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内科护理学循环系统
内科护理学循环系统知识梳理，包括常见症状体征的护理、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病等等。
编辑于2022-11-09 19:15:22 河南- 内科护理学
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循环系统
概述
循环系统的结构与功能
心脏
结构
左右心房，左右心室
房间隔，室间隔，二尖瓣，三尖瓣
传导系统
血供
冠状动脉
血管
血液循环
体循环
肺循环
调节循环系统的神经体液
调节循环系统的神经
交感神经:如交感神经兴奋，通过肾上腺素能受体，可使心跳加快而有力，并使周围血管收缩。
副交感神经:副交感神经兴奋，通过乙酰胆碱能受体，可使心跳减慢，并使周围血管扩张。
调节循环系统的体液因素
主要是通过激素的作用，如紧张劳动时，肾上腺髓质的分泌增加，从而引起相应的血流动力学的改变，如血管收缩及血压增高。
肾素-血管紧张素一醛固酮(RAS)系统
血管内皮因子等
循环系统疾病的分类
病因分类
先天性:胎儿期发育异常
后天性:出生后受外界或体内因素影响
病理解剖分类
表现为特征性的病理解剖变化
病理生理分类
表现为不同的病理生理变化
循环系统疾病的医疗诊断(疾病名称)
病因诊断(空格)病理解剖诊断(空格)病理生理诊断
风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄(伴关闭不全) 心房纤颤，心功能IV级
护理评估
病史
1.患病情况及治疗经过
2.心理社会资料
3.生活史及家族史
问诊
方法与技巧
内容
一般资料
主诉
本次就诊的主要原因及持续时间。
现病史
是对主诉的进一 步阐述，是最核心的部分。
人体功能性健康型态
体格检查
特点:内容多，不容易记忆，容易遗漏。
按一定顺序检查
自上而下，自左到右
自外向内，两侧对比
身体评估
生命体征:T P R Bp
一般状态
胸部(心脏)检查:双肺呼吸音
望诊
触诊
叩诊
听诊
腹部检查
周围血管检查
实验室及其他检查
血液检查
心电图检查
动态心电图
运动心电图
心电图
动态血压监测
心脏影像学检查
心脏超声
胸部X线检查
心脏CT检查
MRI检查
放射性核素检查
心导管术和血管造影
常见症状体征的护理
心源性呼吸困难
表现形式
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)
端坐呼吸
护理评估
病史
身体评估
实验室及其他检查
常用护理诊断
气体交换受损
活动无耐力
焦虑
护理措施及依据
气体交换受损
休息与体位
饮食护理
密切观察病情变化
呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻， 血气分析结果是否正常等
相关治疗的护理
给氧
用药护理
静脉输液时严格控制滴速，通常是20-30滴/分，防止诱发急性肺水肿
心理护理
活动无耐力
评估病人活动耐力
制定活动目标和计划
监测活动过程中反应
协助和指导病人生活自理
出院指导
评价
心源性水肿
护理评估
病史
身体评估
实验室检查
常用护理诊断
体液过多
有皮肤完整性受损的危险
目标
病人水肿减轻或消失
皮肤完整，不发生压疮
护理措施及依据
体液过多
休息与体位
饮食护理
低盐、高蛋白、易消化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性，适当限制液体摄入量
病情监测
定期测体重， 必要时记录24h液体出入量
用药护理
遵医嘱使用利尿剂， 观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况
有皮肤完整性受损的危险
保护皮肤
观察皮肤情况
水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。
一旦发生压疮，积极按压疮进行护理
评价
胸痛
常见类型
心绞痛
急性心肌梗死
急性心包炎
急性心肌炎
主动脉夹层
心脏神经官能症
护理评估
健康史
身体评估
辅助检查
护理诊断
疼痛
与心肌缺血缺氧，炎症累及心包有关
护理措施
体位与休息
饮食护理
给氧，溶栓，介入治疗
密切观察病情变化
观察生命体征，必要时进行心电，血压监护
用药护理
心理护理
心悸
定义
病人自觉心跳并伴有心前区不适
原因
心律失常
心脏搏动增强
心神经官能症
更年期综合征
护理评估
健康史
身体评估
辅助检查
护理诊断
心输出量减少
护理措施
体位与休息
饮食护理
病情观察
尤其关注心率，心律的变化
相关治疗的护理
用药护理
心理护理
心源性晕厥
定义
由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。
原因
心律失常
各种原因引起的心排出量急剧减少
表现
一般脑 血流中断2-4s即可产生黑朦。
中断5-10s可出现意识丧失。
超过10s则除意识丧失外，尚可出现抽搐。
这类由于心排血量突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合症(Adams-Stokes syndrome)。 先兆症状常不明显，持续时间甚短。 反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。
护理诊断
有受伤的危险
护理措施
休息与活动
避免诱因
遵医嘱给予治疗
心力衰竭
定义
心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和(或)射血能力而引起的一组临床综合征。
基本病因
原发性心肌损害
心肌炎、心肌病
缺血性心肌损害
心脏负荷过重
前负荷过重:如心脏瓣膜关闭不全
后负荷过重:如主动脉瓣狭窄
诱因
感染
呼吸道感染最常见
心律失常
生理或心理压力过大
妊娠与分娩
血容量增加
其他
临床分型
按心衰发展速度分为急性和慢性心衰,以慢性占多数，急性心衰中以急性左心衰竭较为常见。
左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
病理生理
Frank-Starling机制
前负荷增加反映舒张末期容量增多，心室做功增加。
心肌肥厚
神经体液的代偿机制
心肌损害和心室重塑
体液因子的改变
临床表现
左心衰竭
症状
呼吸困难
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
咳嗽，咳痰和咯血
疲倦，乏力，头晕，心悸
少尿及肾功能损害症状
体征
肺部湿啰音
心脏体征
心脏增大、舒张期奔马律。
右心衰竭
症状
消化道症状
腹胀，食欲下降，恶心，呕吐等。
呼吸困难
体征
水肿
对称性，下垂性，凹陷性水肿。
颈静脉征
颈静脉充盈，怒张是右心衰主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。
肝脏体征
肝脏淤血肿大，伴压痛。
晚期出现肝功能受损，黄疸及腹水。
心脏体征
子主题
全心衰竭
心功能分级与分期
实验室及其他检查
血液检查
胸部X线检查
超声心动图检查
放射性核素检查
有创性血流动力学检查
诊断要点
肺淤血、体静脉淤血的表现
实验室及其他检查指标
原有心脏病的体征
治疗要点
病因治疗
基本病因治疗
二尖瓣狭窄
消除诱因
感染
左室射血分数降低病人的治疗
药物治疗
利尿剂
排钾类
呋塞米
保钾类
螺内酯
肾素-血管紧张素 -醛固酮系统抑制剂
“金三角”
醛固酮拮抗剂
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
β受体阻滞剂
正性肌力药物
1.洋地黄类:地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K
2.非洋地黄类:多巴胺、多巴酚丁胺
运动锻炼
心脏再同步化治疗(CRT)
双心腔起搏器
室性心律失常与猝死的预防
其他
体内心脏支持装置
干细胞移植
左室射血分数正常病人的治疗
难治性终末期心力衰竭的治疗
护理评估
病史
身体评估
有关检查
护理诊断
气体交换受损
体液过多
活动无耐力
潜在并发症:洋地黄中毒
护理措施及依据
气体交换受损
参见心源性呼吸困难护理措施
用药护理
ACEI，β受体阻滞剂
终末期心力衰竭的护理:临终护理
体液过多
参见心源性水肿护理措施
使用利尿药的护理
用药注意事项
药物不良反应的观察与预防
活动无耐力
制定活动计划
检测活动过程中的反应
潜在并发症:洋地黄中毒
预防洋地黄中毒
观察洋地黄中毒表现
心律失常、胃肠道反应、神经系统症状
洋地黄中毒的处理
①立即停用洋地黄
子主题
③纠正心律失常
其他护理诊断
有皮肤完整性受损的危险
焦虑
营养失调:低于机体需要量
健康指导
饮食与活动
低盐
根据心功能进行活动
预防病情加重
积极控制危险因素
避免诱因
提高对治疗的依从性
急性左心衰竭
临床表现
突发严重呼吸困难，频率大于30-50次/分
咳嗽频繁，咳粉红色泡沫痰
烦躁不安、面色紫绀、大汗淋漓
听诊:两肺布满干湿性哕音，心率加快，奔马律
抢救配合与护理
体位
坐位，双腿下垂
氧疗
高流量，20-30%的乙醇湿化;面罩给氧; CPAP、NIPPV
开放静脉通道，遵医嘱用药
(1)吗啡
(2)快速利尿剂:呋塞米
(3)血管扩张剂:硝普钠
(4)洋地黄制剂:毛花苷丙
(5)氨茶碱
观察药物不良反应
病情监测
心理护理
做好日常生活护理与基础护理
心律失常
概述
定义
心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。
分类
按发生原理分为
冲动形成异常
冲动传导异常
按心率的快慢分为
快速性心律失常
缓慢性心律失常
发病机制
冲动形成异常
自律性增强
触发活动
冲动传导异常
折返
快速型心律失常最常见的发病机制
发生条件
心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环
单向传导阻滞
传导缓慢
早搏诱发
诊断
病史
体格检查
心电图
动态心电图及事件记录器
食管心电图临床电生理检查
窦性心律失常
窦性心律心电图特点
P波在1、I1、 aVF导联直立，在aVR导联倒置
PR间期0.12~ 0.20s
P波频率60-100次1分
窦性心动过速
心电图特点
P波在1、I1、 aVF导联直立，在aVR导联倒置
PR间期0.12~ 0.20s
P波频率大于100次/分
病因
生理性
病理性
临床表现
症状
体征
HR: 100-160次/分，少数可达180次1分
治疗原则
治疗原发病、β受体阻滞剂
窦性心动过缓
心电图特点
P波在1、II、 aVF导联直立，在aVR导联倒置
PR间期0.12~0.20s
P波频率小于60次/分
病因
生理性
病理性
心脏病
药物过量
颅压增高
阻塞黄疽
甲状腺功能低下
临床表现
症状
体征
治疗原则
病因治疗、提高心室率
窦性停搏
定义
指窦房结不能产生冲动。
病因
器质性心脏病
药物中毒
受体阻滞剂过量
临床表现
可出现头晕、晕厥甚至抽搐
病窦综合征
定义
由窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。
病因
窦房结及其多种组织病损
窦房结功能被抑制
临床表现
脑供血不足
记忆力减退
阿一斯综合征
头晕、黑蒙、晕厥
心供血不足
心衰
心绞痛
心悸
休克
心电图特征
窦缓
窦性停搏
窦房阻滞
慢快综合征
治疗原则
无症状者
密切观察
有症状者
首选起搏治疗
慢-快综合征
起搏治疗窦缓, 抗心律失常药物治疗心动过速
房性心律失常
房性期前收缩
心电图特点
提前发生的P波，形态与窦性不同
QRS形态与窦性时相同(无室内差异性传导时)
不完全性代偿间歇
病因
生理性
器质性心脏病
药物，电解质紊乱
临床表现
病人一般无明显症状，频发性者可感心悸，胸闷，自觉心脏有停跳感
治疗要点
病因治疗
药物治疗
镇静剂
子主题
异搏定
子主题
胺碘酮
房性心动过速
病因
少数无器质性心脏病的青少年
各种器质性心脏病
临床表现
心悸，胸闷
治疗要点
洋地黄中毒引起者
停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。
非洋地黄中毒引起者
减慢心室率;可用IC类或亚类抗心律失常药物转复心律;药物治疗无效者，可考虑射频消融。
折返性室上心动过速
较为少见，治疗同阵发性室上速。
紊乱性房性心动过速
常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。
心房扑动与心房颤动
心房扑动
病因
阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。
临床表现
无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，F 波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规整，频率为250~ 350次/分: F 波常以2:1或4:1下传，心室律规则。
治疗要点
原发病治疗
电复律或超速起搏
控制心室率
β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄。
药物复律
注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有IA、I C和皿类。
射频消融
适用于顽固性者。
心房颤动
病因
阵发性、持续性、永久性 孤立性。
临床表现
症状与心室率快慢有关
体征
第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌;
房颤患者心室率变规则的可能情况
恢复窦性心律
房速
房扑并有固定房室传导比例
交界性心动过速或室速
治疗要点
复律
①患者选择，需综合考虑:房颤持续时间;心房大小;病因。
禁忌症:病因未除、心房大、房颤持续时间>1年、SSS无起搏器保护。
②复律前的准备:经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓;华法令:前三后四，INR控制在2.0~3.0;肝素:紧急复律时可以应用。
③电复律:电转复推荐使用200 J或者更高;危险主要是栓塞和心律失常。
④药物复律:奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮。
窦性心律的维持
上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。
控制心室率
①通常情况下，当静息时心室率在60-80次/分，中量运动时90-115次1分，即被认为是心率已经得到控制。
②常用药物有: β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮。
预防血栓栓塞
①除<60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗。
②华法令:安全有效，使INR保持在2.0~3.0。
③阿斯匹林:不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。
房室交界区性心律失常
房室交界区性期前收缩
心电图特点
提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后。
QRS形态正常。
非阵发性房室交界区性心动过速
心电图特点
逐渐开始，逐渐中止。
心室率70~ 150次/分。
QRS波群形态正常。
临床意义:主要针对病因。
阵发性室上性心动过速
病因通常无器质性心脏病。
临床表现
心电图特点
心率150~ 250次/分。
QRS形态正常。
P波逆行性，常埋藏于QRS中。
突发突止。
治疗要点
刺激迷走神经
洋地黄
抗心律失常药物
上述无效则同步直流电复律
预防复发:射频消融术
预激综合症
定义
心房冲动提前激动心室的一部分或全部， 或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。
心电图特点
房室旁路典型表现
窦性心搏的PR间期短于0.12s。
某些导联QRS波群超过0.12s,起始部分粗钝。
ST-T继发性改变。
治疗要点
中止心动过速
射频消融
房室交界区逸博与心率
心电图特点
较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后。
逸搏心律为连续交界区逸搏，频率35~60次/分。
临床意义:一般无需治疗。
室性心律失常
室性期前收缩
病因
可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。
临床表现无特异性。
心电图特点
提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反。
配对间期恒定。
代偿间歇完全。
治疗要点
无器质性心脏病无需治疗
急性心肌缺血仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物
频发室早;多源性室早;Ron T;成对或连续室早。首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。
慢性心脏病变避免使用|类抗心律失常药;β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。
室性心动过速
病因
最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死;偶见于无器质性心脏病患者。
临床表现
原发病表现
症状与室性心动过速持续时间有关
持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血
非持续性室性心动过速→一般无症状
治疗要点
中止室速发作
如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮。
如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。
预防复发
目前除β受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。
ICD治疗
心室扑动与心室颤动
致命性心律失常
临床表现
意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。
心电图特点
心室扑动
正弦图形,波幅大而规整，频率1 50~300次/分。
心室颤动
波形振幅与频率极不规则，QRS波群ST段T波分辨不清。
治疗要点
立即心肺复苏术
电复律(非同步电复律)
药物治疗
心脏阻滞传导
房室阻滞传导
病因
极少数迷走张力增高→ 不完全AVB
甲减
药物中毒
多见于器质性心脏病
电解质紊乱
分型
一度
二度
三度
临床表现
I度AVB——无症状
Ⅱ度AVB
I型
心悸
听诊可出现心音脱漏
Ⅱ型
常有心悸
易发展为三度AVB
Ⅲ度AVB
症状
常发生阿斯综合征
听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR: 20-40次/分， BP降低。
心电图特点
一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。
二度房室传导阻滞
①|型: P-R间期进行性延长，直至-一个P波不能下传心室;而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室;包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。
②II型:心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。
三度房室传导阻滞
心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。
治疗要点
一度与二度|型般无需治疗。
二度Ⅱ型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或植入性起搏器是首选的治疗。
室内传导阻滞
右束支阻滞比较常见
护理诊断、护理措施及依据
活动无耐力
休息与体位
吸氧
活动耐力的评估与制定活动计划
用药护理:药物的作用、副作用
潜在并发症:猝死
评估危险因素
心电监护
急救配合与护理
有受伤的危险
评估危险因素
休息与活动
避免诱因
遵医嘱给予治疗
其他护理诊断
焦虑
恐惧
潜在并发症:心力衰竭
心脏瓣膜病
概述
定义
由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。
风湿性心脏瓣膜病，简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
主要累及40岁以下人群，女性多于男性，是我国常见的心脏病之一。
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。
二尖瓣狭窄
病因与发病机制
最常见致病原因是风湿热
二尖瓣狭窄的血流动力学异常系由于舒张期血流流入左心室受阻。
临床表现
症状
代偿期
无症状或仅有轻微症状
失代偿期
呼吸困难最常见的早期症状
咳嗽
咯血
右心受累期:右心衰竭症状
体征
望诊
二尖瓣面容
触诊
心尖部舒张期震颤
叩诊
梨形心
听诊
心尖区隆隆样杂音
心尖区S1亢进，开瓣音
P2亢进、分裂
并发症
心房颤动
为相对早期的常见并发症。
心力衰竭
主要致死原因之一。
急性肺水肿
血栓栓塞
肺部感染
感染性心内膜炎
实验室及其他检查
胸部X线检查
左房右室大、梨形心、肺淤血征
心电图检查
二尖瓣型P波
超声心动图检查
诊断要点
心尖部舒张期隆隆样杂音
左心房增大(胸片或心电图显示)
超声心动图
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素120万U，每4周肌注1次
并发症治疗
介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术
二尖瓣分离术
人工瓣膜置换术