导图社区 8.心脏瓣膜病
第九版内科学第三篇第八章心脏瓣膜病，包括：概述、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。
从中医基础理论上整理的五脏笔记，包含生理功能，生理特性，系统联系和该部分重点内容，加强记忆。有需要的同学，可以收藏下哟。
第九版生理学第四章血液循环，包含心脏的泵血功能、心脏的电生理学及生理特性、血管生理、心血管活动的调节。
实验诊断学泌尿系统疾病包含：肾小球疾病、肾小管疾病、泌尿系感染、肾功能试验（肾小球滤过功能）。适合考前记忆和建立体系思维。
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心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄

病因
风湿热
最常见50%，2/3为女性
A组β-溶链咽峡炎导致的全身性结缔组织炎症
急性风湿热后至少2年形成二狭（二闭为20年）
先天性
先天性二尖瓣狭窄
后天性
二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
发病
单纯性二狭占风心病25%，二狭+二闭占40%
多数患者无症状期为10年以上，故40~50岁发病
病理生理
A.肺动脉压增高 B.肺毛细血管楔压增高 C.两者均有 D.两者均无 1999NO129B 二尖瓣狭窄心功能失代偿期：C 1999NO130B 单纯右心室梗塞：D
瓣口面积及狭窄分度
临床表现
症状
开始
二尖瓣中度狭窄（<1.5m2）时，才开始出现症状
呼困
最常见最早期症状，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
咳嗽
与支气管黏膜淤血水肿、左房压迫左主支气管有关
咯血
2007NO55A关于二尖瓣狭窄所致大量咯血机理的叙述，正确的是：A A.左心房压力突然增高导致支气管静脉破裂
大咯血——左房压↑，肺静脉压↑，支气管静脉破裂出血所致
痰中带血——与支气管炎、肺部感染、肺毛细血管破裂有关
肺梗死——胶冻状暗红色痰，为二狭合并心衰的晚期并发症
粉红色泡沫痰——急性肺水肿的特征，为毛细血管破裂所致
血栓
血栓栓塞为二狭的严重并发症，发生率20%，常合并房颤
体征
常见体征
二尖瓣面容
两颧紫红色、唇发绀
右心室扩大
剑突下可触及收缩期抬举样搏动
右心衰竭
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、肝大、双下肢水肿
第一心音
S1亢进（拍击样）+开瓣音——左室充盈少、瓣膜弹性好
S1减弱+开瓣音消失——瓣叶钙化、弹性差
第二心音
肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进
心脏杂音
二狭——心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，递增型，局限，用力呼吸可使杂音增强，常伴舒张期震颤
2013NO58A 关于二尖瓣狭窄心尖部舒张期杂音听诊特点的叙述，正确的是：D，其实D也错 A.多为递增递减型 B.为全舒张期 C.向剑突方向传导 D.强度不受呼吸影响
辅助检查
X线胸片
肺淤血
胸片可见肺淤血，肺门增大，边缘模糊，肺纹理增多，间质性肺水肿 （如Kerlay B线），晚期典型表现为蝶翼状
左房大
心影显示左心房增大，右心缘有双心房影，左心缘变直
梨形心
主动脉弓缩小，肺动脉干突出，右心室增大，心脏呈梨形
梨形心：左心房、右心室增大——见于二狭
心电图
P波
二尖瓣型P波（P波宽度>0.12s，伴切迹）——提示左房扩大
QRS波群
右室大→电轴右偏、右室肥厚
超声心动图
首选检查
M型超声与二维超声
评价
确诊和量化二狭的可靠方法，为首选检查
M型超声
二尖瓣前叶可呈城墙样改变——EF斜率降低，A峰消失
后叶与前叶同向运动，瓣叶回声增强
二维超声
可以观察瓣叶厚度、活动度、是否钙化等情况
彩色多普勒血流显像
可实时观察二尖瓣狭窄的射流，有助于连续多普勒的正确定向
分度
准确测量舒张期跨二尖瓣的压差、二尖瓣瓣口面积
并发症
A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄 D.肺动脉瓣狭窄 2014NO139B 最容易并发感染性心内膜炎的瓣膜损害是：B 2014NO140B、2020NO49 最容易并发房颤的瓣膜损害是：A
1. 心房颤动
最常见心律失常，早期并发症，心排量减少20~25%
2. 急性肺水肿
严重并发症，常表现为突发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰
3. 血栓栓塞
20%发生体循环衰竭，80%伴房颤。以脑栓塞最常见。
栓子来源于扩大的左心房伴房颤，右房栓子可致肺栓塞
4. 右心衰竭
晚期并发症，右心衰时，右室排出量减少，呼困减轻
不要以为是病情减轻，实际上是加重哦！
5. 心内膜炎
感染性心内膜炎较少见
6. 肺部感染
二狭时常有肺淤血，易合并肺部感染
治疗
并发症的治疗
手术治疗
经皮球囊二尖瓣成形
单纯中、重度二狭首选，瓣叶活动度好，无钙化
闭式二尖瓣分离术
少用
直视二尖瓣分离术
瓣叶严重钙化、左房内有血栓
人工瓣膜置换
瓣叶严重钙化，不宜做分离；二狭合并二闭
二尖瓣关闭不全
女性，35岁，因心悸1个月就诊。查体：P78次分，BP130/85mmHg，心界向左扩大，心律不齐，心率96次分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（二闭）及舒张期隆隆样杂音（二狭），P2亢进，胸骨左缘第二肋间可闻及柔和的舒张期杂音（二狭steel杂音）。 2010NO91A该患者最可能的心脏器质性疾病诊断是：B A.二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣关闭不全 B.二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 C.二尖瓣关闭不全伴肺动脉瓣关闭不全 D.二大瓣狭窄及关闭不全，伴肺动脉瓣关闭不全 2010NO92A该患者听诊不可能出现的心音特点是：C A.心尖部第一心音强弱不等（房颤） B.心尖部可闻舒张早期开瓣音 C.心尖部可闻及第四心音（心房收缩产生第四心音，而她有房颤，不能收缩产生第四心音） D.P2分裂
基本病因
瓣叶受累
风湿性（最常见，1/3）
二脱（黏液变性、Marfan综合征）
感染性心内膜炎损毁
肥厚型心肌病收缩期前叶向前运动
瓣环扩大
左心室↑→二尖瓣瓣环↑
二尖瓣瓣环退行性变、瓣环钙化
腱索受累
先天异常、心内膜炎致腱索断裂
乳头肌
急性心梗，乳头肌缺血，致二闭
病因分类
2007NO52 下列选项中，不属于常见的急性二尖瓣关闭不全病因的是：D A.感染性心内膜炎 B.急性心肌梗死 C.心脏瓣膜手术 D.扩张型心肌病
球形心
左心房、左心室明显增大——球形心（见于二闭）
右室增大
晚期可有右室增大
左心衰者可见肺淤血、肺水肿
正常
轻度二闭者心电图正常，急性二闭可有窦速
二尖瓣型P波（P波宽度>0.12s，双峰状）——提示左房扩大
严重者可有左心室肥厚
M型、二维超声不能确诊二闭
显示左心房、左心室增大
可观察二尖瓣形态特征，如瓣叶增厚、缩短、钙化等情况
脉冲多普勒与彩色多普勒血流显像
脉冲多普勒
主要用于确诊二尖瓣反流
彩色多普勒
诊断二闭敏感性100%，可对反流进行半定量及定量诊断
1998NO151X 关于风湿性二尖瓣关闭不全，那些叙述正确？ABD A.房颤较二狭发生晚（对） B.感染性心内膜炎较二狭多（对） C.出现充血性心衰后，治疗预后较二狭好（二狭治疗后很好）（二闭不好） D.并发体循环栓塞较二狭少（对）
3/4慢性重度二闭可发生房颤
2. 感染性心内膜炎
二闭较二狭常见
二闭常见感染性心内膜炎10%
二狭很少见感染性心内膜炎
3. 体循环栓塞
常见于左心房扩大、慢性房颤者，较二狭少见
4. 心力衰竭
在急性者早期出现，慢性者仅在晚期
急性二闭的治疗
内科治疗
急性二尖瓣重度反流时，常有心衰症状，甚至发生休克。 治疗目的是减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量
1||| 动脉扩张剂（硝普纳） 可减少体循环血流阻力，提高主动脉输出流量，减少二尖瓣反流量、左心房压力
2||| 若已有低血压，应行主动脉内球囊反搏
药物治疗基础上，紧急或择期行人工瓣膜置换术/修复术
慢性二闭的治疗
若无症状、心功能正常——无需治疗，定期随访
有症状者——给予ACEI减少左心室容积，缓解症状
手术适应症
1||| 重度二闭伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级
2||| 心功能NYHA Ⅱ级伴心脏扩大
3||| 严重二闭，LVEF减低
二尖瓣修补术
瓣膜损害较轻，瓣叶活动度好，无钙化
二尖瓣置换术
二狭+二闭，瓣膜损害严重，瓣叶严重钙化
主动脉瓣狭窄
先天性病变
单叶瓣畸形、二叶瓣畸形、三叶瓣畸形，儿童多见
退行性病变
老年性主动脉瓣钙化，成人最常见的病因
炎症性病变
主要为风湿热，少数为结缔组织病导致主动脉瓣狭窄
A.主狭 B.主闭 C.二狭 D.二闭 2019NO128 最易发生左心功能不全临床表现的心脏瓣膜病是：C 2019NO129最易发生左心室肥厚临床表现的心脏瓣膜病是：A
2013NO169X 严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制包括：ACD A.冠状动脉灌注压降低 B.左心室舒张末期容积减小（增大） C.左心室壁毛细血管密度相对减少 D.左心室射血时间延长，心肌耗氧增加
三联征
呼吸困难（95%）+心绞痛（最早最常见）+晕厥（15~30%）
心界
正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动
心音
第一心音正常，如主动脉瓣严重狭窄，左室射血明显延长，则主动脉瓣第二心音成分减弱，可有第二心音逆分裂
杂音
胸骨右缘1~2肋间可闻及粗糙而响亮的递增-递减型收缩期杂音
向颈部传导，3/6级以上，伴收缩期震颤
杂音越响、持续时间越长、高峰出现越晚，说明狭窄越重
胸片
心影一般不大，左房轻度大，升主动脉扩张，主动脉瓣钙化
轻者心电图正常，中度狭窄可出现QRS电压增高伴轻度ST-T改变，重度狭窄左心室肥厚伴劳损、左心房增大
首选
二维超声心动图
瓣膜钙化——主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强
瓣叶收缩期开放幅度减小，开放速度减慢
左室后壁及室间隔对称性肥厚；左房可增大
彩色多普勒超声心动图——评估狭窄程度
1. 心律失常
最常见并发症，10%发生房颤（二狭合并房颤最常见）
2. 心脏性猝死
无症状者少见，多发生于先前有症状者
3. 充血性心衰
发生左心衰竭后，若不手术治疗，50%于2年内死亡
4. 感染性心内膜炎
不常见
5. 体循环栓塞
少见，多见于钙化性主动脉瓣狭窄
6. 胃肠道出血
多见于老年的瓣膜钙化患者，多为隐匿性和慢性
主要是预防感染性心内膜炎
无症状者无需治疗。一旦出现症状，即需手术。
人工瓣膜置换术
成人主狭的主要手术方式
指征为重度主狭伴心绞痛、晕厥、心力衰竭
直视下瓣膜分离术
儿童、青少年的非钙化性严重主狭
经皮球囊主动脉瓣成形术
应用范围局限（与二狭不同）
主要用于高龄、心力衰竭、手术高危者
主动脉瓣关闭不全
急性主闭
感染性心内膜炎
胸部创伤致升主动脉根部受损
主动脉夹层血肿使主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大
人工瓣环撕裂
慢性主闭
主动脉瓣本身病变
风心病2/3
先天性畸形
退行性主动脉瓣病变
主动脉瓣黏液样变性
主动脉根部扩张
Marfan综合征
梅毒性主动脉炎
高血压性主动脉环扩张
特发性升主动脉扩张
主动脉夹层
强直性脊柱炎
银屑病性关节炎
周围血管征——舒张压↓，脉压↑
De Musset征（点头征）
见于脉压增大的情况，如主闭
水冲脉
见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭
Traube征（枪击音）
见于主闭、甲亢、严重贫血
Duroziez征
轻压听诊器于股动脉上闻及连续全期吹风样杂音
毛细血管搏动征
见于脉压增大的疾病——主闭、甲亢
X线检查
左室明显增大，升主动脉结扩张，靴形心
心脏大小多正常，常有肺淤血、肺水肿
左心室肥厚、电轴左偏
窦速、非特异性ST-T改变
是目前诊断、评价主闭最重要的无创检查方法
1. 感染性心内膜炎
较常见，常加速心里衰竭的发生
2. 充血性心衰
慢性主闭常见于晚期，急性主闭常出现较早
3. 室性心律失常
常见，但是心脏性猝死较少见
尽早手术——人工瓣膜置换术、主动脉瓣修复术
内科治疗——预防感染性心内膜炎，应用血管扩张剂 （肼屈嗪、尼群地平、ACEI），延缓手术
外科治疗——严重主闭可行人工瓣膜置换术
GrahamSteel杂音——见于二狭伴肺动脉扩张
Austin-Flint杂音——见于主闭伴严重反流
