诊断学——脑脊液检查和漏出液与渗出液

诊断学脑脊液检查 CSF的生理功能 •提供浮力保护脑和脊髓免受外来机械性损伤。•调节颅内压。•为脑、脊髓运送营养物质及运走代 谢产物。•调节神经系统酸碱平衡与渗透压。脑..

脑脊液检查和漏出液与渗出液

• 脑脊液的检测
  • 标本的采集
    • 腰椎穿刺术
      • 适应症
        • 脑膜刺激征
        • 颅内出血
        • 中枢恶性肿瘤
        • 椎管内给药
        • 原因不明的头痛、昏迷、抽搐
        • 神经脱髓鞘疾病
      • 禁忌症
        • 颅内压明显增高
        • 颅后窝占位
        • 脑积液循环障碍
        • 凝血功能障碍
        • 休克、衰竭或濒危状态
        • 局部皮肤有炎症
    • 收集三管
      • 1病原学
      • 2化学、免疫学
      • 3一般性状和细胞学检查
  • 一般性状
    • 颜色
      • • 红色出血的鉴别
    • 透明度
      • 变浊
        • 由于细胞、病原体、蛋白质增多
      • 正常为清晰透明
    • 凝固性
      • 正常不含纤维蛋白原，静置24h，无薄膜、凝块
      • 炎症时→纤维蛋白原及细胞增多→出现薄膜或凝块
        • 化脓性脑膜炎
          • 静置1~2h形成凝块
        • 蛛网膜下腔梗阻
          • 脑脊液蛋白高达15g/L，呈黄色胶冻状（胶样凝固+黄 变症+蛋白质-细胞分离，称为“Froin-Nonne综合征”
        • 结核性脑膜炎：12～24h→薄膜形成
    • 压力
      • 正常成人80～180mmH2O ；儿童40～100mmH2O，• 颅内高压：＞200mmH2O
      • 升高：各种炎性病变、脑肿瘤、脑出血、脑积水等非炎性病变；高血压等颅外因素；咳嗽、哭泣、静注低渗液等
      • • 降低：脑脊液循环受阻、流失过多、分泌减少等
  • 化学检查
    • 蛋白质
      • 生理状态下，蛋白含量少，不到血浆蛋白1%，主要为清蛋白
      • 定性（Pandy试验）：正常阴性或弱阳性
      • 定量：正常成人0.2－0.4g/L（腰穿）
        • 浓度增高
          • 脑神经系统病变（感染性、出血性）
          • 脑脊液循环障碍（肿瘤或循环梗阻）
          • 鞘内免疫球蛋白合成增加（风湿免疫性疾病）
        • “蛋白-细胞分离现象”，：蛋白升高与细胞增多不一致（见于蛛网膜下腔梗阻、格利巴利综合征）
    • 葡萄糖
      • 降低：感染性疾病（除了病毒性）；脑肿瘤；低血糖；风湿免疫性疾病
      • 增高：脑出血、糖尿病、静注葡萄糖、脑干受损
      • 正常：病毒性神经系统感染
    • 氯化物
      • 正常为120－130mmol/L，约为血氯的1.2倍
      • 细菌或真菌分解葡萄糖产生乳酸，使CSF呈酸性，导致氯化物降低；以及蛋白质增高导致氯化物减少
      • 降低：感染性疾病（结核性脑膜炎明显减少，化脓性脑膜炎中度减少）、CSF蛋白增高
    • 酶学
      • （1）乳酸脱氢酶：脑脊液乳酸脱氢酶活性
        • 增高主要见于
          • ①感染：鉴别指标
            • 细菌性脑膜炎增高，细菌性脑膜炎一LDH4和LDH5增高为主
            • 病毒性脑膜炎LDH多半正常或轻度增高，病毒性脑膜炎以LDH1、LDH2、LDH3增高为主
          • ②脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血的急性期
          • ③脑肿瘤的进展期LDH明显增高
          • ④脱髓鞘病，特别是多发性硬化症的急性期
          • ⑤颅脑外伤CS下中LDH正常，脑血管病多明显增高
      • （2）ADA腺苷脱氨酶：结核性脑膜炎增高（诊断和鉴别指标）
      • 肌酸激酶（CK）
        • 升高：脑实质破坏，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑血管疾病
  • 显微镜检查
    • 细胞分类：正常无红细胞，主要为单核及淋巴细胞
    • 细胞增高：
      • 化脓性脑膜炎↑↑↑(Neu)
      • 结核性脑膜炎↑↑(Neu；Lym)
      • 病毒性脑炎、脑膜炎 ↑(Lym)
      • 新型隐球菌性脑膜炎↑↑(Lym)
      • 寄生虫↑（Eos）
      • 白血病细胞、肿瘤细胞
  • 病原学检查
    • 革兰染色及细菌培养——化脓性脑膜炎
    • 抗酸染色及结核菌培养—— 结核性脑膜炎
    • 墨汁染色查隐球菌—— 隐球菌脑膜炎
  • 其他
• 浆膜腔积液
  • 浆膜腔积液的分类
    • 漏出液（transudate）非炎性积液
      • 血浆胶体渗透压降低
        • 血浆清蛋白低于25g/L,低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）
      • 毛细血管流体静压增高
        • 心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
      • 淋巴回流受阻
        • 肿瘤压迫、丝虫病等
    • 渗出液（exudate）炎性积液
      • 感染性：化脓菌、分枝杆菌、病毒等
      • 非感染性：外伤、化学物理刺激、肿瘤、风湿性疾病等
      • 机制
        • 炎症时各种因素作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中各种大分子物质以及各种细胞成分渗出血管壁
      • 病因
        • 1)感染性:化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等
        • 2)非感染性:外伤,化学性刺激
        • 3)肿瘤性
        • 4)风湿性
      • 渗出液常表现为单一浆膜腔积液
  • 一般性状
    • 漏出液：呈淡黄（透明）
    • 渗出液：颜色与病因有关
  • 化学和免疫学检查
    • 黏蛋白定性试验（Rivalta，李凡他试验）
      • 原理：酸性蛋白+稀乙酸→沉淀
      • 漏出液-阴性
      • 渗出液-阳性
    • 葡萄糖测定
      • 漏出液与血糖相近
      • 渗出液较血糖低
    • 乳酸测定：乳酸>10mmol/L高度提示细菌感染
    • 酶活性检查
      • 乳酸脱氢酶（LDH）
        • 化脓性胸膜炎↑↑↑
        • 癌性积液↑↑
        • 结核性积液↑
      • 腺苷脱氨酶（ADA）
        • 结核性积液活性↑↑↑，常＞40U/L
        • 化脓性、风湿性次之
        • 肿瘤及漏出液多不增高
      • 淀粉酶
        • 急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤
  • 显微镜检查
    • （一）细胞计数
      • 漏出液<100×106 /L
      • 渗出液>500×106 /L
    • （二）细胞分类
      • 漏出液以间皮细胞、淋巴细胞为主
      • 渗出液
        • 1.中性粒细胞为主：化脓性、结核性早期；
        • 2.淋巴细胞为主：结核、梅毒、肿瘤、结缔组织病；
        • 3.嗜酸细胞为主：过敏性、寄生虫
        • 4.红细胞：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤
  • 病原生物学检查
• 学习目标
  • 掌握，脑脊液和浆膜腔积液检测的临床意义，漏出液和渗出液的鉴别
  • 熟悉：脑脊液检查的适应症及标本采集方法；浆膜腔积液分类及发生机制