导图社区 帕金森PD
神经病学之帕金森PD知识梳理，包括它的定义、病理、病因及发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断等等。
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第...
这是一篇关于儿科-造血系统疾病、食欲减退，少数有异食癖（泥土、墙皮等），常呕吐，腹泻，可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合症。
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帕金森PD
定义
震颤麻痹，中老年常见的神经系统变性疾病
临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常
病理
基本
病变部位：黑质、蓝斑；其他受累脑区：中缝核、 迷走神经背核
黑质多巴胺DA能神经元变性缺失
路易Lewy小体（嗜酸性包涵体）形成
病理生理
DA与ACh递质系统相互拮抗，维持平衡
PD: 黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)，ACh功能相对亢进
肌张力↑， 运动↓
病因及发病机制
遗传
多为散发性，约10%患者有家族史
子主题至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆
基因易感性
环境
长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品
嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶 (MPTP)
生理性DA神经元退变
30岁后随着年龄增长：黑质DA能神经元减少、酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降、纹状体DA递质水平减少
多因素交互作用
自由基 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡
黑质多巴胺能神经元死亡
临床表现
多在60岁后发病, 偶有20余岁发病
起病隐袭, 缓慢进展
症状不对称
运动症状
静止性震颤 60%~70%
安静时出现, 随意运动减轻；紧张时加剧, 入睡后消失
自一侧上肢开始, 不对称
拇指与食指“搓丸样”动作
70岁以上发病者, 可不出现震颤
部分患者可合并姿势性震颤
姿势步态异常 12%
姿势: 站-屈曲体姿
早期: 下肢拖曳，上肢摆动消失
后期: 小步态，启动困难，慌张步态
自坐位\卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张步态）慌张步态 “冻结”-行走中全身僵住，不能动弹 转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动
肌强直 10%
铅管样强直：屈肌&伸肌受累
被动运动关节时阻力增加
齿轮样强直
肌强直＋静止性震颤, 均匀阻力有断续停顿, 似转动齿轮
鉴别
折刀样强直
被动运动关节时, 开始阻力明显, 随后迅速 减弱, 如开水果刀样
伴腱反射亢进&病理征
锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛
运动迟缓 10%
随意运动减少&缓慢
面具脸
表情肌活动少, 双眼凝视, 瞬目减少
小字征
手指精细动作困难&僵住，书写字越写越小
行走&转身缓慢
非运动症状
感觉障碍
早期：嗅觉减退、睡眠障碍-RBD（快速动眼期睡眠异常）
中晚期：肢体麻木、疼痛，不安腿综合征RLS
自主神经系统症状
多汗\顽固性便秘&直立性低血压
轻度认知功能减退
抑郁&视幻觉、痴呆
辅助检查
基因检测: 用DNA印迹技术(southern blot)\PCR \DNA序列分析检查家族性PD基因突变
PET & SPECT检测: 早期可显示脑内DAT功能显著 ↓ , DA递质合成↓, 可早期诊断&病情监测
血&CSF检查无异常, CT\MRI检查无特征性所见
诊断
必备条件：运动迟缓+≥1项 肌强直或静止性震颤
支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项
排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项
警示征象：共10项
鉴别诊断
特发性震颤
发病年龄早, 姿势性或动作性震颤, 常影响头部引起点头或摇晃, 无肌强直&运动迟缓
饮酒&服心得安震颤显著减轻
约1/3的患者有家族史
抑郁症
可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少, 与PD相似, 二者常在同一患者并存
无肌强直&震颤
抗抑郁药试验治疗有效
(继发性)帕金森综合征
病因明确, 例如：脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物\重金属& CO中毒
变性(遗传性)帕金森综合征
弥散性路易体病(DLBD)
60~80岁多见
痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍，痴呆出现早, 进展迅速, 可有肌阵挛
对左旋多巴反应不佳, 对副作用极敏感
肝豆状核变性( WD)
可引起帕金森综合征
青少年发病，一侧或两侧上肢粗大震颤，随意运动加重，静止减轻，有肌强直\动作缓慢或不自主运动
肝损害&角膜K-F环
血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓, 尿铜↑
CT/MRI可见双侧豆状核异常
亨廷顿舞蹈病(HD)
舞蹈-手足徐动样不自主运动
如运动障碍以肌强直\运动减少为主, 易误诊PD
家族史(常染色体显性遗传)
伴痴呆\精神症状可鉴别
遗传学检查(HD基因 4p16.3)可确诊
帕金森叠加综合征
多系统萎缩(MSA)
主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统
左旋多巴治疗不敏感
分类
纹状体黑质变性(SND)
运动迟缓&肌强直, 震颤不明显
锥体系\小脑&自主神经症状
累及尾状核\壳核\苍白球
Shy-Drager综合征(SDS)
直立性低血压
性功能障碍
排尿障碍
橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)
小脑\锥体系症状突出
MRI：小脑&脑干萎缩
进行性核上性麻痹(PSP)
核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)
伴额颞痴呆/假性球麻痹
构音障碍&锥体束征
对左旋多巴反应差
CT/MRI： 脑干上部萎缩
皮质基底节变性(CBGD)
肌强直\运动迟缓\姿势不稳\肌张力障碍&肌阵挛
皮质复合感觉缺失\一侧肢体忽略\失用\失语&痴呆
眼球活动障碍\病理征
左旋多巴治疗无效
治疗
治疗原则
综合治疗：首选药物治疗+长期管理
用药原则
早期诊断，早期治疗
“剂量滴定”
尽可能以小剂量达到满意临床效果
遵循一般原则，但强调个体化特点
药物治疗
早期
首选药物原则
保护性治疗
老年 ＜65岁
非麦角类激动剂
MAO-B抑制剂
金刚烷胺
复方左旋多巴+儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶COMT抑制剂
复方左旋多巴
老年≥ 65岁或伴智能减退
首选复方左旋多巴
DR激动剂、MAO-B抑制剂、 COMT抑制剂
苯海索尽量不使用
治疗药物
抗胆碱能药
苯海索（安坦）
对震颤\强直均有效, 对运动迟缓疗效差
副作用
口干\视物模糊\便秘\排尿困难
严重可有幻觉\妄想, 可加重认知障碍
青光眼\前列腺肥大禁用
促进DA释放&减少DA再摄取, 改善运动减少\强直&震颤等
单独或与安坦合用, 适于早期轻症患者
不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常
慎用: 肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病
哺乳期妇女禁用
最基本、最有效
改善强直、少动、震颤
标准型
美多芭+卡左双多巴控释片
控释剂
血药浓度稳定，作用时间长，利于控制症状波动
生物利用度较低, 起效缓慢
适用于症状波动\早期轻症患者，不能替代美多芭作为首选药物
水溶剂
起效快
适用于：晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难
周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常
中枢性：症状波动、异动症、精神症状
活动性消化性溃疡慎用
闭角型青光眼、精神病患者禁用
左旋多巴
小剂量开始: 125mg(1/2片)开始, 2~3次/d 缓慢加量
禁止合用VB6
DR激动剂
非麦角类DR激动剂
普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡
副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高
单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂
作用
抑制神经元内DA分解, 增加脑内DA含量
协同复方L-Dopa的作用, 减少美多芭用量
延缓开关现象出现
用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用)
早期病人可单用，中期病人可与复方L-Dopa合用 不易引起异动症&症状波动
司来吉兰、雷沙吉兰
胃溃疡慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用
儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂
增加脑内DA含量
抑制左旋多巴在外周的代谢，加速通过血脑屏障
阻止胶质细胞内DA降解
合用，增强Madopar疗效，减少症状波动
恩托可朋
单用无效
托可朋
可单用
肝损伤
腹泻、腹痛、头痛、多汗、口干、转氨酶↑尿色变黄
中晚期
运动并发症
症状波动
疗效减退或剂末现象
增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物
“开－关”现象
应用长效DR激动剂，或微泵持续输注
异动症
不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干
剂峰异动症
常出现在血药浓度高峰期
与用药过量或多巴胺受体超敏有关
可适当减少复方左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或氯氮平等
双相异动症
剂初&剂末期运动障碍
用弥散型美多芭/增加服药次数/加用DA受体激动剂
肌张力障碍
清晨服药前出现足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片
发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量做相应的增减
步态障碍
开步及转身困难：MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能对少数患者有帮助
加强运动练习等可能有益，必要时使用辅助器械，做好防护
睡眠障碍
与夜间PD症状相关：需加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂，或纠正服药时间，或加用镇静安眠药
白天过度嗜睡（EDS）：与疾病严重程度和认知功能减退有关，也与药物应用有关
嗅觉减退最常见，尚无有效措施
疼痛或麻木：依据由PD所致、其他疾病或原因引起而选择相应的治疗措施
有不宁腿综合征（RLS）：入睡前2小时选用DR激动剂或复方左旋多巴等
自主神经功能障碍
便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物、应用助便药等
泌尿障碍：减少晚餐后摄水量、试用外周抗胆碱能药等
体位性低血压：应适当增加盐和水的摄入量、应用α-肾上腺素能激动剂等
精神障碍
若与PD药物相关，则依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂或DR激动剂
对经药物调整无效的严重精神症状、意识模糊可加用抗精神病药——奥氮平、喹硫平、利哌酮
对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂
手术治疗
苍白球\丘脑底核毁损切除术
丘脑毁损切除手术: 对震颤有效
苍白球毁损切除手术: 对运动迟缓有效
适应证
单侧, 以震颤强直为主
药物治疗失败或出现不能耐受的副作用
禁忌证: 脑卒中史
脑深部电刺激(DBS)
刺激靶点: 丘脑底核, 苍白球
药物治疗失效不能耐受&出现异动症患者
对年龄较轻, 一侧的震颤、强直疗效好
术后仍需药物治疗
细胞移植术
目前仍处于试验阶段
供体: 自体或胎儿肾上腺髓质&黑质 靶点: 壳核&尾状核 目标: 移植细胞继续合成释放DA
康复治疗
