 思维迟缓
    • 认知功能损害
      • 注意力不集中、记忆力下降、抽象概况能力下降等
    • 负性认知模式
      • 认知模式：负性的、歪曲的
        • 无价值
        • 无用
        • 无助
        • 没有信心
        • 悲观绝望
    • 自责自罪
      • 甚至可达罪恶妄想
    • 自杀观念和行为
      • 25%自杀企图
      • “扩大性自杀”：怜悯性杀亲
      • “间接性自杀”：曲线自杀
    • 神经运动性迟滞或激越
      • 迟滞
        • 行为和言语显著减少
        • 主要特征
          • 思维发动的迟缓和行为上显著持久的抑制
      • 激越
        • 动作行为和言语活动的显著增加
        • 表现
          • 持续处于紧张状态，烦躁不安、紧张、搓手顿足、坐立不安
    • 焦虑
      • 焦虑常与抑郁并存
      • 表现
        • 心烦、担心、紧张、无法放松、担心失控或发生意外等
        • 易激惹、冲动等
        • 躯体症状：胸闷、心慌、出汗、尿频等
    • 精神病性症状
      • 幻觉或妄想
        • 内容多与抑郁心境协调
          • 罪恶妄想
          • 无价值妄想
          • 贫穷妄想
          • 虚无妄想：Cotard's综合征
          • 躯体疾病或灾难妄想
          • 嘲弄性或谴责性幻听
        • 部分与心境不协调
          • 被害妄想
          • 没有情感背景的幻听
    • 自知力缺乏
      • 多数患者自知力完整
      • 严重患者：自知力不完整甚至缺乏
        • 自杀倾向或伴有精神病性症状的患者中尤其常见
  • 躯体症状群
    • 睡眠障碍
      • 表现形式
        • 入睡困难
          • 最多见
          • 一般睡眠潜伏期＞30min
        • 中段失眠（睡眠轻浅、多梦）
        • 末段失眠（早醒）
          • 最具有特征
          • 一般比平时早醒2~3h，醒后无法再次入睡
      • 非典型患者：睡眠过多
    • 与自主神经功能紊乱相关的症状
      • 头晕、头痛、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常（冷热感、发麻感）
      • 内脏功能紊乱：消化道的分泌和蠕动下降、尿频尿急
    • 进食紊乱
      • 食欲下降体重减轻
        • 轻：食不知味、没胃口
        • 重：完全丧失进食欲望，体重明显下降、营养不良
      • 非典型者表现：食欲亢进和体重增加
    • 精力下降
      • 无精打采、疲乏无力、懒动
    • 性功能障碍
      • 性欲减退
      • 女性：月经紊乱、闭经
• 临床分型
  • 抑郁障碍
    • 最常见
    • 临床特征
      • 显著而持久的心境低落
    • 表现
      • 单次发作或反复发作
      • 病程迁延
      • 具有较高的复发风险
      • 发作间歇期或可能存在不同程度的残留症状
  • 恶劣心境
    • 持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现狂躁或轻狂躁发作
    • 无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准
  • 混合型抑郁和焦虑障碍
    • 主要表现：焦虑与抑郁症状持续几天但不足2周
    • 分开考虑任何一组症状群的严重程度和（或）持续时间时均不足以符合相应的诊断
• 评估
  • 内容
    • 现病史、目前症状、是否有自杀意念
    • 既往是否有过躁狂发作或精神病性症状发作
    • 目前的治疗情况及疗效
    • 过去的治疗史、躯体疾病病史、家族史等
  • 主要检查项目
    • 常规检查
      • 血常规、心电图、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖
    • 内分泌检查
      • 甲状腺功能、激素检查
    • 感染性疾病筛查
    • 脑电图、头颅CT/MRI检查
  • 治疗效果评估
    • 临床治疗有效
      • HAMD-17减分率至少达50%，或MARDS减分率达到50%以上
    • 临床治愈
      • 抑郁症状完全消失时间>2周，HAMD-17<=7分或者MARDS<=10分，并且社会功能恢复良好
    • 临床痊愈
      • 患者抑郁症状完全缓解时间超过6个月
    • 汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17），蒙哥马利-艾斯伯格易于评分量表（MARDS）
• 诊断
  • 标准
    • 三条核心症状
      • 心境低落
      • 兴趣和愉快感丧失
      • 导致劳累增加和活动减少的精力降低
    • 七条附加症状
      • 注意力降低
      • 自我评价和自信降低
      • 自罪观念和无价值感
      • 认为前凸暗淡悲观
      • 自伤或自杀的观念或行为
      • 睡眠障碍
      • 食欲下降
  • 分型
    • 轻度抑郁
      • 至少：2条核心+2条附加
      • 日常工作和社交活动有一定困难，对患者社会功能轻度影响
    • 中度抑郁
      • 至少：2条核心+3（最好4）条附加
      • 工作、社交或生活存在相当困难
    • 重度抑郁
      • 3条核心+4条附加
      • 社会、工作和生活功能严重受损
    • 伴有精神病性症状
      • 符合中、重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状
  • 诊断抑郁发作
    • 要求病程持续至少2周，并且存在具有临床意义的痛苦或社会功能的受损
• 鉴别诊断
  • 精神分裂症
    • 伴精神病症状的抑郁发作或抑郁性木僵
    • 鉴别点
      • 患者病前性格、家族遗传是、预后、对治疗的反应等
  • 双相情感障碍
    • 定义
      • 是心境障碍的一个主要疾病亚型
      • 临床表现
        • 在抑郁发作的基础上，存在一次及以上的符合躁狂/轻躁狂的发作史
    • 鉴别点：疾病特征
      • 
    • 高度怀疑双相障碍的抑郁障碍
      • 不能提供明确躁狂、轻躁狂发作史
      • 但具有
        • 首次发病年龄早（25岁或更早起病）
        • 双相障碍家族史
        • 抑郁发作突然且发作次数在5次以上
        • 心境不稳
        • 易激惹或激越
        • 睡眠和体重增加
  • 焦虑障碍
    • 常与抑郁障碍同时出现
    • 鉴别
  • 创伤后应激障碍
    • 起病前有严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性时间
    • 特征性症状
      • 创伤性事件的闯入性记忆反复出现在意识或者梦境中
    • 临床表现
      • 焦虑、情感麻木、回避与创伤有关的人与事
      • 轻重不一的焦虑
      • 睡眠障碍：入睡困难，创伤相关噩梦、梦魇
  • 躯体疾病所致精神障碍
    • 躯体疾病是抑郁障碍的直接原因
    • 躯体疾病是抑郁障碍发生的诱因
      • 躯体疾病作为抑郁障碍的心理学因素存在
    • 躯体疾病与抑郁障碍共病
      • 无直接因果，相互促进
    • 抑郁障碍是躯体疾病的直接原因
      • 抑郁伴随的躯体症状
• 治疗
  • 原则
    • 全病程治疗
      • 急性期治疗（8~12周）
      • 巩固期治疗（4~9个月）
      • 维持期治疗
    • 个体化合理用药
    • 量化评估
    • 联合用药
    • 建立治疗联盟
  • 药物治疗
    • 种类
      • 新型抗抑郁药物
        • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
          • 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰
          • 疗效和耐受性最平衡：舍曲林、艾司西酞普兰
        • 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
          • 米氮平
        • 去加肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）
          • 安非他酮
        • 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（SARIs）
          • 曲唑酮
        • 褪黑素MT1/MT2受体激动剂和5-HT2c受体拮抗剂
          • 阿戈美拉汀
        • 伏硫西汀
      • 传统抗抑郁药物
        • 三环类
        • 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
        • 给予三环类药物开发的四环类药物
      • 中草药
        • 适应证：轻中度抑郁
        • 圣约翰草提取物片：贯叶金丝桃素和贯叶连翘
        • 疏肝解郁胶囊
        • 巴戟天寡糖胶囊
      • 氯胺酮
        • N-甲基-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体拮抗剂
    • 不良反应
      • 常见不良反应
        • SSRIs
          • 胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）
          • 激越/坐立不安
          • 性功能障碍（勃起或射精困难，性欲减退和性冷淡）
          • 增加跌倒或体重增加等风险
        • SNRIs
          • 血压升高、心率加快、口干、多汗、便秘
        • 米氮平
          • 口干、镇静、体重增加
        • 安非他酮
          • 头疼、震颤、惊厥、激越、失眠、胃肠不适
        • 阿戈美拉汀
          • 头晕、视物模糊、感觉异常、肝损害
        • 三环类药物
          • 抗胆碱能
            • 口干、便秘、视物模糊和排尿困难
          • 抗组胺能
            • 镇静、体重增加
          • 心血管系统
            • 直立性低血压、缓慢性心律失常、心动过速
          • 神经系统
            • 肌阵挛、癫痫、谵妄
      • 5-HT综合征（SS）
        • 严重不良反应
        • 临床表现
          • 恶心、呕吐、腹痛、颜面潮红、多汗、心动过速、激越、震颤、腱反射亢进、肌张力增高等
        • 病情进展
          • 高热、呼吸困难、抽搐、酸中毒性横纹肌溶解、继发球蛋白尿、肾衰竭、休克、死亡
      • 撤药综合征
        • 20%用药患者会出现
        • 与药物种类无关
        • 好发时间：药物使用时间较长或是服用半衰期较短的药物
        • 临床表现
          • 流感样症状、精神症状、神经系统症状等
        • 易被误认为病情复燃
        • 预防
          • 沟通，增加患者依从性
          • 避免在短期内快速撤药
          • 遵医嘱逐渐减药甚至停药
      • 自杀
  • 心理治疗
    • 支持性心理治疗
      • 倾听、安慰、皆是、指导、鼓励
      • 主要措施
        • 积极倾听
        • 引导患者察觉自己的情绪，并鼓励其表达
        • 疾病健康教育
        • 增强患者的信心
    • 认知行为治疗（CBT）
      • 识别自动性想法
      • 识别认知错误和逻辑错误
      • 真实性检验
    • 精神动力学治疗
      • 自由联想、畅谈→发现线索、问题→焦点冲突→自我感悟和修通→思考和表达
    • 人际心理治疗
    • 婚姻家庭治疗
  • 物理治疗
    • 电抽搐治疗（ECT）
      • 改良电抽搐治疗（MECT）
    • 重复经颅磁刺激治疗（rTMS）
    • 迷走神经刺激（VNS）
    • 深部脑刺激（DBS）
• 预后与康复
  • 影响复发的因素
    • 维持治疗的抗抑郁药剂量及使用时间不足
    • 生活应激事件
    • 社会适应不良
    • 慢性躯体疾病
    • 家庭社会支持缺乏
    • 阳性心境障碍家族史
  • 康复内容
    • 个人生活自理能力的康复
    • 家庭职能的康复
    • 社交技能的康复
    • 职业技能的康复