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泌尿、男生殖系统肿瘤
1.总论：常见肿瘤的流行病学和分类及小结 2.肾肿瘤（肾细胞癌/肾癌，肾母细胞癌）的概述，病理，临床表现与诊断治疗 3.尿路上皮肿瘤(肾盂肿瘤，膀胱肿瘤)的概述，病理，临床表现与诊断治疗 4.男生殖系统肿瘤（前列腺癌、睾丸肿瘤、阴jing癌）的概述，病理，临床表现与诊断治疗
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- 肾癌
- 膀胱癌
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- 大纲
泌尿系统、 男生殖系统肿瘤
流行病学
我国：膀胱癌＞肾癌＞前列腺癌
欧美国家：前列腺癌＞膀胱癌＞肾癌
分类
性质
恶性(多)
肾：肾癌.肾盂癌.肾母细胞瘤 输尿管：输尿管癌 膀胱：膀胱癌 前列腺：前列腺癌 睾丸：精原细胞瘤.非精原细胞癌 阴茎：阴茎癌
良性(少)
肾血管脂肪平滑肌瘤（错构瘤
起源
肾实质：如肾癌.肾母细胞瘤等
肾盏.肾盂粘膜（移行上皮）：如肾盂癌
诊治小结
肾肿瘤
肾癌
肾脏最常见
来源
透明细胞癌最常见
典型表现
肾癌三联征（血尿，肿块，腹痛）
诊断
B超（筛查
CT及增强CT（诊断最有价值
ivu（类似于X线 发现肾盂肾盏变形
治疗原则
患侧对侧正常
根治性肾切除术RN
患侧对侧无功能
肾部分切除术
患侧对侧功能弱
先恢复肾功能，根治性肾切除术RN
肾母细胞瘤
典型症状
小儿发现上腹部肿块
儿童最常见腹部肿瘤
拳头大小，质硬，可活动，无压痛,小便正常
治疗
根治性切除术+放疗+化疗
尿路上皮肿瘤
肾盂癌
起源
移行细胞癌
典型表现
无痛性肉眼血尿，伴条状血块
膀胱镜可见同侧输尿管口喷血
诊断
尿细胞学检查
CT及增强CT、IVU
肾盂充盈缺损
治疗
切除病肾及全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀胱壁
膀胱肿瘤
泌尿系统最常见的肿瘤
起源
移行细胞(乳头状)癌
典型表现
无痛性全程肉眼血尿,可伴有血块
诊断
膀胱镜+活检
治疗
非肌层浸润性膀胱癌 Tis.T1.T2a期的肿瘤
经尿道膀胱肿瘤电切术
反复复发.多发.大范围或侵犯膀胱颈.三角区的肿瘤， 肌层浸润性膀胱癌T2b-T4期的肿瘤
可耐受
膀胱全切除术
不可耐受
膀胱部分切除术
T4手术无效，晚期不能手术者
单纯尿流改道+放疗.化疗
男性生殖系统肿瘤
前列腺癌
老年男性最常见恶性肿瘤
起源
腺癌
检查
筛检
直肠指检+PSA测定
诊断
前列腺穿刺活检、MRI
治疗
早期
根治性前列腺切除
后期(转移)
内分泌治疗
药物去势+抗雄性激素制剂
睾丸肿瘤
青少年男性最常见肿瘤
典型表现
睾丸肿大.质坚硬,表面光滑，有下坠感,轻度疼痛
触之有硬结与睾丸黏连，边界不清
治疗
精原细胞瘤首选化疗
阴茎肿瘤
起源
鳞癌
典型表现
包茎或包皮过紧,可有包皮内刺痒.灼痛等症状,或触及包皮内硬块,并有血性或脓性分泌物流出
肿瘤穿破包皮或穿出包皮口,呈菜花状,溃烂.恶臭
腹股沟淋巴结肿大(感染或转移)
治疗
阴茎部分切除+腹股沟淋巴结清扫
③
男性生殖系统肿瘤
前列腺癌
老年男性最常见恶性肿瘤,80-90岁最多发
病理
起源
多为腺癌(腺上皮组织)95%
好发
前列腺外周带
病理变化
前列腺癌分化程度差异较大,组织结构多表现为癌腺泡结构紊乱.核间变及浸润生长等现象
核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准
高级别前列腺上皮内瘤HGPIN可能是前列腺癌的癌前病变
转移
直接浸润.淋巴和血行扩散,后者至脊柱.骨盆.前列腺尖部最多见
Gleason分级
依据
根据腺体分化程度，按5级评分
对于同一肿瘤不同区域腺癌结构的变异，按其主要和次要分化程度分别评分，以该两项评分相加的总分作为判断预后的标准
分级
2、3、4分者相当于高分化腺癌
5、6、7分者相当于中分化腺癌
8、9、10分者相当于低/未分化癌
TNM分期
临床表现
前列腺增生症典型表现
下尿路梗阻症状
如尿频.尿急.尿流缓慢.排尿费力,甚至尿潲留或尿失禁等
转移病症
骨骼转移时可以引起骨痛.脊髓压迫症状及病理性骨折等
恶病质
诊断
疑诊
临床表现
血前列腺特异性抗原PSA↑
筛查最常用
前列腺抗原密度(PSA/前列腺体积)↑
PSA＞10ng/ml+任何f/tPSA和PSAD值
PSA4~10ng/ml+f/tPSA或PSAD值异常
直肠指检发现结节
前列腺坚硬如石,结节状（后期）
有远处转移者常酸性磷酸酶↑
全身骨扫描
判断有无骨转移
影像学检查
B超发现低回声结节
CT.MRI.静脉尿路造影等
可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估
MRI发现异常信号对诊断前列腺癌具有高敏感性和特异性
X线平片
骨转移时，可显示成骨性骨质破坏
确诊
在B超引导下穿刺活检
治疗
Ⅰ期癌
可不作特殊处理
Ⅱ期癌
根治性前列腺切除
放射治疗
Ⅲ期.Ⅳ期前列腺癌
内分泌治疗
药物治疗
抗雄激素制剂
与肿瘤中的雄激素受体结合
雌激素类药物
促性腺释放激素类似物（GnRH-A）
抗肾上腺药物
睾丸切除
有尿道梗阻症状时
经尿道电切术
睾丸肿瘤
青少年男性最常见肿瘤,几乎全恶性
病理
隐睾常为癌前病变
是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂,组织学表现最多样,肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤
分类
原发性肿瘤
生殖细胞肿瘤90-95%
精原细胞瘤
非精原细胞瘤
胚胎癌.畸胎癌.绒毛膜上皮细胞癌.卵黄囊瘤
混合型
非生殖细胞肿瘤5-10%
间质细胞瘤.支持细胞瘤
继发性肿瘤
继发于淋巴瘤及白血病等后
转移
绒癌早期有血行转移
多数可早期发生转移,最早到达邻近肾蒂的腹主动脉,下腔静脉旁淋巴结
临床表现
睾丸肿大.质坚硬,表面光滑，有下坠感,轻度疼痛
触之有硬结与睾丸黏连，边界不清
活组织检查可明确病理诊断
诊断
睾丸肿大迅速.疼痛轻而质硬者
透光试验阴性
隐睾(在同侧腹股沟或下腹部出现肿块)
B超显示为实质性肿块,睾丸正常结构破坏
肿瘤标记物
血甲胎蛋白（AFP）.人绒毛膜促性腺激素-β亚基（β-HCG）.乳酸脱氢酶（LDH）
治疗
精原细胞瘤
手术切除+放疗
非精原细胞瘤
手术切除(淋巴结清扫)+化疗
非生殖细胞瘤
手术切除
阴茎癌
死因：脓毒症或侵蚀股动脉大出血致死
病因
包茎
包皮垢长期积聚,局部慢性刺激
HPV是阴茎致癌物
其他
紫外线,抽烟
病理
病理分型
主要是鳞癌,基底细胞癌.腺癌少见
大体分型
乳头型癌
以向外生长为主,可穿破包皮,癌肿高低不平,常伴溃疡,有奇臭脓样分泌物,并逐渐发展为典型的菜花样外观,瘤体虽大,但可活动
结节型癌
呈浸润性生长,质较硬,亦可有溃疡,瘤体不大,向深部浸润可深人阴茎海绵体
转移
淋巴转移常见
腹股沟及骼血管淋巴结等处
可见血行转移
白膜坚韧,除晚期外很少能浸润至尿道
不影响排尿
分期
临床表现
早期
阴茎头局部红斑.硬结
阴茎头经久不愈的溃疡
若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部,病人可有包皮内刺痒.灼痛等症状,或触及包皮内硬块,并有血性或脓性分泌物流出
晚期
肿瘤穿破包皮或穿出包皮口,呈菜花状,溃烂.恶臭
侵犯全部阴茎和尿道海绵体,造成排尿困难.尿潴留或尿瘘
腹股沟淋巴结肿大(感染或转移)
诊断
病史
40岁以上有包茎或包皮过长的男性,发现阴茎头部肿块.红肿.慢性溃疡.湿疹.恶臭血性或脓性分泌物
活组织检查
触及腹股沟质硬.无压痛.活动性差的肿大淋巴结时
怀疑转移
超声.CT和MRI等影像学检查
有助于判断盆腔淋巴结与脏器转移情况
治疗
手术治疗
原则
肿瘤病灶的根治性切除与局部器官的最大程度保留
措施
阴茎部分切除术
适用于早期阴茎癌（T1期或JacksonⅠ期），肿瘤局限于阴茎头或冠状沟，而阴茎海绵体和尿道尚未被侵犯者
阴茎全切及腹股沟淋巴结清扫术
适用于较晚期的阴茎癌，癌肿浸润已达阴茎一半以上，残留阴茎不足2cm者，部分切除后,残留阴茎不能站立排尿或不能性交者
有转移者于阴茎癌切除2-6周后进行腹股沟淋巴结清除
局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术
原位癌可用激光治疗
术后辅助化疗
BMP方案(顺铂+甲氨蝶呤+博来霉素)或 TFP方案(顺铂+氟尿嘧啶+紫杉醇)
放射治疗
早期治疗,无效改用手术
预防
对于有包茎.包皮过长且不易上翻,或既往反复包皮龟头炎的病人应尽早行包皮环切术,特别是儿童
包皮过长但可上翻显露龟头者,应保持外生殖器清洁干燥
避免高危性生活(如减少性伙伴数量,正确使用避孕套等).避免紫外线暴露以及控制吸烟等
②
尿路上皮肿瘤
泌尿系统从肾盏.肾盂.输尿管.膀胱及后尿道均被覆移形上皮,发生肿瘤的病因.病理相似
肾盂肿瘤
病理
起源于肾盏.肾盂粘膜的移行上皮细胞
多数为移行细胞乳头状癌/尿路上皮癌90%
少数为鳞状细胞癌及腺癌
早期即可有淋巴转移
肾盂肌层很薄,易浸润
周围淋巴组织丰富,易扩散
TNM分期
临床表现
血尿
最常见
间歇性无痛性肉眼血尿或镜下血尿,偶有条状血块
疼痛
腰部钝痛
是肿瘤侵犯引起上尿路梗阻造成肾积水所致
肾绞痛
因血块堵塞输尿管
晚期
出现腰部或腹部肿物.消瘦.体重下降.贫血.下肢水肿及骨痛等症状
诊断
检查
尿细胞学检查
取新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿
发现癌细胞
影像学检查
超声检查
是血尿的筛选性检查方法,可发现肾盂或输尿管腔内占位性病变及病变部位以上扩张或积水
静脉尿路造影
可发现肾盂.输尿管癌部位的充盈缺损.梗阻和肾积水
梗阻严重造成肾功能明显减退可致集合系统未显影
CT增强+三维重建(CTU
是诊断肾盂.输尿管癌的首要手段
征象
肾盏.肾盂及输尿管某一部位充盈缺损.增厚或梗阻等,但是对于扁平病灶,CTU也难以诊断
肾积水
预示疾病进展且预后较差
发现肿大的淋巴结
可能合并远处转移
磁共振水成像(MRU)
诊断效能与CTU相当
适用于不能接受CT检查的病人
膀胱镜检
输尿管开口喷血或同时存在膀胱肿瘤
输尿管肾镜
直接观察肿瘤并活检
鉴别
肾癌
CT表现常为外生性生长的圆形或类圆形.具有假包膜.注射造影剂为“快进快退”影像学表现的富血供肿瘤
肾盂内血块和坏死组织
CT或MRI增强扫描缺乏强化
输尿管狭窄或结石
常有结石.感染或手术等病史,表现为上尿路不同程度的梗阻和肾积水,一般通过静脉肾盂造影.CTU.逆行造影或输尿管镜诊断性检查等可以进行鉴别
输尿管息肉
是一种较少见的良性肿瘤,常继发于结石;原发性输尿管息肉常表现为长段息肉,常不伴肾积水,输尿管镜检查及活检可明确病变部位.数目及性质
治疗
根治性肾.全输尿管切除术
适用于
多发.体积较大.高级别或影像学怀疑浸润性生长的肿瘤
手术方法
切除病肾及全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀胱壁
保留肾脏手术
适用于
肿瘤细胞体积小,分化良好.无浸润的带蒂乳头状肿瘤,尤其是对于孤立肾或对侧肾功能已受损的肾盂癌或输尿管上段癌
对于远端输尿管肿瘤,可行肿瘤及其远端输尿管切除后输尿管再植
综合治疗
进展期的肾盂.输尿管癌
手术切除后给予系统的化疗或放疗
晚期病人
系统化疗
膀胱肿瘤
是泌尿系统最常见的肿瘤,多为恶性/膀胱癌
病因
外源性致癌物质
染料.皮革.橡胶.塑料.油漆
β-奈胺.联苯胺.4-氨基双联苯
吸烟
内源性致癌物质
色胺酸和菸酸代谢异常
邻羟氨基酚类物质
其他
血吸虫.膀胱粘膜白斑病.腺性膀胱炎.结石.长期尿潴留.某些病毒感染
长期大量服用含非那西丁的镇痛药.食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等
病理
恶性程度/细胞分化程度
Ⅰ级
分化良好
Ⅱ级
中度分化
Ⅲ级
分化不良
生长方式
原位癌
仅局限于粘膜内,无乳头
乳头状癌
主要向膀胱内呈乳头状生长
浸润性癌
主要向膀胱壁内及深部生长
组织类型
移行细胞乳头状癌95%以上
鳞癌3%～7%， 腺癌＜2%
鳞癌多为结石或感染长期刺激所致,可伴有膀胱结石
浸润深度/TNM分期的T分期
病理意义最大最重要
TNM分期
部位
常见于膀胱侧壁和后壁,也可见于三角区.膀胱顶
扩散
直接浸润
向膀胱内浸润,直至累及膀胱外组织及邻近器官
淋巴转移(最主要)
主要转移到闭孔及骼血管等处盆腔淋巴结
血行转移
多在晚期
主要转移至肝.肺.肾上腺等
种植转移
可见于尿道上皮.腹部切口.切除的前列腺窝和腹腔
细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大 细胞分化程度：表示肿瘤的恶性程度 浸润深度：肿瘤临床和病理分期的重要依据
临床表现
多见于50～70岁老年男性
血尿(最常见)
85%间歇性无痛全程肉眼血尿
出血量与肿瘤大小.数目.恶性程度不一致
可伴有凝血块
晚期
膀胱刺激征.排尿困难.尿潴留.
肿瘤坏死,溃疡或并发感染导致
三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻,导致排尿困难和尿潴留
少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状,其预后不良
肿瘤浸润达肌层时
疼痛
肿瘤侵及输尿管
肾积水.肾功能不全
盆腔广泛浸润
腰舐部疼痛.下肢水肿.贫血.体重下降等
骨转移
骨痛
诊断
病史
老年人无痛性肉眼血尿
尿液检查
反复尿沉渣中红细胞计数＞5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能
新鲜尿液/晨尿中易发现脱落的肿瘤细胞
影像学检查
B超
最初筛查
能发现直径>0.5cm的肿瘤
静脉肾盂造影(IVU.尿路CT重建(CTU
上尿路有无肿瘤
对较大的肿瘤可显示为充盈缺损
膀胱癌来源于上尿路
上尿路有无积水
肾积水或肾显影不良
膀胱癌侵犯同侧输尿管口
CT和MRI
判断肿瘤浸润膀胱壁深度.淋巴结以及内脏转移的情况
放射性核素骨扫描检查
了解有无骨转移
膀胱镜+活检
可以直接观察到肿瘤的部位.大小,数目.形态,初步估计浸润程度等,并可对肿瘤和可疑病变进行活检
原位癌(Tis)
局部黏膜呈红色点状改变,与充血的黏膜相似
低级别乳头状癌
多浅红色,蒂细长,肿瘤有绒毛状分支
高级别浸润性癌
呈深红色或褐色的团块状结节,基底部较宽,可有坏死或钙化
注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤
膀胱双合诊
可了解肿瘤大小,浸润的范围.深度以及与盆壁的关系。常用于术前对于肿瘤浸润范围和深度的评估
治疗
非肌层浸润性膀胱癌 Tis.Ta.T1期的肿瘤
经尿道膀胱肿瘤电切术
将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层
经尿道激光手术
术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂
应在术后24小时内即刻膀胱内灌注化疗药物
对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗
常用药
丝裂霉素.表柔比星和吉西他滨等
卡介苗
术后2周使用
肌层浸润性膀胱癌 T2-T4期的肿瘤
膀胱部分切除术
切除范围
包括肿瘤周围2cm膀胱壁全层
若该范围包括了输尿管开口,则切除输尿管开口和输尿管下端,再做输尿管膀胱吻合术
术后即刻膀胱内灌注化疗药物
反复复发.多发.大范围或侵犯膀胱颈.三角区的肿瘤
膀胱全切除术
膀胱及周围脂肪组织.输尿管远端,男性应包括前列腺.精囊（必要时全尿道）,女性应包括子宫.附件及阴道前壁,以及盆腔淋巴结
尿流改道手术
回肠膀胱术.结肠膀胱术等
晚期不能手术者
单纯尿流改道+放疗.化疗
①
肾肿瘤
肾细胞癌RCC【肾(腺)癌】
概述
肾脏最常见的肿瘤
占肾恶性肿瘤的85%
发病多在50-70岁,男多于女
两侧都可发病
常累及一侧肾脏,多单发
双侧先后或同时发病者仅占2%左右
起源于肾小管上皮细胞
病理
形态
瘤体多数为类圆形的实性肿瘤,肿瘤大小不等,4-8cm多见,外有假包膜,切面黄色为主,可合并出血.坏死和钙化,少数呈囊状结构
分类
透明细胞癌70-80%
瘤细胞常为多边形,胞浆内含大量胆固醇,在切片染色过程中胆固醇被溶解,故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外,还可见有颗粒细胞和梭形细胞
梭形细胞癌
恶性大
颗粒细胞癌
细胞较小,胞浆内含有嗜酸性颗粒,此类细胞分化程度差,恶性程度也较高
嗜色细胞癌/乳头状肾细胞癌.嫌色细胞癌.肾集合管癌和未分类肾细胞癌
嫌色细胞癌起源于皮质集合管上皮,预后较好
转移
肾癌局限在包膜内时恶性度较小
直接侵入
肿瘤逐渐增大穿透假包膜后,侵及肾周筋膜和邻近器官组织,还可向内侵及肾盂肾盏引起血尿外,还可直接扩展至肾静脉.下腔静脉形成癌栓
淋巴转移(经肾蒂淋巴结).血行转移
直接入肾静脉到下腔静脉,转移至肺.肝.骨.脑等形成癌栓
TNM分期
T：肿瘤大小
T1
肿瘤仅存在于肾脏中,最宽处小于等于7cm
T1a
肿瘤大小等于4cm
T1b
肿瘤大于4cm,但小于等于7cm
T2
肿瘤仅存在于肾脏中,最宽处大于7cm
T2a
肿瘤大于7cm,但小于等于10cm
T2b
肿瘤大于10cm
T3
肿瘤已延伸到肾脏外,长到主要静脉中,比如肾静脉或腔静脉,或者长到肾脏周围的脂肪组织中
T3a
肿瘤已长到肾脏或周围的脂肪中,也可能长到静脉或静脉所在的肌肉中（或者两者都有）
T3b
肿瘤已长到肾静脉下方的膈肌中(肋下帮助呼吸的一块肌肉)
T3c
肿瘤已长到膈肌上方的腔静脉或腔静脉内壁中
T4
肿瘤已长到杰氏筋膜外,并且可能延伸至肾脏顶部的肾上腺中
N：淋巴结转移
NX：无法评估局部淋巴转移
N0：癌症未扩散到邻近淋巴结
N1：癌症已扩散到邻近淋巴结
M是否转移
M0：癌症未扩散到远处的部位
M1：癌症已扩散到远处的部位
临床表现
早期
无症状,少数出现无痛性血尿
晚期
肾癌三联征
多数患者仅出现上述症状的一项或两项,三项都出现者仅占10%左右,出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现
血尿
间歇无痛肉眼血尿
膀胱癌也有
表明肿瘤已侵入肾盏.肾盂
疼痛
腰部钝痛或隐痛
由肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌.邻近脏器所致
肿瘤侵犯周围脏器和腰肌
肾绞痛
血块通过输尿管时可发生
肿块
肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及
肿块光滑,质软,无压痛,可随呼吸活动
恶病质
消瘦.贫血.虚弱
副癌综合征
定义
是发生在某些恶性肿瘤患者体内,在未出现肿瘤转移的情况下,即已产生影响远隔的自身器官,而引起功能障碍的疾病
表现
发热
肿瘤坏死.出血.毒性物质吸收引起
肿瘤组织内生致热原IL-6
高血压
肿瘤压迫肾血管,肿瘤内动静脉短路等
贫血
血清铁和血清内转铁蛋白↓,铁进入癌细胞
红细胞增多症(Hb>155g/L,血球压积>50%)
高血钙.高血糖.血沉加快.肝功能异常
转移性肿瘤症状
如骨等转移部位出现的病理骨折疼痛.持续性咳嗽.咯血.神经麻痹等而初次就诊
同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失
提示肾静脉或下腔静脉内癌栓
诊断
怀疑胃癌
出现胃癌三联征
体温.血压.血沉异常.同侧出现精索静脉曲张
影像学检查
B超.KUB.IVP.CT.MRI.DSA等
影像学检查
B超
肾癌的常规筛查
鉴别肾肿瘤良恶性
征象
中低回声不均实性肿物
囊性肾癌,为无回声的囊性肿块
合并钙化,伴有局部强回声
X线检查
评估肾功能
泌尿系统平片KUB
征象
肾外形增大.不规则,偶有钙化
静脉尿路造影IVP
征象
肾盏肾盂不规则变形.狭窄.拉长.充盈缺损
肿瘤较大.破坏严重时患肾不显影
CT
诊断肾癌最可靠检查
能显示肿瘤的侵犯范围,包括静脉系统是否受侵（T分期）,区域淋巴结是否转移（N分期）,扫描范围邻近器官有无转移（M分期）,有无变异血管（CTA）及双肾形态及功能的粗略评估等
征象
CT平扫
CT值略低于或与肾实质相似
肾实质内不均质肿块,呈圆形.类圆形或分叶,边界清晰
增强扫描
最可靠扫描
肿瘤增强明显
可见到快进快退现象
正常肾脏CT增强显影剂会由皮质转而至髓质最后肾盂排出
肾细胞癌血供丰富,动脉期显影剂与皮质基本相同,但是静脉期没有髓质的延迟,血供流出快
在注射造影剂后肿瘤会迅速显影, 若进入静脉期,消退也较为迅速
MRI
与CT相仿,对于瘤栓的显影优于CT
肾动脉造影DSA
可显示肿瘤内有病理性新生血管,A-V瘘,包膜血管增多
注射肾上腺素后可鉴别肿瘤
肿瘤内无血管变化
鉴别
肾囊肿
无血尿
CT：肿块边界清晰
平扫和加强：CT值无变化
肾血管平滑肌瘤
无血尿
CT：含大量脂肪,CT值负值
加强时,CT值上升,但仍为负值
治疗
外科手术
根治性肾切除术RN
适应证
①局限性肾癌,无明确转移者；②肾静脉.下腔静脉瘤栓形成,无远处转移者； ③肿瘤侵犯相邻器官,无远处转移,术前估计肿瘤可彻底切除者 ④不适合行保留肾单位手术的T1期肾癌,以及T2~T4期肾癌
禁忌症
①晚期肾癌,全身广泛转移者；②肿瘤侵犯相邻器官,估计手术无法切除局部肿瘤者； ③有严重出血性疾病者；④心.脑.肝.肺及循环系统有严重疾病,估计不能耐受麻醉和手术者
切除范围
切除患肾及同侧全长输尿管, 包括输尿管开口部位的膀胱壁
病侧肾周筋膜.肾周脂肪.病肾.同侧肾上腺.从膈肌脚到腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结及骼血管分叉处以上输尿管,如合并肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出
并发症
全身性并发症
如
心肌梗死.脑血管损伤.充血性心力衰竭.肺栓塞.肺不张.肺炎和血栓性静脉炎
处理
充分的术前准备.避免术中低血压.适当补充血液和体液.术后呼吸训练.早期活动等
胃肠道损伤
撕裂伤
处理
修补并引流
肝撕裂伤可用褥式缝合法修补
小的撕裂伤可用牛皮胶原或氧化纤维素处理
脾脏损伤通常应行脾切除
损伤胰腺尾部
行根治性左肾切除时出现
处理
胰腺部分切除术
注
若漏诊,可能引起术后胰瘘的发生,后果严重
诊断
表现为急性胰腺炎的症状和体征,可从切口引流出碱性液体。腹部CT显示腹膜后间隙有液体积聚
处理
测定从切口引流出液体的pH和淀粉酶含量,并经皮或外科引流积聚液体
长期需切除瘘管后行胰腺和空肠的Roux-en-Y吻合术以闭合瘘管
肠梗阻
表现
鸣音,且肛门排气后方可进食
处理
胃肠减压
出血
表现
疼痛.出现休克体征.腹部或腰部肿胀以及切口或引流处有血液流出
来源
肾蒂损伤
邻近组织如脾.肝或肠系膜血管损伤
处理
紧急输血和补液
重新打开切口,清除血肿,修补出血部位
因凝血障碍而出现弥漫性出血时,可用纱布暂时填充伤口,并于24-48小时后将其逐渐去除
保留肾单位手术NSS
适应证
①绝对适应证：先天性孤立肾.对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症
②相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石.慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压.糖尿病.肾动脉狭窄等）患者
③可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）或T1b期（肿瘤≤7cm）,肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,对侧肾功能正常者
切除范围
完整切除肿瘤及肿瘤周围肾周脂肪组织
并发症
出血
术中出血
原因
肾动脉阻断不全.肾脏异位动脉未阻断,或肾静脉开放
预防
术中强调完全阻断肾动脉,必要时同时阻断肾动静脉
处理
微创手术时可以提高气腹压力.在原动脉阻断附近加用阻断夹子.寻找并阻断异位动脉.或动静脉同时阻断,必要时改为开放手术或者行根治性肾切除
开放手术术中出血,可以用无损伤血管钳再次阻断肾动脉.动静脉同时阻断.或缝合创面的出血位点止血
术后出血
原因
术中集合系统和肾段动脉开放,又未完全缝合关闭
处理
采取严密观察,卧床休息,连续观察血红蛋白和血细胞比容,随时监测生命体征和必要时输血
血管造影有助于确定肾段动脉活动性出血,并可通过血管内栓塞控制出血
严重的顽固性出血可能需要二次手术探查,寻找出血原因,并结扎活动性出血的血管或切除肾脏等
漏尿/尿瘘形成
原因
术中集合系统开放,缝合过程中未完全闭合, 缝合过深导致集合系统梗阻导致尿流不畅, 血块堵塞集合系统造成集合系统梗阻
处理
存在明显的肾积水或持续性尿外漏时,需放置输尿管支架
多数尿瘘通过适当的保守和干预治疗,数周内均可自愈,少数需二次手术闭合瘘管或切除肾脏
肾功能不全
原因
术中肾缺血,以及切除病变组织附近的部分正常肾组织
孤立肾患者更易出现
处理
维持适当的水和电解质平衡可自愈
严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析,并在术前告知患者这种风险
其他
射频消融.冷冻消融.高能聚焦超声.肾动脉栓塞
注
对血供丰富.体积巨大者,术前可行肾动脉栓塞术
辅助治疗
肾癌对放疗.化疗不敏感
肾癌的靶向治疗药物
舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂TKI 替西罗莫司mTOR抑制剂
肾母细胞瘤(肾胚胎瘤/Wilms瘤)
儿童最常见腹部肿瘤
多在5岁以前发病,双侧约占5%
病理
可发生于肾实质的任何部位
从胚胎性肾组织发生,由间质.上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤
包括腺体.神经.肌肉.软骨及脂肪等。增长极快,质柔软,有纤维假膜,切面灰白色,可有囊性变.出血
晚期肿瘤突破肾包膜后,可广泛侵润周围组织和器官。转移途径同肾癌
临床表现
腹部肿块
最常见.最重要的症状
肿块位于上腹一侧季肋部,表面光滑,中等硬度,无压痛肿块增长迅速
不明显血尿
20%有镜下血尿,肉眼血尿少见
其他
腹痛.发热.高血压,血肾素活性及红细胞生成素可高于正常
诊断
小儿发现上腹部光滑肿块
影像学
B超
来自肾的实质性肿瘤
静脉尿路造影IVU
肾盏肾盂受压.拉长.变形.移位和破坏
CT及MRl
显示肿瘤范围及周围淋巴结.器官浸润情况
胸片及CT
有无肺转移
鉴别
巨大肾积水
肿块柔软.囊性感,超声检查易与肿瘤鉴别
神经母细胞瘤
一般表面有结节,可以直接广泛侵人肾脏,比较靠近腹中线,儿茶酚胺代谢产物［香草扁桃酸(VMA)和髙香草酸(HVA)］的测定可助于确定诊断
治疗
根治性切除术+放疗+化疗
经腹根治性肾切除应作为大多数病人的初始治疗
不仅能够完整切除肿瘤,还能更准确地对肿瘤进行分期,为后续的化疗和放疗提供依据
术后辅助治疗首选放疗
肾母细胞癌对放疗高度敏感
术后放疗应不晚于10天
首选化疗药物为放线菌素D(AMD).长春新碱(VCR)
新辅助化疗
拟行保留肾单位手术.无法一期切除以及癌栓达肝静脉以上的病人
化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤
术前放疗