导图社区 心脏瓣膜疾病
- 104
- 3
- 2
- 举报
心脏瓣膜疾病
内科学-瓣膜疾病。详细的总结了概述，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全的内容要点梳理。希望对各位小伙伴有所帮助哦！
编辑于2022-11-15 17:30:20- 心脏瓣膜疾病
- 相似推荐
- 大纲
心脏瓣膜疾病
概述
心脏听诊
心脏瓣膜听诊区
左心
二尖瓣听诊区
心尖区
主动脉瓣听诊区
第一听诊区
胸骨右源第2、3肋间
第二听诊区
胸骨左缘第3、4肋间
右心
三尖瓣听诊区
胸骨左缘4、5肋间
肺动脉瓣听诊区
胸骨左缘第2、3肋间
杂音时期
与血量有关
狭窄
二尖瓣
舒张期（隆隆样）
主动脉瓣
收缩期（喷射样）
关闭不全
二尖瓣
收缩期（吹风样）
主动脉瓣
舒张期（叹气样）
杂音分级
≤2/6级
功能性关闭不全
扩心病
≥4/6级
器质性关闭不全或狭窄
类风湿性心肌病
心音
S1（房室瓣关闭）
增强
左室血量下降
瓣膜狭窄狭窄
消失/减弱
左室血量增加
S2（半月瓣关闭）
增强
主动脉/肺动脉血量增加
减弱或消失
主脉/肺动脉血量下降
心音分裂
通常分裂（A2 →P2）
肺动脉高压
固定分裂
房间隔缺损
反常分裂（P2→A2）
主动脉高压
高血压
S3
左右心衰、舒张期奔马律
S4（心房收缩）
常见病因
炎症
风湿热
心脏瓣膜主要疾病
致病菌
A组β溶血性链球菌
机制
交叉免疫反应
病菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原
特点
关节病变
浆液性
不遗留关节畸形
心脏病变
心脏瓣膜疾病
最严重
舔过关节，咬住心脏
二尖瓣关闭不全
病因
主要原因
风湿热
非风湿性单纯性关闭不全原因
最常见
腱索断裂
其次
感染性心内膜炎
病理生理
病理过程
二尖瓣反流
左心房/心室前负荷增加
肺水肿/肺淤血
肺动脉高压
右心肥大
球形心
慢性关闭不全
左心室舒张末容积增大
Frank- Starling机制
搏出量增加
早期无症状
临床表现
症状
急性
可仅有轻微劳力性呼吸困难
慢性
症状取决于二尖瓣反流严重程度及关闭进展速度
轻度关闭不全
一般无症状
重度关闭不全
心排出量减少
肺静脉淤血
不同程度的呼吸困难
劳力性呼吸
静息性呼吸
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
晚期出现右心衰表现
体征
急性
触诊
心尖搏动
高动力型
抬举样搏动
听诊
心尖区收缩期杂音
二尖瓣关闭不全主要体征
可在心尖区闻及3/6级收缩期粗糙吹风样杂音
肺动脉瓣区第二心音分裂
慢性
心界
向左下扩大，心尖搏动向左向下移位
心音
第一心音
减弱
第二心音
由于左心室射血期缩短，主动脉瓣提前关闭
心音分裂
心脏杂音
典型杂音
心尖区全收缩期吹风样杂音
强度
≥3/6级
传导
前叶损害
向左腋下或左肩胛下传导
后叶损害
向心底部传导
二尖瓣脱垂
喀喇音
实验室检查
心电图
窦性心律可有P波增宽且呈双峰状（二尖瓣P波）
超声心动图
首选
并发症与治疗
并发症
心房颤动
感染性心内膜炎
多见
栓塞
较狭窄少见
治疗
内科治疗
急性
常有心衰症状
目的
减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量
动脉扩张剂
提高输出流量，减少二尖瓣反流量和左心房压力
血压低
主动脉球囊反搏
慢性
无症状时
无需治疗
重点预防风湿热及感染性心内膜炎
已有症状
ACEI类
降低左心室容积，缓解症状
血管扩张剂
对慢性者作用不大
手术治疗
治疗二尖瓣关闭不全对根本措施
常用手术方式
二尖瓣修补术
二尖瓣置换术
主动脉瓣狭窄
病因
先天性病变
畸形
退行性病变
老年性主动脉瓣钙化
炎症性病变
风湿热心脏病
病理生理
正常主动脉瓣口面积
3-4cm²
主动脉瓣口面积≤1 cm²时
压力阶差明显
左心室壁向心性肥厚
临床表现
症状
主动脉瓣狭窄三联征
呼吸困难
劳力性呼吸困难是晚期病人常见首发症状
心绞痛
对重度狭窄病人
心绞痛出现最早叶最常见
原因
左心室壁增厚
增加心肌耗氧量
左心室肥厚
导致心肌毛细血管密度相对减少
舒张期心腔压力增高
压迫冠脉
心肌灌注不足
左心室舒张呀升高
导致舒张期主动脉-左心室压差降低
减少冠脉灌注压
晕厥
以黑矇为首发症状
体征
心界
正常或轻度扩大
心尖区
触及收缩期抬举样搏动
心音
第一心音正常
第二心音
减弱或消失
严重狭窄者
可呈逆分裂
第四心音
明显
心脏杂音
典型杂音
粗糙而响亮的射流性杂音
3/6级以上
呈递增-递减型
射血有快速射血和减慢射血
传导
向颈部传导
胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚
实验室检查
X线检查
靴型心
超声心电图
首选
并发症与治疗
并发症
心律失常
房颤
心脏猝死
感染性心内膜炎
体循环栓塞
胃肠道出血
充血性心衰
治疗
内科治疗
主要预防感染性心内膜炎
手术治疗
凡是出现症状，均考虑手术
人工瓣膜置换术
直视下主动脉瓣分离术
经皮主动脉球囊形成术
二尖瓣狭窄（MS）
病因
主要为风湿热
病理生理
二尖瓣口面积
正常
4-6cm²
轻度狭窄
1.5-2 cm²
中度狭窄
1-1.5 cm²
重度狭窄
小于1 cm²
病变过程
二尖瓣狭窄
左房压↑
肺静脉压↑
肺淤血/水肿
肺动脉高压（P2亢进，P2 ＞A2）
右心肥厚
三尖瓣相对关闭不全
右心房肥厚
高尖P波
临床症状
症状
一般二尖瓣中度狭窄开始有症状
最易发生左心衰
呼吸困难
最常见最早期症状
咳嗽
咯血
大咯血
炎症二尖瓣狭窄→肺静脉压增高↑支气管静脉破裂出血
二尖瓣狭窄首发症状
痰中带血
常伴夜间阵发性呼吸困难
粉红色痰
急性肺水肿特征
由毛细血管破裂导致
肺梗死时咳胶冻状暗红色痰
血栓栓塞
最严重的并发症
其他症状
声音嘶哑
左肺动脉扩张压迫左喉返神经
吞咽困难
压迫食管
体征
严重热减半狭窄体征
二尖瓣面容
双颧绀红
心音
P2亢进和分裂
第一心音
亢进，呈拍击样
若瓣膜柔顺有弹性
可有开瓣音
心脏杂音
特征性杂音心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音
特点
呈递增型
局限性
左侧卧位明显
运动或呼吸增强
房颤时
杂音消失
严重肺动脉高压时
肺动脉及其瓣环相对性扩张
相对性肺动脉瓣关闭不全
Fraham-Steel杂音
胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音
实验室检查
心电图
可见二尖瓣P波
P波宽度大于0.12s，伴有切迹
提示左心房扩大
超声心动图
确诊该病最敏感，可靠的方法
治疗与并发症
并发症
房颤
二尖瓣狭窄最常见的心律失常
急性肺水肿
重度二尖瓣狭窄的严重并发症
表现
突然出现的重度呼吸困难和发绀，咳粉红色泡沫痰
血栓栓塞
以脑栓塞最常见
栓子来源
扩大的左心房伴房颤者
右心衰竭
晚期常见并发症
感染性心内膜炎
较少见
治疗
一般治疗
预防抗风湿热治疗
长期甚至使用苄星青霉素
轻度无症状者
无需治疗
呼吸困难发生心律加快时
可用负性心律药物
非二氢吡啶类
β受体拮抗剂
并发症处理
大量咯血
取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂
急性肺水肿
处理原则与急性左心衰导致肺水肿相似
避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏负荷的扩血管药物
选择扩张静脉系统，减轻前负荷为主的硝酸酯类
正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无效
仅房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花苷丙
房颤
急性快速性房颤
静脉注射洋地黄类药物
毛花苷丙
血压不稳定时
立即电复律
慢性房颤
介入治疗
预防栓塞
可长期口服华法林
手术治疗
手术指征
中、重度且有明显症状
方式
经皮球囊二尖瓣形成术
仅适用于单纯的二尖瓣狭窄病人
无二尖瓣钙化且活动度较好
二尖瓣分离术
人工瓣膜置换术
适应症
严重瓣叶或瓣下结构钙化、畸形
二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全
病因
主动脉瓣本身病变
风心病
感染性心内膜炎
先天性畸形
主动脉根部疾病
梅毒性主动脉炎
严重高血压
病理生理
病理过程
主动脉关闭不全
反流入左室
左室前负荷增加
左室肥厚
左心室
临床表现
症状
主要为心衰症状
早期
劳力性呼吸困难
病情进展
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
体征
慢性
心尖搏动向左下移位
心音
第一心音减弱
主动脉瓣区第二心音
减弱或消失
心脏杂音
主动脉瓣区舒张期杂音
高调递减型叹气样杂音
反流明显者
Austin-Flint杂音
心尖区柔和低调的隆隆样舒张期杂音
机制
主动脉瓣反流，血容量增多
二尖瓣被推起于较高位置
二尖瓣相对狭窄
周围血管征
动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽
脉压增宽：高排量心衰、动脉硬化、主动脉关闭不全
点头征
水冲脉
股动脉枪击音（Traube征）
毛细血管搏动征
急性
二尖瓣提前关闭
第一心音减弱或消失
肺动脉高压时
肺动脉瓣区第二心音亢进
实验室检查
X线
靴型心
超声心动图
首选
并发症与治疗
并发症
感染性心内膜炎常见
治疗
内科治疗
改善心衰
外科手术
人工瓣膜置换术
心脏瓣膜疾病
概述
心脏听诊
心脏瓣膜听诊区
左心
二尖瓣听诊区
心尖区
主动脉瓣听诊区
第一听诊区
胸骨右源第2、3肋间
第二听诊区
胸骨左缘第3、4肋间
右心
三尖瓣听诊区
胸骨左缘4、5肋间
肺动脉瓣听诊区
胸骨左缘第2、3肋间
杂音时期
与血量有关
狭窄
二尖瓣
舒张期（隆隆样）
主动脉瓣
收缩期（喷射样）
关闭不全
二尖瓣
收缩期（吹风样）
主动脉瓣
舒张期（叹气样）
杂音分级
≤2/6级
功能性关闭不全
扩心病
≥4/6级
器质性关闭不全或狭窄
类风湿性心肌病
心音
S1（房室瓣关闭）
增强
左室血量下降
瓣膜狭窄狭窄
消失/减弱
左室血量增加
S2（半月瓣关闭）
增强
主动脉/肺动脉血量增加
减弱或消失
主脉/肺动脉血量下降
心音分裂
通常分裂（A2 →P2）
肺动脉高压
固定分裂
房间隔缺损
反常分裂（P2→A2）
主动脉高压
高血压
S3
左右心衰、舒张期奔马律
S4（心房收缩）
常见病因
炎症
风湿热
心脏瓣膜主要疾病
致病菌
A组β溶血性链球菌
机制
交叉免疫反应
病菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原
特点
关节病变
浆液性
不遗留关节畸形
心脏病变
心脏瓣膜疾病
最严重
舔过关节，咬住心脏
二尖瓣关闭不全
病因
主要原因
风湿热
非风湿性单纯性关闭不全原因
最常见
腱索断裂
其次
感染性心内膜炎
病理生理
病理过程
二尖瓣反流
左心房/心室前负荷增加
肺水肿/肺淤血
肺动脉高压
右心肥大
球形心
慢性关闭不全
左心室舒张末容积增大
Frank- Starling机制
搏出量增加
早期无症状
临床表现
症状
急性
可仅有轻微劳力性呼吸困难
慢性
症状取决于二尖瓣反流严重程度及关闭进展速度
轻度关闭不全
一般无症状
重度关闭不全
心排出量减少
肺静脉淤血
不同程度的呼吸困难
劳力性呼吸
静息性呼吸
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
晚期出现右心衰表现
体征
急性
触诊
心尖搏动
高动力型
抬举样搏动
听诊
心尖区收缩期杂音
二尖瓣关闭不全主要体征
可在心尖区闻及3/6级收缩期粗糙吹风样杂音
肺动脉瓣区第二心音分裂
慢性
心界
向左下扩大，心尖搏动向左向下移位
心音
第一心音
减弱
第二心音
由于左心室射血期缩短，主动脉瓣提前关闭
心音分裂
心脏杂音
典型杂音
心尖区全收缩期吹风样杂音
强度
≥3/6级
传导
前叶损害
向左腋下或左肩胛下传导
后叶损害
向心底部传导
二尖瓣脱垂
喀喇音
实验室检查
心电图
窦性心律可有P波增宽且呈双峰状（二尖瓣P波）
超声心动图
首选
并发症与治疗
并发症
心房颤动
感染性心内膜炎
多见
栓塞
较狭窄少见
治疗
内科治疗
急性
常有心衰症状
目的
减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量
动脉扩张剂
提高输出流量，减少二尖瓣反流量和左心房压力
血压低
主动脉球囊反搏
慢性
无症状时
无需治疗
重点预防风湿热及感染性心内膜炎
已有症状
ACEI类
降低左心室容积，缓解症状
血管扩张剂
对慢性者作用不大
手术治疗
治疗二尖瓣关闭不全对根本措施
常用手术方式
二尖瓣修补术
二尖瓣置换术
主动脉瓣狭窄
病因
先天性病变
畸形
退行性病变
老年性主动脉瓣钙化
炎症性病变
风湿热心脏病
病理生理
正常主动脉瓣口面积
3-4cm²
主动脉瓣口面积≤1 cm²时
压力阶差明显
左心室壁向心性肥厚
临床表现
症状
主动脉瓣狭窄三联征
呼吸困难
劳力性呼吸困难是晚期病人常见首发症状
心绞痛
对重度狭窄病人
心绞痛出现最早叶最常见
原因
左心室壁增厚
增加心肌耗氧量
左心室肥厚
导致心肌毛细血管密度相对减少
舒张期心腔压力增高
压迫冠脉
心肌灌注不足
左心室舒张呀升高
导致舒张期主动脉-左心室压差降低
减少冠脉灌注压
晕厥
以黑矇为首发症状
体征
心界
正常或轻度扩大
心尖区
触及收缩期抬举样搏动
心音
第一心音正常
第二心音
减弱或消失
严重狭窄者
可呈逆分裂
第四心音
明显
心脏杂音
典型杂音
粗糙而响亮的射流性杂音
3/6级以上
呈递增-递减型
射血有快速射血和减慢射血
传导
向颈部传导
胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚
实验室检查
X线检查
靴型心
超声心电图
首选
并发症与治疗
并发症
心律失常
房颤
心脏猝死
感染性心内膜炎
体循环栓塞
胃肠道出血
充血性心衰
治疗
内科治疗
主要预防感染性心内膜炎
手术治疗
凡是出现症状，均考虑手术
人工瓣膜置换术
直视下主动脉瓣分离术
经皮主动脉球囊形成术
二尖瓣狭窄（MS）
病因
主要为风湿热
病理生理
二尖瓣口面积
正常
4-6cm²
轻度狭窄
1.5-2 cm²
中度狭窄
1-1.5 cm²
重度狭窄
小于1 cm²
病变过程
二尖瓣狭窄
左房压↑
肺静脉压↑
肺淤血/水肿
肺动脉高压（P2亢进，P2 ＞A2）
右心肥厚
三尖瓣相对关闭不全
右心房肥厚
高尖P波
临床症状
症状
一般二尖瓣中度狭窄开始有症状
最易发生左心衰
呼吸困难
最常见最早期症状
咳嗽
咯血
大咯血
炎症二尖瓣狭窄→肺静脉压增高↑支气管静脉破裂出血
二尖瓣狭窄首发症状
痰中带血
常伴夜间阵发性呼吸困难
粉红色痰
急性肺水肿特征
由毛细血管破裂导致
肺梗死时咳胶冻状暗红色痰
血栓栓塞
最严重的并发症
其他症状
声音嘶哑
左肺动脉扩张压迫左喉返神经
吞咽困难
压迫食管
体征
严重热减半狭窄体征
二尖瓣面容
双颧绀红
心音
P2亢进和分裂
第一心音
亢进，呈拍击样
若瓣膜柔顺有弹性
可有开瓣音
心脏杂音
特征性杂音心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音
特点
呈递增型
局限性
左侧卧位明显
运动或呼吸增强
房颤时
杂音消失
严重肺动脉高压时
肺动脉及其瓣环相对性扩张
相对性肺动脉瓣关闭不全
Fraham-Steel杂音
胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音
实验室检查
心电图
可见二尖瓣P波
P波宽度大于0.12s，伴有切迹
提示左心房扩大
超声心动图
确诊该病最敏感，可靠的方法
治疗与并发症
并发症
房颤
二尖瓣狭窄最常见的心律失常
急性肺水肿
重度二尖瓣狭窄的严重并发症
表现
突然出现的重度呼吸困难和发绀，咳粉红色泡沫痰
血栓栓塞
以脑栓塞最常见
栓子来源
扩大的左心房伴房颤者
右心衰竭
晚期常见并发症
感染性心内膜炎
较少见
治疗
一般治疗
预防抗风湿热治疗
长期甚至使用苄星青霉素
轻度无症状者
无需治疗
呼吸困难发生心律加快时
可用负性心律药物
非二氢吡啶类
β受体拮抗剂
并发症处理
大量咯血
取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂
急性肺水肿
处理原则与急性左心衰导致肺水肿相似
避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏负荷的扩血管药物
选择扩张静脉系统，减轻前负荷为主的硝酸酯类
正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无效
仅房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花苷丙
房颤
急性快速性房颤
静脉注射洋地黄类药物
毛花苷丙
血压不稳定时
立即电复律
慢性房颤
介入治疗
预防栓塞
可长期口服华法林
手术治疗
手术指征
中、重度且有明显症状
方式
经皮球囊二尖瓣形成术
仅适用于单纯的二尖瓣狭窄病人
无二尖瓣钙化且活动度较好
二尖瓣分离术
人工瓣膜置换术
适应症
严重瓣叶或瓣下结构钙化、畸形
二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全
病因
主动脉瓣本身病变
风心病
感染性心内膜炎
先天性畸形
主动脉根部疾病
梅毒性主动脉炎
严重高血压
病理生理
病理过程
主动脉关闭不全
反流入左室
左室前负荷增加
左室肥厚
左心室
临床表现
症状
主要为心衰症状
早期
劳力性呼吸困难
病情进展
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
体征
慢性
心尖搏动向左下移位
心音
第一心音减弱
主动脉瓣区第二心音
减弱或消失
心脏杂音
主动脉瓣区舒张期杂音
高调递减型叹气样杂音
反流明显者
Austin-Flint杂音
心尖区柔和低调的隆隆样舒张期杂音
机制
主动脉瓣反流，血容量增多
二尖瓣被推起于较高位置
二尖瓣相对狭窄
周围血管征
动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽
脉压增宽：高排量心衰、动脉硬化、主动脉关闭不全
点头征
水冲脉
股动脉枪击音（Traube征）
毛细血管搏动征
急性
二尖瓣提前关闭
第一心音减弱或消失
肺动脉高压时
肺动脉瓣区第二心音亢进
实验室检查
X线
靴型心
超声心动图
首选
并发症与治疗
并发症
感染性心内膜炎常见
治疗
内科治疗
改善心衰
外科手术
人工瓣膜置换术