第三十六章阑尾疾病

外科学：阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传人的脊髓节在第 10-11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始 ，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

阑尾疾病

• 解剖生理概要
  • ①位于右髂窝部，阑尾起于盲肠末端，附于三条结肠带的会合点；②外形呈蜓蚓状， ③长度从2-20cm不等，一般为6-8cm ，直径 0.5-0. 7cm；④阑尾体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处
  • 阑尾尖端方位的类型
    • 回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧、回肠后位
  • 阑尾的大体结构
    • ①回盲瓣；②近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2-3cm；③远端系盲端；④淋巴组织；⑤阑尾腔
  • 阑尾的血液供应
    • 阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无 支的终末动脉
    • 阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终因流入门静脉
  • 阑尾的淋巴系统
    • 阑尾是一个淋巴器官， 参与B细胞的产生和成熟
    • 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现， 12-20 岁时达高峰期，有 200 多个淋巴滤泡，30 岁后滤泡明显减少， 60 岁后完全消失
    • 阑尾壁组织结构与结肠相似，阑尾黏膜上皮细胞能分泌少量黏液
    • 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结
  • 阑尾的神经
    • 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传人的脊髓节在第 10-11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始 ，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛
  • 阑尾的组织结构与生理
    • ①阑尾粘膜一结肠上皮 ②上皮细胞—分泌少量粘液 ③粘膜和粘膜下层—含有丰富的淋巴组织 ④粘膜深部一嗜银细胞
• 急性阑尾炎
  • 病因
    • 阑尾管腔阻塞（最常见）
      • 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲
      • 淋巴滤泡明显增生（最常见）
      • 粪石阻塞-占35%
      • 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤一少见原因
    • 细菌入侵
      • 阑尾管腔阻塞→细菌繁殖→分泌内毒素及外毒素→损伤粘膜上皮→粘膜溃疡→细菌进入阑尾肌层→阑尾壁间质压力↑→动脉血流↓→阑尾缺血→阑尾梗塞及坏疽
      • 致病菌→肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌
    • 其他
  • 病理分型
    • 急性单纯性阑尾炎
      • 临床症状和体征较轻
      • 病变早期，限于粘膜和粘膜下
      • 外观：轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出
      • 镜下：阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润,粘膜表面小溃疡和出血点
    • 急性化脓性阑尾炎
      • 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎
      • 临床症状和体征较重,局限性腹膜炎形成
      • 外观：肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物
      • 镜下：阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓
    • 急性坏疽性阑尾炎
      • 是一种重型阑尾炎，多伴阑尾穿孔，常形成弥漫性腹膜炎，临床症状和体征重
      • 外观：表面呈暗紫色或黑色
      • 境下：阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍
    • 急性穿孔阑尾炎
      • 各型急性阑尾炎均可引起穿孔
      • 穿孔部位多在阑尾根部和近端
      • 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎
    • 阑尾周围脓肿
      • 急性阑尾炎化服坏瘟或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
    • 急性阑尾炎的转归
      • 炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢性阑尾炎
      • 炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎→被大网膜包裹→周围脓肿
      • 炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛：①转移性右下腹痛—约70~80%；②始发右下腹痛—约20~ 30%；③腹痛程度与阑尾炎类型有关；④腹痛部位与阑尾位置有关
      • 胃肠道症状：①早期一厌食、恶心、呕吐；②盆位阑尾炎一里急后重症状；③弥漫性腹膜炎一麻痹性肠梗阻
      • 全身症状：①早期一乏力；②炎症严重-发热等中毒症状；③伴门静脉炎一寒战、高热、轻度黄疸
    • 体征
      • 右下腹压痛（最常见的重要体征）
        • ①压痛点：McBurney ；②压痛范围：与炎症程度有关；③ 压痛范围：与程度有关
      • 腹膜刺激征→壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛、腹肌紧张
      • 右下腹包块→提示周围脓肿形成
  • 临床诊断
    • 辅助诊断
      • 结肠充气试验(Rovsing征) -右下腹痛为阳性
      • 腰大肌试验(Psoas征)右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方
      • 闭孔内肌试验(Obturator征)一右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌
      • 经肛门直肠指检-炎症阑尾所在位置压痛
    • 实验室检查
      • 血白细胞计数一增高，10~20x109/L
      • 中性粒细胞比例→增高
      • 尿检查一阴性
      • 尿镜检见红细胞一炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近
      • 急性单纯性阑尾炎或老年病人一白细胞计数可不高
    • 影像学检查
      • 腹部平片一盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影
      • B超-肿大的阑尾或脓肿
      • CT -有助于诊断阑尾周围脓肿
  • 鉴别诊断
    • 胃十二指肠溃疡穿孔：①扩散性的右下腹痛；②突发性的剧烈腹痛； ③上腹疼痛和压痛 ④腹壁板样强直； ⑤腹部平片见膈下游离气体
    • 右侧输尿管结石：①突发性的右下腹剧烈放射性绞痛；②右下腹无明显压痛；③尿检见多量红细胞；④B超或X线摄片见输尿管结石阴影
    • 妇产科疾病：①异位妊娠破裂；②卵巢滤泡破裂；③黄体囊肿破裂④急性输卵管炎；⑤急性盆腔炎；⑥卵巢囊肿蒂扭转
    • 急性肠系膜淋巴结炎：常见儿童,先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定
    • 急性胃肠炎：无右下腹固定压痛
    • 胆道系统感染：常有反复右上腹痛、高热黄疸
    • 右侧肺炎、胸膜炎：常有呼吸系统症状和体征
  • 治疗
    • 急性单纯性阑尾炎：阑尾切除，切口- -期缝合
    • 急性化脓坏疽性阑尾炎：阑尾切除，T口一期缝合，切口可置乳胶片
    • 急性阑尾炎伴穿孔：阑尾切除，腹腔引流
    • 急性阑尾炎伴周围脓肿：抗生素应用或切开引流
    • 阑尾切除术
      • 麻醉方法：①气管插管+静脉麻醉；②硬膜外麻醉；③局部麻醉
      • 注意事项
        • 盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合
        • 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症
        • 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗
        • 合并移动盲肠，应同时固定
  • 并发症
    • 急性阑尾炎的并发症
      • 腹腔脓肿
        • 病因一阑尾炎未及时治疗
        • 部位一阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿
        • 临床表现一麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状
        • 诊断一B超或CT可帮助定位
        • 处理一B超引导下穿刺引流或手术切开引流
      • 内外瘘的形成
        • 病因一阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破
        • 诊断一X线钡剂检查或瘘管造影
      • 化脓性门静脉炎
        • 病因一急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉
        • 临床表现一肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战
        • 后果-细菌性肝脓肿、感染性休克
        • 处理-大剂量抗生素
    • 阑尾切除术的并发症
      • 出血一失血性休克，再次手术止血
      • 切口感染一术中加强切口保护，切开引流
      • 粘连性肠梗阻-早期起床活动可预防
      • 阑尾残株炎一阑尾残端保留过长(> 1cm),仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除
      • 粪瘘一结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗