精神11、强迫性障碍

《精神病学》第11章：强迫性障碍的思维导图，主要内容有概述、强迫症(OCD)、躯体变形障碍、其他强迫相关障碍。

精神11、强迫性障碍

• 概述
  • 包括
    • 强迫症
    • 躯体变形障碍
    • 囤积障碍
    • 拔毛障碍
    • 皮肤搔抓障碍
    • 嗅觉牵连障碍
  • 临床特征
    • 具有类似持续性、闯入行、非己所欲的强迫型思维、先占观念和反复的强迫行为
  • 一线药物：SSRIs
• 强迫症（OCD）
  • 概述
    • 定义
      • 是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要的临床表现的精神疾病
    • 众生患病率：0.8~3.0%
      • 平均发病年龄：20岁
        • 男性：19岁
        • 女性：22岁
      • 2/3的患者症状起病于25岁前
      • 患病率：女性稍高于男性（1：1.2）
    • 较高共病率
      • 抑郁症：67%
      • 社交恐怖：25%
      • 抽动秽语综合征：5~7%
      • 抽动症：20~30%
  • 病因及病理生理机制
    • 遗传因素
      • 有明显的家族聚集性
    • 神经生物学基础
      • 病理基础
        • 皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能异常
      • 神经化学
        • 5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其神经递质
    • 心理社会因素
      • 主要包括
        • 心理素质因素
        • 负性情绪
        • 生活事件
        • 家庭因素
      • 强迫性人格
        • 做事追求完美
        • 对自己要求极为严格
        • 常有不安全感
        • 拘泥细节
    • 心理学解释
      • 精神分析理论
      • 行为主义理论
      • 认知理论
  • 临床表现
    • 强迫观念
      • 强迫思维
        • 以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维
      • 强迫穷思竭虑
        • 对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，不能自控
      • 强迫怀疑
        • 对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对
      • 强迫对立观念
        • 脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个对立的观念或词句
      • 强迫联想
        • 看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境
      • 强迫回忆
        • 意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼
      • 强迫意向
        • 体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情
      • 反复闯入患者意识领域的，持续存在的思想，观念，表象，情绪，冲动或意向
        • 对患者来说没有现实意义，非己所欲，违反了个人意愿，明知没有必要，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑
    • 强迫行为
      • 强迫检查
      • 强迫洗涤
      • 强迫询问
      • 强迫计数
      • 强迫性仪式动作
        • 反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作
    • 回避行为
      • 回避诱发强迫思维和强迫行为的人、地点、事物
    • 其他
      • 情绪反应
        • 明显的焦虑和（或）惊恐发作
        • 强烈的厌恶感
        • 对“不完美”感到痛苦或不安
      • 双手皮肤角质层受损
      • 病态的人际关系
  • 诊断
    • 诊断要点
      • 症状主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有
      • 强迫症状须占据一定时间（如：每天出现1小时或以上）
      • 强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害
    • 自知力
      • 自知力良好
        • 患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的
      • 自知力较差
        • 患者意识到强迫信念可能是真的
      • 自知力缺乏
        • 在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的
  • 量表评估
    • 强迫症状评估：耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS)
      • 轻度
        • 8-15分
        • 其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响
      • 中度
        • 16-23分
        • 症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能
      • 重度
        • 24分以上
        • 症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法胜任生活自理
    • 评估焦虑抑郁
      • 焦虑抑郁自评量表
      • HAMA
      • HAMD
    • 评估生活质量和社会功能
      • 社会功能损害量表（SDSS)
      • 简明生活质量幸福与满意度问卷等
  • 鉴别诊断
    • 精神分裂症
      • 往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状
      • 鉴别点
        • 是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等
    • 抑郁障碍
      • 鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定
    • 广泛性焦虑障碍
      • 多关注日常生活的现实问题，忧虑的内容多含糊不清，无强迫性仪式行为
        • 强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情
    • 恐惧症
      • 强迫症缺乏明确恐惧场所/事件
      • 恐怖症没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象
      • 强迫症对强迫思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在思维所触发
    • 脑器质性精神障碍
      • 神经系统病史和体征及相关辅助检查
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 急性期治疗
        • 治疗10～12周
        • 足量足疗程开始
        • 多数患者治疗4～6周后会有显著效果，有些患者10～12周方有改善
      • 巩固期和维持期治疗
        • 时间1～2年
        • 减药：每1～2月减掉药物治疗剂量的 10%～25%
      • 药物指南
        • 一线治疗药物
          • 氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀
        • 二线治疗药物
          • 氯米帕明、西酞普兰、艾司西酞普兰
        • 三线治疗药物、增效治疗药物
          • 非典型抗精神病药
          • 其他精神类药物
          • 其他增效药物
      • 主张单一用药原则
      • 联合用药方案
        • SSRIs+抗精神病药（利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氟哌啶醇）
        • SSRIs+氯米帕明
        • SSRIs+苯二氮卓类药物
        • SSRIs+丁螺环酮、普萘洛尔
    • 心理治疗
      • 心理治疗方法
        • 行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法、钟氏认知领悟疗法和支持性心理治疗
      • 治疗强迫障碍有效的行为治疗方法
        • 暴露和反应预防
    • 物理治疗
      • 经颅磁刺激（TMS）
      • 改良电抽搐治疗（mECT）
      • 深部脑刺激（DBS）
      • 迷走神经刺激（VNS）
  • 预后
    • 提示预后良好
      • 病前人格较为健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，症状呈发作性的，病程短
    • 提示预后不良
      • 病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重
• 躯体变形障碍
  • 病因与发病机制
    • 生物、心理、社会文化多重因素作用的结果
  • 临床表现
    • 典型表现
      • 患者总认为自己的外形有缺陷或变形
    • 思维
      • 可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦
    • 自感丑陋不欲为他人所知
      • 回避社交场所
      • 由于极度担心而辍学
    • 照镜不止、过度修饰、向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价
  • 诊断要点
    • 具有持续的（如每天至少1小时）认为外表存在一处或多处缺陷或瑕疵的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微不足道或不能察觉
    • 因这些自认的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或瑕疵
    • 先占观念符合下面任一特征
      • 重复或过度行为，如反复察看外貌（如照镜子，与别人对比），夸大感知到缺陷或瑕疵的严重程度
      • 试图掩饰或改变缺陷（如实施不必要的外科美容手术）
      • 回避能够增加因自认缺陷或瑕疵所致痛苦的社交场合或事物
    • 症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害
  • 鉴别诊断
    • 正常外表关注
      • 鉴别点
        • 先占观念的程度
        • 相应的重复行为频率
        • 症状给个人所带来的痛苦和困扰程度
    • 广泛性焦虑障碍
      • 反复担心日常生活（例家庭、财务、工作）
        • 过度担心自己外表的观念与其他焦虑症状并存
        • 很少会达到妄想的程度
        • 不会出现躯体变形障碍的反复检查行为
    • 社交焦虑障碍
      • 主要发生于令其恐惧的社交场所
      • 关注的是患者自己的行为或出现的焦虑症状（如担心脸红）会造成他人的负性评价
        • 躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可接受
    • 神经性厌食症
  • 治疗
    • 抗抑郁剂：尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
    • 增强剂：氯丙咪嗪、丁螺环酮、碳酸锂、哌醋甲酯或抗精神病药物
    • 心理治疗方法：行为治疗、系统脱敏、反应预防、暴露疗法
  • 病程
    • 通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多
    • 起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有波动，患病多年后症状有改善的可能
    • 一般从出现症状到就医平均时间6年
• 其他强迫相关障碍
  • 囤积障碍
    • 特征
      • 对无用或价值不大物品的无休止的收集和不能丢弃，从而占用了大量空间
    • 诊断要点
      • 过分积攒物品
      • 过度收集
      • 弃物困难
      • 引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害
  • 拔毛障碍
    • 特征
      • 反复出现的、无法克制的拔掉毛发的冲动，导致明显的头发缺少
    • 诊断要点
      • 反复拔除自己的毛发而导致脱发
      • 反复试图减少或停止拔除毛发
      • 引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害
  • 皮肤搔抓障碍（SPD）
    • 特征
      • 反复、强迫性地搔抓皮肤
    • 核心症状
      • 反复、强迫地搔抓皮肤，试图克制而难以自我控制
        • 许多患者每天至少花费时间在1小时以上
        • 甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤
    • 诊断要点
      • 频繁地搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害
      • 反复尝试停止或减少搔抓行为
      • 引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害
  • 嗅觉牵涉障碍
    • 特征
      • 以持续地认为身体存在臭味或其他令人不快的气味（如口臭）的先占观念
    • 表现
      • 一些患者会因其自我感知的体臭或口臭
      • 出现回避行为或一些修饰行为
    • 诊断
      • 取决于是否有证据能证实患者所陈述的臭味