导图社区 内科学006肾小管疾病（完整版）
内科学的思维导图，包括远端肾小管酸中毒、近端肾小管酸中毒、混合性肾小管酸中毒、血钾型肾小管酸中毒等内容。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
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肾小管疾病
概述
由多种病因引起的以肾脏间质-小管病变为主要表现的临床综合征
受累小管在结构、功能上常有明显改变
通常统称为肾小管间质性肾病。
分类
原发性
多与遗传缺陷有关
继发性
多继发于系统性疾病，自身免疫性疾病和代谢性疾病
也可由药物、毒物、重金属等对肾脏的损害引起
临床表现
病变主要侵犯肾小管和肾间质，临床无水肿、高血压
部分病人有口渴、多饮、多尿、夜尿增多
部分病人有不同程度的肾小球滤过率下降、血浆尿素氮和肌酐升高、贫血，无或少量蛋白尿
肾小管在调节水电解质平衡中发挥重要作用，肾小管疾病常常表现为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其中又以低钾性肾小管疾病为多见
第一节 肾小管酸中毒
肾小管酸中毒（RTA）
1935年 Lightwood首先描述了1例儿童RTA病例。1945年Bain报道了首例成人病例。在1946年 Albright 定义其为“肾小管疾病”，并于1951年将这一综合征命名为肾小管酸中毒（RTA），1958年上海瑞金医院董德长等在国内首次报道RTA，1967年 Soriano 等提出远端及近端肾小管酸中毒两型，1984年瑞金医院陈庆荣等在国内首次报道了Ⅳ型RTA。
是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征
可因远端肾小管泌H障碍所致，也可因近端肾小管对HCO3-重吸收障碍所致，或者两者均有
临床特征为高氯性代谢性酸中毒水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等
分型（按部位和机制）
远端肾小管酸中毒（I型，dRTA）
近端肾小管酸中毒（Ⅱ型，pRTA）
混合型肾小管酸中毒（Ⅲ型RTA）
高血钾型肾小管酸中毒（Ⅳ型RTA）
一、远端肾小管酸中毒
【病因和发病机制】
此型主要由远端肾小管酸化功能障碍引起
分类（根据病因）
为远端肾小管先天性功能缺陷，常与遗传有关
可见于多种疾病，其中以干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、肝炎病毒感染和肾盂肾炎较为多见
马兜铃酸为代表的肾毒性药物也是引起继发性RTA的重要原因
远端肾小管的泌氢功能主要是由A型闰细胞完成的
CO2在碳酸酐酶Ⅱ的作用下与H2O结合，生成H2CO3，再解离生成H+和HCO3-。H+由H＋-ATP酶转运至小管腔，HCO3-由 Cl-/HCO3-转运体AE1（ anion exchanger 1）转运回血液。H+与磷酸盐和NH3结合；与磷酸氢根（HPO42-）结合为磷酸二氢根（H2PO4-）；与NH3结合后的NH4＋被主动重吸收后解离成为H＋和NH3，H＋可以作为H＋-ATP酶的底物，而NH3可弥散进入管腔。远端肾单位H＋分泌异常可同时导致尿液酸化程度降低，NH4＋分泌减少。在管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度，在酸中毒时尿液不能酸化，尿 pH＞5.5，净酸排量下降（图5-6-1）（详见第九版内科学P498）。
遗传性肾小管酸中毒与相关的基因突变有关
多数表现为常染色体显性遗传，少数亦表现为常染色体隐性遗传，有的基因突变可引起遗传性球形红细胞增多症和感音神经性耳聋
【临床表现】
一般表现
代谢性酸中毒和血钾降低可以使 dRTA 病人出现多种临床表现
最常见的临床表现包括乏力，夜尿增多，软瘫和多饮多尿
低血钾可致乏力、软瘫，心律失常，严重者可致呼吸困难和呼吸肌麻痹
肾脏受累表现
dRTA 长期低血钾可导致低钾性肾病，以尿浓缩功能障碍为主要特征，表现为夜尿增多，个别病人可出现肾性尿崩症
dRTA 时肾小管对钙离子重吸收减少，从而出现高尿钙，容易形成肾结石和肾钙化
骨骼系统表现
酸中毒时肾小管对钙离子重吸收减少，病人出现高尿钙，低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷
dRTA病人长期的慢性代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱可以累及骨骼系统
儿童可表现为生长发育迟缓，佝偻病
成人可以表现为骨痛，骨骼畸形，骨软化或骨质疏松
【实验室检查】
尿常规、血尿同步测电解质、尿酸化功能试验、影像学检查、阴离子间隙计算、氯化铵负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验、病因方面的检查
【诊断】
根据病人病史、临床表现、相关肾小管功能及尿酸化功能检查即可诊断dRTA，排除其他引起低钾血症的疾病及继发性因素
AG正常的高氯性代谢性酸中毒
可伴有低钾血症（血K＋＜3.5mmolL）及高尿钾（当血K＋＋＜3.5mmol/L时，尿K＋＋＞25mmol5）
即使在严重酸中毒时尿pH也不会低于5.5（尿pH＞5.5）
尿总酸（TA）和NH4＋显著降低（尿TA＜10mmol/L，NH4＋＜25mmol）
动脉血pH正常，怀疑有不完全性dRTA作氯化铵负荷试验（有肝病时改为氯化钙负荷试验）
如血pH和二氧化碳结合力明显下降，而尿pH＞5.5为阳性，有助于dRTA的诊断
【治疗】
继发性 dRTA 应首先治疗原发疾病。针对 dRTA 采用以下治疗。
低血钾的治疗
dRTA 多以低血钾为首要表现，因dRTA病人多伴有高血氯，口服补钾应使用枸橼酸钾，严重低钾者可静脉补钾
酸中毒的治疗
推荐使用枸橼酸合剂（含枸橼酸、枸橼酸钾、枸橼酸钠）纠正酸中毒
也可使用口服碳酸氢钠片剂纠正代谢性酸中毒，严重时可静脉滴注碳酸氢钠
肾结石及骨病的治疗
口服枸橼酸合剂可以增加钙在尿液中的溶解度，从而预防肾结石及肾钙化
使用中性磷酸盐合剂纠正低血磷
对于已发生骨病的病人可以谨慎使用钙剂（如尿钙高应使用柠檬酸钙）及骨化三醇治疗
二、近端肾小管酸中毒
pRTA由近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍导致
为遗传性近端肾小管功能障碍，多为常染色体隐性遗传，与基底侧的 Na＋-HCO3-协同转运蛋白（ NBCel）的突变相关
见于各种获得性肾小管间质病变
最常见的病因为药物性
如乙酰唑胺、异环磷酰胺、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等
其他病因
系统性遗传性疾病
如Lowe综合征，糖原累积症， Wilson病，Dent病等
获得性疾病
如重金属中毒，维生素D缺乏，多发性骨髓瘤及淀粉样变等
继发性 pRTA 多合 Fanconi 综合征，单纯表现为继发性 pRTA 的少见，常为碳酸酐酶抑制剂所致
pRTA主要表现为高血氯性代谢性酸中毒，与dRTA不同，由于远端小管酸化功能正常，pRTA病人的尿pH可以维持正常，甚至在严重代谢性酸中毒的情况下，尿pH可降至5.5以下
继发性pRTA的病人多数还可合并 Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿、肾性氨基酸尿等
由于pRTA病人无高尿钙，因此肾结石或者肾钙化的发生率低
根据病人的临床表现，AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血钾，高尿钾，尿中HCO3-的升高即可诊断pRTA
不完全性pRTA确诊需行碳酸氢盐重吸收试验
病人口服或者静滴碳酸氢钠后尿HCO3-排泄分数＞15％即可诊断
纠正酸中毒与电解质紊乱
口服碳酸氢钠治疗，必要时可静脉使用碳酸氢钠
可加用小剂量噻嗪类利尿剂增强近端小管HCO3-的重吸收，但碳酸氢钠与噻嗪类利尿剂合用可能会加重低血钾，因此必须严密监测血钾
继发性pRTA病人
应首先进行病因治疗
三、混合性肾小管酸中毒
特点
同时存在I型和Ⅱ型RTA
其高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中同时存在HCO3-的大量丢失和NH4＋排出减少
症状较严重
可以由碳酸酐酶Ⅱ突变导致，为常染色体隐性遗传，除Ⅲ型RTA外还表现为脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松
治疗
主要为对症治疗，参照I型和Ⅱ型RTA
四、高血钾型肾小管酸中毒
病因
Ⅳ型RTA是由于醛固酮分泌绝对不足或相对减少，导致集合管排出H＋及K＋同时减少从而发生高血钾和高氯性AG正常的代谢性酸中毒
根据发病机制分类
醛固酮绝对不足
低醛固酮低肾素
低醛固酮血症
醛固酮分泌相对不足
根据病因分类
先天性
主要表现为高血钾高血氯性AG正常的代谢性酸中毒
先天性较少见
继发性者多伴有轻至中度肾功能不全，但酸中毒与高血钾的程度与肾功能损伤程度不成比例
尿NH4＋减少
高血钾高血氯性AG正常的代谢性酸中毒，尿NH4＋减少可诊断为Ⅳ型RTA
血清醛固酮水平可以降低或者正常
首先停用可能影响醛固酮合成或活性的药物
纠正高血钾和酸中毒
纠正高血钾
口服阳离子交换树脂，使用袢利尿剂促进排钾
必要时可进行透析治疗
纠正酸中毒
口服或静脉使用碳酸氢钠纠正酸中毒，但静脉使用时需注意监测病人的血容量状况，可与袢利尿剂合用减轻容量负荷
对于体内醛固酮缺乏，无高血压及容量负荷过重的病人，可给予皮质激素如氟氢可的松（0.1mg/d）治疗
第二节 Fanconi综合征
【概述】
Fanconi 综合征
是遗传性或获得性近端肾小管多功能缺陷的疾病，存在近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等
【病因】
多为常染色体隐性遗传，可单独或与其他先天性遗传性疾病共存
可继发于慢性间质性肾炎、肾髓质囊性病、异常蛋白血症、多发性骨髓瘤、重金属及其他毒物引起的中毒性肾损害等
Fanconi 综合征临床表现多种多样，与其原发病及严重程度有关
儿童病人通常为先天性疾病，如胱氨酸病和高酪氨酸血症，肝豆状核变性等代谢性疾病
除了原发性疾病的表现外，还可表现为多饮、多尿、脱水、佝偻病、生长发育迟缓等
老年病人常为获得性疾病，如药物及毒素接触史、异常蛋白血症、多发性骨髓瘤等，临床表现比较隐匿，但尿液和血液检查会有一系列异常
尿液异常
由于 Fanconi 综合征疾病的特点，使在近端肾小管重吸收的物质随着尿液大量丢失。
肾性氨基酸尿是全氨基酸尿，无选择性
高磷酸盐尿是导致佝偻病和骨软化症的主要原因
碳酸氢盐尿可以导致Ⅱ型肾小管酸中毒
还可有尿葡萄糖、尿钾、尿钠、尿尿酸等的升高
可合并少量蛋白尿，为小分子蛋白尿，晚期可导致肾衰竭
血液学检查
可发现有代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、低尿酸血症、低磷血症、低碳酸血症等，并出现相应的症状
由于大量的溶质和电解质从尿中丢失。
尿常规、血、尿同步测电解质、尿糖、尿氨基酸、影像学检查和病因方面的检查
具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件
首先应对原发性疾病进行治疗
如为药物或毒物引起的，尽快停用药物，停止毒物接触
其次是对症治疗
近端肾小管酸中毒应给予对症治疗（见有关章节）
严重低磷血症需补充中性磷酸盐及骨化三醇
低尿酸血症、氨基酸尿、糖尿等一般需要特殊治疗
