导图社区 内科学016凝血障碍性疾病（完整版）
内科学的思维导图，从血友病、血管性血友病两个方面总结了凝血障碍性疾病的知识点，内容全面，希望对大家有用。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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凝血障碍性疾病
概述
凝血障碍性疾病是凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病
先天性或遗传性
与生俱来，多为单一性凝血因子缺乏，如血友病等
获得性
发病于出生后，常存在明显基础疾病，多为复合性凝血因子减少
如维生素K依赖凝血因子缺乏症等
第一节 血友病
血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病
血友病A（较常见）
血友病B
血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征
。血友病的社会人群发病率为（5～10）/10万。我国血友病登记信息管理系统数据显示，国内血友病A病人占80％～85％，血友病B病人占15％～20％
【病因与遗传规律】
1.病因
血友病A又称FⅧ缺乏症，是临床上最常见遗传性出血性疾病
FⅧ在循环中与vWF以复合物形式存在
FⅧ基因位于X染色体长臂末端（Xq28），当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的Ⅷ导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。
FⅧ被激活后参与FX的内源性激活
vWF作为一种黏附分子
参与血小板与受损血管内皮的黏附
并有稳定及保护FⅧ的作用
血友病B又称遗传性FIX缺乏症
FⅨ为一种单链糖蛋白，被FXIa等激活后参与内源性FX的激活
FⅨ基因位于X染色体长臂末端（Xq26-q27）遗传或突变使之缺陷时
不能合成足够量的FⅨ，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向
2.遗传规律
血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病
其遗传规律见图6-16-1。
【临床表现】
1.出血
出血轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关
血友病A出血较重，血友病B则较轻
按血浆FⅧ:C的活性可将血友病A分为3型
①重型:FⅧ:C活性低于1％
②中型:FⅧ:C活性1％～5％
③轻型:FⅧ:C活性6％～30％
血友病出血多为自发性或轻度外伤、小手术后（如拔牙扁桃体切除）出血不止且具备以下特征
①与生俱来，伴随终身
②常表现为软组织或深部肌肉内血肿
③负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出
最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩（血友病关节）
2.血肿压迫症状及体征
压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩
压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿
口腔底部咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息
压迫输尿管致排尿障碍
腹膜后出血可引起麻痹性肠梗阻
【实验室检查】
1.筛选试验
出血时间、凝血酶原时间、血小板计数及血小板聚集功能正常
APTT延长，但APTT不能鉴别血友病的类型
2.临床确诊试验
FⅧ活性测定辅以FⅧ:Ag测定和活性测定辅以FIX:Ag测定和FIX：Ag测定可以确诊血友病A和血友病B
根据结果对血友病进行临床分型
同时应行vWF:Ag测定（血友病病人正常），可与血管性血友病鉴别
3.基因诊断试验
建议对病人进行基因检测以便确定致病基因
为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断参考标准
1.血友病A
（1）临床表现
①男性病人，有或无家族史，有家族史者符合连锁隐性遗传规律
②关节肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起血肿及关节畸形
（2）实验室检查
①出血时间、血小板计数及PT正常
②APTT延长
③FⅧ:C水平明显低下
④vWF:Ag正常
2.血友病B
基本同血友病A，但程度较轻
②APTT重型延长，轻型可正常
③FIX抗原及活性减低或缺乏
（二）鉴别诊断
主要应与血管性血友病鉴别
【治疗与预防】
治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗
①加强自我保护，预防损伤出血极为重要
②尽早有效地处理病人出血，避免并发症的发生和发展
③禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物
④家庭治疗及综合性血友病诊治中心的定期随访
⑤出血严重病人提倡预防治疗
（一）一般治疗
止血处理见本篇第十四章。
（二）替代疗法
目前血友病治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失凝血因子
防治血友病出血最重要措施
主要制剂有
基因重组的纯化FⅧFⅧ浓缩制剂
新鲜冷冻血浆
冷沉淀物（FⅧ浓度较血浆高5～10倍）
凝血酶原复合物等
FⅧ及FIX的半衰期分别为8～12小时及18～24小时
故补充FⅧ需连续静脉滴注或每日2次；FⅨ每日1次即可
FⅧ及FIX剂量
每千克体重输注1UFⅧ能使体内FⅧ:c水平提高2％
每千克体重输注1U FIX能使体内FIX:C水平提高1％
最低止血要求FⅧ:C或FIX水平达20％以上
出血严重或欲行中型以上手术者应使FⅧ或F活性水平达40％以上
凝血因子补充一般可采取下列公式计算
FⅧ剂量（U）＝体重（kg）×所需提高的活性水平（％）÷2
FⅨ剂量（U）＝体重（kg）×所需提高的活性水平（％）
血友病病人反复输注血液制品后会产生FⅧ或FⅨ抑制物，其发生率约为10％
通过检测病人血浆FⅧ或F抑制物滴度可确定
主要通过免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白等）及旁路治疗来改善出血
后者包括使用凝血酶原复合物及重组人活化因子Ⅶ（rhⅦa）rFⅦa具有很好的安全性，常用剂量是90μg/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。
（三）其他药物治疗
1.去氨加压素（DDAVP）
一种半合成抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的vWF和FⅧ
常用剂量为0.3μg/kg，置于30～50ml生理盐水内快速滴人，每12小时1次
由于水潴留等，此药在幼儿慎用，2岁以下儿童禁用
2.抗纤溶药物
通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解而发挥止血作用
常用的有氨基己酸和氨甲环酸等
泌尿系统出血时禁用
避免与凝血酶原复合物同时使用
（四）家庭治疗
血友病病人家庭治疗在国外已广泛应用
除有抗FⅧ:C抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可安排家庭治疗
。血友病病人及其家属应接受有关疾病的病理生理诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、理学、物理治疗以及艾滋病和病毒性肝炎的预防知识等。
（五）外科治疗
有关节出血者应在替代治疗同时进行固定及理疗等处理
对反复关节出血而致关节强直及畸形的病人，可在补充足量FⅧ或FⅨ的前提下，关节成形或人工关节置换术
（六）基因疗法
目前已有临床试验成功将FⅧ及FⅨ合成的正常基因，通过载体转导入人体
以纠正血友病的基因缺陷，生成具有生物活性的FⅧ或FⅨ
（七）预防
本病尚无根治方法，预防更为重要
血友病的出血多数与损伤有关，预防损伤是防止出血的重要措施之一
医务人员应向病人家属、学校、工作单位及本人介绍有关血友病出血的预防知识。
对活动性出血的病人，应限制其活动范围和活动强度
一般血友病病人应避免剧烈或易致损伤的活动、运动及工作，减少出血危险
建立遗传咨询，严格婚前检查、产前诊断是减少血友病发生的重要方法
第二节 血管性血友病
【概述】
血管性血友病（vwD）亦称为 von Willebrand病
临床常见常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传
特点
自幼发生的出血倾向
出血时间延长
血小板黏附性降低
瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷
血浆vWF抗原缺乏或结构异常
发病率为（1～10）/1000人
获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数病人可无基础疾病
【病因和发病机制】
vWF主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板，主要生理功能是
①与FⅧ:C以非共价键结合成vwF-FⅧ:C复合物
vWF增加FⅧ:C稳定性、止其降解，并促进其生成及释放
②vWF在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用
特性
血小板活化时
vWF一端与血小板膜糖蛋白I b结合
另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合
使血小板能牢固地黏附于血管内皮
vWF基因位于12号染色体短臂末端
当其缺陷时vWF生成减少或功能异常，伴随F中度减低，血小板黏附聚集功能障碍
根据vWD发病机制，vWD可分为3种类型
1型和3型vWD为vWF量的缺陷
2型vWD为vWF质的缺陷
可分为2A、2B、2M和2N四种亚型
机制
获得性血管性血友病涉及多种发病机制
最常见是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG
其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少
抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏
出血倾向是本病突出表现
与血友病比较出血在临床上有以下特征
①出血以皮肤黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血瘀斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见
②男女均可发病，女性青春期病人可有月经过多及分娩后大出血
③出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关
④自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者亦少
1.出血筛选检查
包括全血细胞计数、 APTT/PT、血浆纤维蛋白原测定
筛选检查结果多正常或仅有APTT延长且可被正常血浆纠正
2.诊断试验
血浆vWF抗原测定（vWF:Ag）
血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vwF:RCo）以及血浆FⅧ凝血活性（FⅧ:C）测定
有一项或一项以上诊断试验结果异常者，需进行分型诊断试验
3.vWD分型诊断试验
①血浆vWF多聚体分析
②瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）
③血浆vWF胶原结合试验（vWF:CB）
④血浆vWF因子Ⅷ结合活性（vWF:FⅧB）
对有明确出血史或出血性疾病家族史病人，建议分步进行上述实验室检查
以明确vWD诊断并排除其他出血相关疾病
【诊断与分型】
（一）诊断要点
1.有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性或隐性遗传规律
2.有自发性出血或外伤、手术后出血增多史并符合vWD临床表现特征
3.血浆vWF:Ag＜30％和（或）vWF:RCo＜30％；fⅧ:c＜30％见于2N型和3型vWD
4.排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等
本病根据vWF:Ag测定可与血友病A、B鉴别根据血小板形态可与巨血小板综合征鉴别
（三）分型
vWD分型诊断参见表6-16-1。
【治疗】
在出血发作时或围术期，通过提升血浆vWF水平发挥止血效果，并辅以其他止血药物
应根据vWD类型和出血发作特征选择治疗方法
反复严重关节、内脏出血者，可以采用预防治疗
通过刺激血管内皮细胞释放储备的vWF，提升血浆vWF水平
适用于1型vWD
对2A、2M、2N型vWD部分有效
对3型vWD无效；对2B型vWD慎用
推荐剂量
0.3μg/kg，稀释于30～50ml生理盐水中，缓慢静脉注射（至少30分钟）
间隔12～24小时可重复使用，但多次使用后疗效下降
DDAVP副作用
面部潮红、头痛、心率加快等，反复使用可发生水潴留和低钠血症，需限制液体摄入
对有心、脑血管疾病的老年病人慎用
2.替代治疗
适用于出血发作或围术期各型vWD病人，以及 DDAVP治疗无效病人
选用血源性含vWF浓缩制剂或重组vWF制剂
如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆，存在输血相关疾病传播风险。
使用剂量以vWD类型和出血发作特征而定
剂量标定以制剂的vWF:RCo单位数或FⅧ:C单位数为准
3.其他治疗
抗纤溶药物
6-氨基酸首剂4～5g，静脉滴注；后每小时1g至出血控制；24小时总量不超过24g
氨甲环酸10mg/kg静脉滴注，每8小时一次
抗纤溶药物偶有血栓形成危险，血尿禁用，牙龈出血时可局部使用
局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤、黏膜出血治疗有辅助作用
