内科学002胃食管反流病（GERD）（完整版）

内科学的思维导图，总结了胃食管反流病的概述、病因和发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗等内容。

胃食管反流病（GERD）

• 【概述】
  • GERD
    • 是一种常见病，患病率随年龄增长而增加，男女患病率无明显差异。欧美国家的患病率约为10％～20％，而亚洲地区患病率约5％，以NERD较多见。
    • 一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病
    • 反流和烧心是最常见的症状
      • 也可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状
    • 分类（根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡）
      • 反流性食管炎（RE）
      • 非糜烂性反流病（NERD）
• 【病因和发病机制】
  • 简述
    • GERD
      • 是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病
      • 直接损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物
  • 1.抗反流屏障结构与功能异常
    • 在上述情况下，当食管黏膜受到反流物损伤时，可导致GERD。
    • 贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（如胃排空延迟、胃扩张等），均可使LES结构受损
    • 上述部分原因、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）等均可引起LES功能障碍或一过性松弛延长
  • 2.食管清除作用降低
    • 常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征等
    • 食管裂孔疝时，部分胃经膈食管裂孔进入胸腔不仅改变LES结构，还降低食管对反流物的清除作用，从而导致GERD
  • 3.食管黏膜屏障功能降低
    • 长期饮酒、吸烟、激性食物或药物可使食管黏膜抵御反流物损害的屏障功能降低
• 【病理】
  • RE
    • 大体病理
      • 详见本章胃镜诊断部分
    • 组织病理学改变
      • 为食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成
  • NERD
    • 组织病理学改变
      • 基底细胞增生
      • 固有层乳头延长，血管增殖
      • 炎症细胞浸润
      • 鳞状上皮细胞间隙增大
        • 当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时，称之为 Barrett 食管。
• 【临床表现】
  • （一）食管症状
    • 1.典型症状
      • 反流和烧心是本病最常见和典型的症状
      • 反流是指胃十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味时称反酸
      • 烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸
      • 反流和烧心常发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时
    • 2.非典型症状
      • 胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心
        • GERD是非心源性胸痛的常见病因之一，对于不伴典型反流和烧心的胸痛病人，应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估
      • 吞咽困难或胸骨后异物感可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生，少数病人吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重
  • （二）食管外症状
    • 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症
      • 对于病因不明、反复发作的上述疾病病人，特别是伴有反流和烧心症状，应考虑是否存在GERD
    • 少部分病人以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现
    • 严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化
    • 部分病人诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD有关
  • （三）并发症
    • 上消化道出血
      • 食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血和（或）黑便
    • 食管狭窄
      • 食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄
    • Barrett食管
      • 亚太地区患病率为0.06％～0.62％，有恶变为腺癌的倾向
• 【辅助检查】
  • 1.胃镜
    • 诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）相鉴别
    • 胃镜下RE分级（洛杉矶分级法，LA）
      • A级
        • 一个及以上食管黏膜破损，长径＜5mm
      • B级
        • 一个及以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变
      • C级
        • 食管黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径
      • D级
        • 食管黏膜破损融合，至少累及75％的食管周径
    • Barrett食管
      • 正常食管黏膜为复层鳞状上皮，胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端，当环形、舌形或岛状病变≥1cm时，应考虑
  • 2.24小时食管pH监测
    • 应用便携式pH记录仪监测病人24小时食管pH，明确食管是否存在过度酸、碱反流
  • 3.食管钡剂造影
    • 该检查对诊断GERD的敏感性不高，对于不愿意或不能耐受胃镜检查者，该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病
  • 4.食管测压
    • 可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估
• 【诊断与鉴别诊断】
  • 诊断
    • 由于GERD分为RE和NERD，诊断方法有所不同。
    • 对于有典型反流和烧心症状的病人，可拟诊为GERD，用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，天2次，用7～14天），症状明显缓解，初步诊断为GERD
    • RE诊断
      • 有反流和（或）烧心症状
      • 胃镜下发现RE
    • 胃镜下发现RE
      • 有反流和（或）烧心症状
      • 胃镜检查阴性
      • 24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流
      • PPI治疗有效
  • 鉴别诊断
    • 需与其他食管病变（如感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、药物性食管炎、贲门失弛缓症和食管癌等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别
    • 引起的胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别
    • 还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别
• 【治疗】
  • 目的在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
  • （一）药物治疗
    • 1.抑酸药
      • 由于本病常见直接损伤因素为胃酸及胃蛋白酶，抑制胃酸成为基础治疗药物。
      • PPI
        • 抑酸作用强，疗效确切，是治疗GERD的首选药物，通常疗程4～8周
        • 对于重度食管炎（LA-C和LA-D级）以及合并食管裂孔疝的GERD病人，可适当延长疗程或增加PPI剂量
      • 组胺H2受体拮抗剂（H2RA）
        • 抑酸能力较PPI弱，适用于轻至中症病人
        • 可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8～12周
        • 增加剂量可提高疗效，但同时也会增加不良反应
    • 2.促胃肠动力药
      • 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流并缩短其在食管的暴露时间
      • 这类药物适用于轻症病人，或作为与抑酸药联用的辅助用药
    • 3.抗酸药
      • 仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状
    • 4.难治性GERD
      • 是指采用标准剂量PPI治疗8周后，反流和（或）烧心等症状无明显改善
      • 多种原因可引起难治性GERD
        • 其中与反流相关的原因有
          • 抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖及食管裂孔疝等
        • 与非反流相关的原因
          • 食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等
      • 应根据病人具体原因调整治疗方案
    • 5.维持治疗
      • 按需治疗
        • NERD和轻度食管炎可采用按需治疗，即有症状时用药，症状消失时停药
      • 长期治疗
        • 对于停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、 Barrett 食管病人，需长期治疗
      • PPI和H2RA均可用于维持治疗，PPI为首选药物
      • 维持治疗的剂量因人而异，以调整至病人无症状的最低剂量为宜
  • （二）病人教育
    • LES结构受损或功能异常的病人，进食后不宜立即卧床，为减少卧位及夜间反流，睡前2小时内不宜进食，睡时可将床头抬高15～20cm
    • 注意减少引起腹内压增高的因素；应避免食用降低LES压力的食物；慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物
      • 如便秘、肥胖、紧束腰带等 如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等 如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等
    • 禁酒及戒烟
  • （三）抗反流手术治疗
    • 腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术，目的是阻止胃十二指肠内容物反流入食管
    • 抗反流手术疗效与PPI相当，但术后可能会出现并发症
    • 对于PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人，可根据病人的意愿来决定是否进行抗反流手术
    • 对于持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘，且PPI疗效欠佳的病人，可考虑行抗反流手术
  • （四）并发症治疗
    • 上消化道出血
      • 详见本篇第二十五章
    • 食管狭窄
      • 除极少数严重瘢痕狭窄需行手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术
      • 为防止扩张术后狭窄复发，应予以PPI长期维持治疗，部分年轻病人也可考虑行抗反流手术
    • Barrett食管
      • 可用PPI维持治疗
      • 定期随访有助于早期发现异型增生和癌变
      • 对于不伴异型增生的病人，其胃镜随访间期为3～5年
      • 发现重度异型增生或早期食管癌，应及时行内镜或手术治疗