内科-原发性肾小球疾病

本篇主要包括了急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、IgA肾病及肾病综合征的病因病机、临床表现、诊断与鉴别诊断和治疗等内容，可供复习参考及科普了解

原发性肾小球疾病

• 肾病综合征
  • 概述
    • 主要由肾小球疾病引起
  • 病因
  • 病理生理
    • 大量蛋白尿
      • 肾小球滤过膜
        • 分子屏障
        • 电荷屏障
        • 受损
          • 原尿中蛋白增多，超过近端小管重吸收量，形成大量蛋白尿
    • 低蛋白血症
      • 大量白蛋白从尿中丢失，肝脏代偿性合成白蛋白不足以弥补
        • 低蛋白血症
      • 病人因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失
        • 进一步加重低蛋白血症
    • 水肿
      • 低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降
        • 水分从血管腔内进入组织间隙
      • 有效循环血容量不足
        • 激活肾素﹣血管紧张素﹣醛固酮系统
          • 水钠潴留
    • 高脂血症
      • 肝脏脂蛋白合成的增加和外周组织利用及分解减少
      • 肝脏合成过多富含胆固醇和载脂蛋白 B 的 LDL；LDL 受体缺陷致 LDL 清除减少
  • 病理类型及其临床表现
    • 微小病变型肾病
      • 光镜
        • 肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性
      • 电镜
        • 广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合
      • 免疫荧光
        • 阴性
      • 临床表现
        • 儿童发病率高，典型的临床表现为肾病综合征，或为大量蛋白尿
    • 系膜增生性肾小球肾炎
      • 好发于青少年
      • 光镜
        • 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度
      • 电镜
        • 系膜增生，在系膜区可见到电子致密物
      • 免疫荧光
        • IgA 肾病
          • IgA 沉积为主
        • 非IgA系膜增生性肾小球肾炎
          • 以IgC或IgM沉积为主，常伴有C3于肾小球 系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积
    • 局灶节段性肾小球硬化
      • 好发于青少年
      • 光镜
        • 病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化，呈玻璃样变
      • 电镜
        • 肾小球上皮细胞足突广泛融合
      • 免疫荧光
        • IgM 和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积
    • 膜性肾病
      • 好发于中老年
      • 光镜
        • 肾小球弥漫性病变（早期可见少量散在分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成）
      • 电镜
        • GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合
      • 免疫荧光
        • 可见 IgG 和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积
    • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
      • 好发于青少年
      • 光镜
        • 较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可见“双轨征”
      • 电镜
        • 系膜区和内皮下可见电子致密物沉积
      • 免疫荧光
        • IgG 和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积
  • 并发症
    • 感染
      • 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关；常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤等
    • 血栓和栓塞
      • 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加
    • 急性肾损伤
    • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断标准
      • 大量蛋白尿（>3.5g/ d ); 低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/ L ); 水肿；高脂血症
        • 前两项为必备条件
    • 鉴别诊断
      • 乙型肝炎病毒相关性肾炎
        • 多见于儿童及青少年
        • 主要诊断依据
          • 血清乙型肝炎病毒抗原阳性； 有肾小球肾炎临床表现； 肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原
      • 狼疮肾炎
        • 以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现
      • 过敏性紫癜肾炎
        • 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜
      • 糖尿病肾病
        • 好发于中老年， 糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断
      • 肾淀粉样变性
        • 中老年好发，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分；主要累及肾、肝和脾等器官；常需肾活检确诊
      • 骨髓瘤性肾病
        • 好发于中老年人，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，骨髓象显示浆细胞异常增生
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 严重水肿及低蛋白血症时应卧床休息，水肿消退后可适度活动避免血栓
      • 给予正常量的优质蛋白饮食，保证充分的热量摄入；为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食
    • 对症治疗
      • 利尿消肿
        • 原则
          • 不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症
        • 使用利尿剂；提高血浆胶体渗透压
      • 减少尿蛋白
        • 非类固醇消炎药；血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素受体阻滞剂（ ARB )
      • 免疫抑制治疗
        • 糖皮质激素
          • 通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等 综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效
          • 原则
            • 起始足量；缓慢减药；长期维持
          • 根据病人对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型；激素依赖型和激素抵抗型
          • 长期应用激素的病人可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用， 少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理
        • 细胞毒药物
          • 类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人
          • 环磷酰胺（最常用）
            • 主要副作用为骨髓抑制及肝损害，可出现性腺抑制（尤男性）、 脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎
          • 环孢素
            • 副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等；停药后易复发
• IgA肾病
  • 概述
    • IgA 肾病是指肾小球系膜区以 IgA 或 IgA 沉积为主的肾小球疾病
      • 是一种临床、病理表现多样的原发性肾小球肾炎
    • 是我国最常见的肾小球疾病，以20~30岁男性为多见
  • 病因和发病机制
    • IgA 肾病免疫荧光检查以 IgA 和C3在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害
  • 病理
    • IgA 肾病的主要病理特点是肾小球系膜细胞增生和基质增多
    • 病理检查
      • 光镜
        • 可见系膜增生性病变
      • 电镜
        • 可见系膜区电子致密物呈团块状沉积
      • 免疫荧光
        • 可见系膜区 IgA 为主的颗粒样或团块样沉积，常伴C3的沉积
  • 临床表现
    • 80%的患者有前驱感染（前驱感染1～2天后很快出现肾炎表现），20%患者可无明显前驱感染
    • 好发于儿童和青少年，男性多见
    • 血尿
      • 40%～50%肉眼血尿
        • 可伴尿路灼烧；腰腹痛；出现非特异性症状（无力、发烧、肌肉痛）；可伴（少量）蛋白尿
      • 30%～40%镜下血尿
        • 伴或不伴蛋白尿；间断肉眼血尿
    • 蛋白尿
      • 尿蛋白＜1.0g/d最常见，大多数患者尿蛋白＜3.5g/d，部分患者表现为肾病综合征（尿蛋白＞3.5g/24h)
    • 高血压
      • 少数患者可发生恶性高血压
    • 水肿
      • 肾病性水肿、肾炎性水肿
  • IgA肾病的病理分型
    • l型 轻微病变
      • 肾小球
        • 轻度系膜细胞和基质增生；无硬化、新月体、球囊粘连
      • 肾间质和血管
        • 无病变
    • ll型 局灶节段性肾小球硬化样病变
      • 肾小球
        • 系膜细胞轻度增生；局灶节段性肾小球硬化样病变；无新月体
      • 肾间质和血管
        • 无病变
    • lll型 局灶增生性肾小球病变
      • 肾小球
        • 系膜细胞和基质增生＜50%；可见新月体和球囊粘连
      • 肾间质和血管
        • 无病变
    • IV型 弥漫增生性肾小球病变
      • 肾小球
        • 系膜细胞和基质弥漫增生达50%，病变可呈节段性或球形；可见新月体、球囊粘连
      • 肾间质和血管
        • 间质细胞浸润和纤维化；小管萎缩；管内小动脉明显增生
    • V晚期慢性肾小球病变
      • 肾小球
        • 严重系膜细胞和基质增生；硬化区域＞40%
      • 肾间质和血管
        • 间质细胞浸润和纤维化；小管萎缩；管内小动脉明显增生
  • 诊断
    • 年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑 IgA 肾病的可能
    • 潜伏期短；30～50%病人血清IgA升高；混合性红细胞尿；腰痛多见；临床表现多样；病理表现多样（以IgA沉积为主，多种病变并存）
  • 鉴别诊断
    • 和其他原因的血尿鉴别
      • 链球菌感染后的急性肾炎；薄基底膜肾病；Alport综合征
    • 与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别
      • 强直性脊柱炎；酒精性肝硬化；狼疮性肾炎
    • 腰痛
      • 与妇女使用避孕药相鉴别
  • 治疗
    • 可能的病因防治
      • 减少食物的抗原性；降低血清IgA水平：预防感染、抗生素、扁桃体切除
    • 单纯镜下血尿
      • 定期监测尿蛋白和肾功能，避免过度劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物
    • 反复发作性肉眼血尿
      • 积极控制感染，选用无肾毒性的抗生素；慢性扁桃体炎反复发作的病人，建议行扁桃体切除
    • 蛋白尿
      • 用 ACEI 或 ARB 治疗并逐渐增加至可耐受的剂量,尽量将尿蛋白控制在<0.5g/ d ,延缓肾功能进展
      • 大量蛋白尿长期得不到控制者，预后较差，常进展至终末期肾衰竭
    • 肾病综合征
      • 病变较轻者
        • 选用激素或联合应用细胞毒药物
      • 病理改变较重，疗效常较差
    • 急性肾衰竭
      • 若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗；若病人已达到透析指征，应给于透析治疗
    • 控制血压
      • 应用ACEI/ARB类药物；减少尿蛋白
    • 其他
      • 其他若 IgA 肾病病人的诱因同某些食品引起的黏膜免疫反应有关，则应避免这些食物的摄入
• 慢性肾小球肾炎
  • 概述
    • 由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病
    • 病程超过一年，一般有水肿、蛋白尿、血尿及管型尿，后期可见贫血、高血压和肾衰，终至尿毒症
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 不明，主要与原发病的免疫损伤有关
      • 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致
    • 发病机制
      • 起始因素多为免疫介导炎症
      • 高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫非炎症因素也起到重要作用
  • 病理
    • 慢性肾炎可见于多种肾脏病理类型
      • 主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括 IgA 和非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等
    • 病变进展至晚期， 所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球硬化
  • 临床表现和实验室检查
    • 临床表现
      • 多数起病缓慢、隐匿，迁延不愈
      • 早期可无特殊症状，病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏及水肿
    • 实验室检查
      • 轻度尿异常，尿蛋白常在1~3g/d ，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，检查为肾小球源性血尿
      • 肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降）
        • 肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等）
        • 最后进入终末期肾衰竭
      • B超检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 尿检异常（蛋白尿、血尿）
      • 可见水肿，高血压病史达3个月以上
      • 病情迁延不愈超过一年且排除其他全身性损害疾病
      • 结合以上无论有无肾功损害均考虑此病
    • 鉴别诊断
      • 继发性肾小球疾病
        • 狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等
      • Alport综合征
      • 其他原发性肾小球疾病
        • 无症状性血尿和（或）蛋白尿
          • 无水肿、高血压和肾功能减退
        • 感染后急性肾炎
          • 无贫血和低蛋白血症
      • 原发性高血压肾损害
        • 先有较长期高血压病史，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早
      • 慢性肾孟肾炎和梗阻性肾病
        • 慢性肾孟肾炎有反复发作的泌尿系统感染史，后期肾小管功能损害较重，可见肾盂肾盏变形，B超显示双肾不规则缩小
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 休息，避免感染和使用肾毒性药物
    • 积极控制高血压和减少尿蛋白
      • 高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平（<130/80mmHg）
        • 应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药如 ACEI 和 ARB 类药物
    • 对症治疗
      • 高凝状态使用抗凝剂
        • 高血脂降血脂
          • 肾功正常但尿蛋白较多时选择激素类及免疫抑制剂
  • 预后
    • 慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭，病变进展速度具有个体差异
• 急进性肾小球肾炎
  • 概述
    • 急进性肾小球肾炎（ RPGN ）即急进性肾炎，是在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病
  • 病因及发病机制
    • 根据免疫病理 RPGN 可分为3型
      • I 型：又称抗肾小球基底膜( GBM ）型
      • ll 型：又称免疫复合物型
      • lll 型：为少免疫沉积型，多与 ANCA 相关小血管炎相关
  • 病理
    • 双肾脏体积对称性常增大，病理类型为新月体肾炎
    • 光镜
      • 多数（50％以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔50％以上）
        • 病变早期为细胞新月体 ，后期为纤维新月体，最后发生肾小球硬化，最终发展为损伤难逆的肾炎
    • 免疫病理学
      • I 型 IgG 及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布
      • ll 型 IgG 及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁
      • lll 型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物
  • 临床表现和实验室检查
    • 临床表现
      • 前3周有感染史，初期肾损害不明显；可见血尿、Pr 尿；数天～2、3月后出现少尿、无尿、水肿及肾功能损害，常伴高血压、贫血、血小板减少
    • 免疫学检查
      • 主要有抗 GBM 抗体阳性（ I 型）和 ANCA 阳性（lll型）
      • ll 型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断
    • 鉴别诊断
      • 引起急性肾损伤的非肾小球疾病
        • 肾小管-间质疾病所致的肾衰竭
      • 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病
        • 肾炎肺出血肾炎综合征
        • 重症急性肾炎
      • 继发于全身性疾病
  • 治疗
    • 强化疗法
      • 血浆置换疗法
        • 适用于 I 型和 lll 型
      • 甲泼尼龙冲击
        • 适用于 lI 、lll 型
      • 上述强化疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物
    • 支持对症治疗（替代治疗）
      • 透析
        • 凡是达到透析指征者，应及时透析
      • 肾移植
• 急性肾小球肾炎
  • 概述
    • 简称急性肾炎（ AGN )，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病
    • 临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全
    • 多见于链球菌（β﹣溶血性链球菌）感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起
  • 病理表现
    • 光镜
      • 弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肿胀，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润
      • 少数肾小球上皮细胞轻度增生
    • 电镜
      • 肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积
    • 免疫荧光
      • IgG 及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积
  • 临床表现和实验室检查
    • 临床表现
      • 常于感染后2周起病（有前驱感染存在）
      • 全身症状
        • 急性起病、疲乏无力、腰部钝痛（需与结石类疾病相鉴别）
      • 临床均有肾小球源性血尿（可为肉眼血尿），可有蛋白尿、晨起眼脸及下肢水肿、一过性高血压
    • 实验室检查
      • 起病初期血清C3及总补体下降，八周内逐渐恢复正常；病人血清抗链球菌溶血素''O”滴度升高
  • 诊断
    • 链球菌感染后1~3周伴血清C3一过性下降（在1～2周内可全面好转）， 结合血尿、蛋白尿、水肿、高血压及一过性氮质血症的临床症状可做出诊断
  • 鉴别诊断
    • 其他病原体感染后的急性肾炎
    • 膜增生性肾小球肾炎（ MPCN )
      • 有持续性低补体血症，8周内不恢复
    • IgA 肾病
      • 有前驱感染，通常在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，部分病人血清 IgA 升高，血清C3一般正常
    • 其他类型的肾小球肾炎
      • 急进性肾炎
        • 短期内即可发展为肾衰
      • 慢性肾小球肾炎急性发作
        • 询问病史，贫血及低蛋白血症明显，超声显示双肾体积缩小
    • 全身性疾病所致肾损害
  • 治疗
    • 支持及对症治疗为主
      • 一般治疗
        • 补充优质蛋白、卧床休息
      • 对症治疗
        • 限盐、利尿消肿以降血压和预防心脑血管并发症的发生
        • 控制感染
          • 急性期使用青霉素，青霉素过敏者可使用大环内酯类
          • 如有反复发作者可性扁桃体切除术
        • 对于少尿型肾衰可进行透析，并积极控制心衰
  • 预后
    • 本病为自限性疾病，多数病人预后良好
• 概述
  • 肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变通常累及双侧肾小球的常见疾病
  • 根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类
    • 继发性可继发于全身性疾病如狼疮肾炎、糖尿病肾病等
  • 原发性肾小球疾病的分类
    • 临床分型
      • 急性肾小球肾炎；急进性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎；无症状性血尿和（或）蛋白尿；肾病综合征
    • 病理分型
      • 肾小球轻微病变
      • 局灶节段性肾小球病变
      • 弥漫性肾小球肾炎
        • 膜性肾病
        • 增生性肾炎
          • ①系膜增生性肾小球肾炎 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎 ④致密物沉积性肾小球肾炎 ⑤新月体性肾小球肾炎
        • 硬化性肾小球肾炎
      • 未分类的肾小球肾炎
  • 发病机制
    • 免疫因素、炎症反应、非免疫因素
  • 临床表现
    • 蛋白尿：当尿蛋白超过150mg/ d ，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿
    • 血尿：可用新鲜尿沉渣相差显和尿红细胞容积分布曲线区分血尿来源
      • 尿三杯试验
    • 水肿：可分为肾病性水肿和肾炎性水肿
    • 高血压：形成机制为水钠储留、肾素分泌增多、肾内降压物质分泌减少
    • 肾功能异常
  • 治疗原则
    • 一般治疗
      • 利尿剂
        • 糖皮质激素和免疫抑制剂
          • 降压药
            • 控制感染
              • 抗凝
                • 保护肾功能