精神14、应激相关障碍

《精神病学》第14章：应激相关障碍的思维导图，主要内容有概述、创伤后应激障碍(PTSD)、延长哀伤障碍(PGD)、适应障碍等。

精神14、应激相关障碍

• 概述
  • 应激源
    • 定义：作用于个体并使其产生应急反应的刺激物
    • 分类
      • 外部环境
        • 日常生活困扰
        • 社会生活中的重要事件
        • 自然灾害与人为灾害
      • 个体内环境
        • 必要物质的产生和平衡失调
        • 内分泌紊乱
        • 疾病
      • 社会心理环境
        • 压力
        • 生活节奏
  • 流行病学
    • 50%以上女性和60%以上男型一生会经历一次严重的精神应激事件
  • 易感因素
    • 出现应激障碍的因素
      • 应激源的性质、强度、持续时间
      • 自身易感因素
    • 按精神创伤性时间发生前后的时间来分
      • 创伤前变量
        • 焦虑或抑郁的个人史和（或）家族史
        • 既往史：被虐待、遗弃、受忽略
      • 围创伤期变量
        • 创伤事件发生后
          • 个体的精神和躯体反应情况
          • 个体的认知和社会支持程度
      • 创伤后变量
        • 人格特质、社会支持
        • 事后干预的及时性和有效性
        • 创伤性事件后遭受其他负性生活事件等
  • 病因和病理机制
    • 生物学因素
      • 遗传
        • PTSD患者
          • 一级亲属同患此病比例高于二、三级亲属
          • 家族史中精神疾病患病率是经历同样事件未发病或无此经历者的3倍
      • 神经生化
        • 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）
          • 急性应激：HPA轴改变有利于机体产生适应性反应
          • 长期慢性刺激：HPA轴功能失调→应激相关障碍发生
        • 炎症系统
          • 急性应激：炎症系统激活释放大量细胞因子→维持内环境稳态
          • 持续或反复刺激：严重系统不可逆激活→细胞因子长期处于高水平→机体损伤
      • 脑结构和功能改变
        • 蓝斑-去甲肾上腺素/自主神经系统
          • 激活→去甲肾上腺素神经递质释放→觉醒度升高、警觉、焦虑增加
          • 激活
            • 杏仁核/海马复合体
            • 中脑皮质
            • 中脑边缘多巴胺系统（与前额皮质相连）
            • 并影响其活动
        • 慢性应激时
          • 海马结构发生改变
            • 神经细胞的变性和丢失
            • 细胞萎缩
            • 轴突末梢结构改变
            • 细胞再生减少
            • 萎缩→对HPA轴失去控制性调节→机体对应激源抵御能力下降→再次应激时易出现疾病
          • 前额叶和前眶额叶
            • 皮质神经元的大小、数量及胶质细胞均减少
          • 皮质-纹状体-边缘系统
            • 灰质体积减小
    • 社会心理因素
      • 个体对应激源的认识评价、应对方式等
      • 个体的经历与适应性、社会支持系统、社会环境等
  • 长期预后
    • 临床症状最严重，预后最差：PTSD
• 创伤后应激障碍（PTSD）
  • 概述
    • 是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍
    • 事件
      • 战争性创伤事件
      • 人为和自然灾害
    • 感受
      • 巨大痛苦，常引起个体极度恐惧、紧张害怕、无助之感
    • 流行病学
      • 终生患病率：1~14%
      • 高危人群患病率：3~58%
      • 女性约为男性的2倍
    • 共病率高
      • 抑郁症、酒精滥用或成瘾、恐怖症等
  • 病因和病理机制
    • 病因
      • 直接病因
      • 危险因素
    • 病理机制
      • 遗传特征
        • 多巴胺系统
          • 多巴胺受体基因
          • 多巴胺转运体基因
        • 5-羟色胺系统
          • 5-羟色胺转运体基因
        • 糖皮质激素受体基因
      • 神经内分泌特征
        • HPA轴
        • 肾上腺素、去甲肾上腺素持续升高
        • 血液脑源性神经营养因子（BDNF）水平显著降低
      • 神经影像学特征
        • 海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶等存在功能异常
      • 神经电生理特征
        • 在靶刺激和工作记忆过程中P300波幅明显下降，且下降程度与PTSD的症状显著有关
  • 临床表现：四大核心症状群
    • 侵入性症状群
      • 在重大创伤性事件发生后，各种形式的反复发生的侵入性创伤性体验重现
      • 闪回
        • 患者常常易非常清晰的、极端痛苦的方式进行着这种”重复体验“，包括反复出现易错觉、幻觉构成的的创伤性事件的重新体验
      • 梦魇
        • 惊醒，醒后继续主动”延续“被”中断“的场景
      • 面临、接触与创伤事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应
    • 持续性回避
      • 在创伤性事件发生后，患者对与创伤有关的事物采取持续主动回避的态度
      • 回避内容
        • 创伤性事件或与其高度相关的痛苦记忆、思想或感觉
        • 能缓起这些痛苦的情景、人、对话、地点、活动、物体等
    • 认知和心境的负性改变
      • 表现
        • 无法记住创伤性事件的某个重要方面
        • 对创伤事件的原因或结果出现持续的认知歪曲
        • 责备自己或他人
        • 对自己、他人或世界出现持续放大的负性信念和预期
    • 警觉性增高
      • 表现
        • 过度警觉
        • 惊跳反应增强
        • 注意力不集中
        • 激惹的行为和愤怒的爆发
        • 自我毁灭行为
        • 睡眠障碍
  • 病程
    • 创伤性事件后的数天甚至半年内发病
    • 病程至少持续1个月以上
  • 诊断要点
    • 遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）
    • 反复重现创伤性体验（病理性重现）
    • 对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘
    • 持续的警觉性增高
    • 对与刺激相似或有关的情景的回避
    • 在遭受创伤后的数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生
  • 鉴别诊断
    • 抑郁症
      • 同
        • 认知和心境方面的负性改变
      • 异
        • PTSD
          • 特征性的创伤性事件相关的侵入性症状
          • 存在对特定场合或情景的持续性回避
          • 病程一般较长
        • 抑郁症
          • 随着病情的发展明显超出生活事件本身
          • 特征性症状
            • 晨重暮轻
            • 明显的消极悲观
            • 食欲减退
    • 其他应激相关障碍
      • 延长哀伤障碍
        • 创伤性事件：一般限定于关系亲密的人的离世
        • 侵入性症状：死者形象
        • 一般是积极的，患者一般会努力寻找与死者间的美好回忆
          • PTSD：痛苦、时刻回避
      • 适应障碍
        • 应激源：生活环境或社会地位的改变（长期存在）
        • 人格基础在此病发生过程中起一定作用
        • 临床表现：抑郁、焦虑、害怕
    • 焦虑与恐惧相关障碍
      • 生活事件强度
      • 症状表现
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 益处
        • 改善症状
        • 治疗共患疾病
        • 减轻哪些干扰心理治疗和（或）日常功能的相关症状
      • 抗抑郁药治疗
        • 药物
          • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药
            • 一线用药
            • 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林
          • 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
        • 好处
          • 改善患者存在的睡眠障碍、抑郁焦虑症状
          • 减轻侵入性症状和回避症状
      • 抗焦虑药治疗
        • 好处
          • 改善恐惧症状
          • 降低警觉度
          • 抑制记忆再现
        • 药物
          • 苯二氮卓类
            • 有争议
          • 新型非苯二氮卓类抗焦虑药
            • 丁螺环酮、坦度螺酮
            • 改善PTSD核心症状、认知障碍
            • 不损害精神运动功能，不导致过度镇静、肌肉松弛等
      • 共病情况
        • 抗肾上腺素能药物
          • 改善警觉过高、分离症状
        • 心境稳定剂
          • 控制攻击性和激惹行为
        • 非典型抗精神病药物
          • 改善伴随的精神病性症状
      • 治疗起效：慢
        • 用药4~6周：出现症状减轻
        • 8周或更长疗程：体现药物真正疗效
        • 建议缓解后给予1年维持治疗，直到痊愈
    • 心理治疗
      • 认知行为疗法（CBT）
        • 对急性和慢性PTSD患者的核心症状有确切疗效
        • 内容
          • 正常的应激反应的教育
          • 焦虑处理训练
          • 对病理信念的认知治疗
          • 对创伤事件的想象和情境暴露
          • 复发的预防
        • 核心：暴露疗法
          • 让患者面对触景生情的类创伤情境，唤起患者的创伤记忆，然后治疗这些记忆的病理成分
        • 想象演练，延时的暴露技术
          • PTSD及相关焦虑或回避症状有效
      • 眼动脱敏再处理（EMDR）
        • 让患者想象一个创伤场景，同时眼睛追踪治疗师快速移动的手指，然后集中调节其认知和警觉反应
        • 反复多次，直至当移动眼球时，患者再治疗师指导（正性反馈和指导）下产生的正性想法能与场景联系起来
      • 团体心理治疗
        • 和别人一起分享自己的经历有助于更容易地谈论创伤并应对存在的症状
        • 在小组学习中
          • 学习处理羞耻、罪恶感、愤怒、害怕等情绪
          • 和小组其他成员一起分享有助于建立自尊心和信心
  • 预后
    • PTSD的迁延性和反复发作性使其称为临床症状最严重、预后最差的应激相关障碍
    • 1/3的患者因为疾病的慢性化而终身不愈，丧失劳动能力
    • 一半以上的患者常伴有物质滥用、抑郁、各种焦虑相关障碍以及其他精神障碍
    • PTSD的自杀率是普通人群的6倍
• 延长哀伤障碍（PGD）
  • 又称：病理性哀伤、创伤性哀伤、复杂性哀伤
  • 指丧失亲人之后的持续哀伤反应，往往超过6个月，难以随着时间的推移得到缓解
• 适应障碍
  • 指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状
• 儿童应激相关障碍
  • 反应性依恋障碍（RAD）
    • 是一种罕见但严重的病症，由于生命早期的被忽视或虐待，婴儿或幼儿的基本情感需要不能被满足，使得患儿不能与父母或者照料者建立起健康的依恋关系
  • 去抑制型社会参与障碍（DSED）
    • 指的是一种社交行为异常，常起病于5岁之前，与生命早期的被忽视有关，其核心表现为超出了社会预期的、亲疏不分的社交行为模式