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骨折概论
(1）骨折的定义、成因、分类及移位。 (2）骨折的临床表现，影像学检查和并发症。 (3）骨折的愈合过程，影响愈合的因素,临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合。有 (4）骨折的急救及治疗原则，骨折复位的标准，各种治疗方法及其适应证。开放性骨折和开放性关节损伤的处理原则。
编辑于2022-11-21 17:49:55- 骨折
- 开放性骨折
- 开放性关节损伤
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骨折概论
③
治疗
急救
抢救休克
确认休克后
注意保温,尽量减少搬动,有条件时应立即输液、输血
合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅
包扎伤口
开放性骨折,绝大多数可用加压包扎止血
大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血
最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间
注
创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染
若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者, 不应将其复位,以免将污物带到伤口深处
应送至医院经清创处理后,再行复位
若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理
妥善固定（最重要）
原则
凡疑有骨折者,均应按骨折处理
闭合性骨折者
急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛
患肢肿胀严重
可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫
骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时
可适当牵引患肢,使之变直后再行固定
固定方法
固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等
若无任何可利用的材料时，上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定
意义
①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤
②减少骨折端的活动,减轻病人疼痛
③便于运送
迅速转运
经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗
闭合性创口处理
区别急救原则：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运
原则
复位后固定， 并开始功能锻炼
复位
是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用
是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。 早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件
固定
将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合
是骨折愈合的关键
功能锻炼
功能锻炼是在不影响固定的情况下,尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动
可促进患肢血液循环，消除肿胀;减少肌萎缩、保持肌肉力量;防止骨质疏松，关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证
按照自身规律愈合，不要求使用药物
目的
尽可能达到骨折复位不增加软组织损伤,固定骨折而不妨碍肢体活动
促进全身血液循环、增加新陈代谢,加速骨折愈合
可使骨折愈合与功能恢复同时进行
复位
复位标准
解剖复位
定义
骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系(完全矫正),对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时
优点
位置稳定、骨折愈合顺利、功能恢复快
关节内骨折 必须达到解剖复位
肱骨髁间/肘关节骨折 髋臼骨折 股骨颈骨折 髌骨骨折 胫骨平台/膝关节骨折 三踝/踝关节骨折
若不能实现解剖复位，骨折愈合后容易遗留关节面不平整，长期磨损容易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛，影响患者生活质量
功能复位
定义
经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
标准
必须完全复位
旋转移位、分离移位
侧方成角移位 (移位与关节活动方向垂直)
必须完全复位
否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创伤性关节炎
成角移位
上肢
肱骨干骨折
稍有畸形，对功能影响不大
前臂双骨折
要求对位、对线均好,否则影响前臂旋转功能
下肢
九版
一定要完全矫正
八版
轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致
日后在骨痂改造期内自行矫正
可不完全复位
缩短移位
下肢骨折
成人不超过1cm
儿童若无骨髓损伤,缩短在2cm以内
在生长发育过程中可自行矫正
长骨干横形骨折
骨折端对位至少达1/3
干骺端骨折至少应对位3/4
复位方法
手法复位
定义
用手法使骨折或脱位复位
原则
手法必须轻柔,并应争取一次复位成功
应争取达到解剖复位或接近解剖复位,但不强求，如不易达到时,不要反复进行多次复位,达到功能复位即可
粗暴的手法和反复多次的复位,均可增加软组织损伤,影响骨折愈合,且能引起并发症
步骤
解除疼痛
使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛
局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉,
肌松弛位
麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位
对准方向
骨折复位时,将远侧骨折段对准近侧骨折段方向
骨折后，近侧骨折段的位置不易改变,而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动
拔伸牵引
在对抗牵引下,于患肢远端,沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位
绝大多数骨折都可施行手力牵引
也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上,转动螺旋进行牵引,称螺旋牵引
术者用两手触摸骨折部位,根据X线片所显示的骨折类型和移位情况采用
避免在X线透视下行手法复位,避免 长时间照射导致的放射线损害
反折
回旋
端提
捺正
分骨
扳正
切开复位
定义
手术切开骨折部位的软组织,暴露骨折段,在直视下将骨折复位
指征
①骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入 ②关节内骨折 ③骨折并发主要血管、神经损伤(修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位) ④多处骨折 ⑤四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者 ⑥需尽早离床活动者 ⑦手法复位失败，手法复位后对位不良，手法复位未能达到功能复位的标准
优点
可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位
功能恢复快，使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬
方便护理，减少并发症
缺点
切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应,如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合
增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎
固定
外固定 用于身体外部
适用于
骨折经手法复位后的患者,也有些骨折经切开复位内固定术后,需加用外固定者
常用方法
小夹板固定
操作
是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板,在适当部位加固定垫,绑在骨折部肢体的外面,外扎横带,以固定骨折
指征
(1)四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大,需结合持续骨牵引 (2)四肢开放性骨折,创口小,经处理创口己愈合者 (3)四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者
优点
1.小夹板固定能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正 2.一般不包括骨折的上、下关节,便于及早进行功能锻炼,促进骨折愈合,防止关节僵硬
固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等
缺点
必须掌握正确的原则和方法
绑扎太松或固定垫应用不当,易导致骨折再移位
绑扎太紧可产生压迫性溃疡、Volkman缺血性肌挛缩,甚至肢体坏疽等严重后果;特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩,常导致严重的残废
骨科固定支具
指征
四肢闭合性的稳定性骨折 尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤
石膏绷带固定
操作
是用熟石膏(无水硫酸钙)细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上,做成石膏绷带,用温水浸泡后,包在病人需要固定的肢体上,3～10分钟即可硬结成型,并逐渐干燥坚固,对患肢起有效的固定作用
指征
(1)开放性骨折清创缝合术后,创口愈合之前不宜使用小夹板固定者 (2)某些部位的骨折,小夹板难以固定者,如脊柱骨折 (3)某些骨折切开复位内固定后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定 (4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后 (5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定
优点
可根据肢体的形状塑型,固定作用可靠，可维持较长时间
缺点
无弹性,不能调节松紧度,固定范围较大,一般须超过骨折部的上、下关节,无法进行关节活动功能锻炼,易引起关节僵硬
注意事项
(1)应在石膏下垫置枕头,抬高患肢,以利消除肿胀 (2)包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体,不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡 (3)石膏绷带未凝结坚固前,不应改变肢体位置,特别是关节部位,以免石膏折断 (4)石膏绷带包扎完毕,应在石膏上注明骨折情况和日期 (5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降,则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽 (6)肢体肿胀消退引起石膏过松,失去固定作用，应及时更换 (7)石膏绷带固定过程中,应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动
头颈及外展支具固定
操作
将用铅丝夹板、铝板或木板制成的外展支具用石膏绷带固定于病人胸廓侧方,可将肩，肘、腕关节固定于功能位
指征
1)肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位,小夹板固定后 2)肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤 3)臂丛神经牵拉伤 4)肩胛骨骨折 5)肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核
优点
患肢处于抬高位,有利于消肿、止痛,且可避免肢体重量的牵拉产生的骨折分离移位(如肱骨骨折)
持续牵引
操作
皮肤牵引
是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引
骨牵引
是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨,通过螺旋或滑车装置予以牵引
枕颌带牵引
用枕颌带托住下颌和枕骨粗隆部，向头顶方向牵引
指征
1)颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引或颅骨牵引 2)股骨骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引 3)胫骨开放性骨折——跟骨牵引 4)复位困难的肱骨课上骨折——尺骨鹰咀骨牵引
外固定器
操作
将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼,利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位
指征
①开放性骨折 ②闭合性骨折伴广泛软组织损伤 ③骨折合并感染和骨折不愈合 ④截骨矫形或关节融合术后
优点
固定可靠,易于处理伤口,不限制关节活动,可行早期功能锻炼
内固定 用于身体内部
操作
用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定
功能锻炼
操作
早期/血肿机化演进期
骨折后1~2周内
以病肢肌肉主动舒缩活动为主(骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼)
促进病肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩
中期/原始骨痂形成期
骨折2周以后,病肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定
开始进行骨折上、下关节活动
逐渐缓慢增加其活动强度和范围,在助步器的帮助下进行功能锻炼,以防肌萎缩和关节僵硬
晚期/骨痂改造塑形期 (关键时期)
骨折已达临床愈合标准,外固定已拆除
特别是早、中期康复治疗不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,促进关节活动范围和肌力的恢复
开放性骨折处理
概述
危害
创口暴露外界，极易被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染。严重者可致肢体功能障碍、残废,甚至引起生命危险
根据软组织损伤情况分度
Ⅰ度
皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻
Ⅱ度
皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤
Ⅲ度
广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤
ⅢA型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质 ⅢB型，软组织严重缺损伴骨外露 ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露
目的
力争将开放性骨折转化为闭合性骨折
原则
正确地处理创口及固定, 尽可能地防止感染
抗生素选择
6～8h内，细菌未侵入深部，不用抗生素
8～24h，彻底清创+抗生素
24h以上，不彻底清创，建立通道引流，二期处理
清创手术为主要治疗手段
清创越早、感染机会越少，治疗效果越好
清创术
术前检查
1.询问病史,了解创伤的经过、受伤的性质和时间,急救处理的情况等 2.检查全身情况,是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤 3.通过肢体的运动、感觉,动脉搏动和末梢血循环状况,确定是否有神经、肌腱和血管损伤 4.观察伤口,估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度 5.拍摄患肢正、侧位X线片,了解骨折类型和移位
时间选择
伤后6～8小时内 (黄金时间)
若受伤时气温较低,如在冬天,伤口污染较轻,周围组织损伤也较轻,其清创时间可适当延长
细菌处于潜伏期
细菌停留在创口表面,仅为污染,未繁殖并侵入组织内部发生感染
一般认为在伤后6～8小时内清创,创口绝大多数能一期愈合
伤后8-24h内
感染的可能性增大。但在有效使用抗生素的情况下也可进行清创
超过24小时
伤口已经污染,已有细菌侵入深部组织,原则上不应彻底清创,但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立通畅的引流,留待二期处理
开始清创
准备
手术可在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行
可在使用止血带下手术
减少出血(特别是伴有血管损伤时)
清创止血后，应放开止血带，彻底切除无血液供应的组织
清洗
无菌敷料覆盖创口,用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次,范围包括创口上、下关节
刷洗后用无菌生理盐水冲洗,创口内部一般不刷洗,如污染严重,可用无菌纱布轻柔清洗,用生理盐水冲洗
用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿洗必泰敷于创口,再用生理盐水冲洗
常规消毒铺巾
处理组织
打开创口
切除创缘皮肤1～2mm
皮肤
清创应彻底,避免遗漏死腔和死角
从浅至深,清除异物,切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉
对于肌腱、神经和血管，尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便予以修复
深部组织
关节韧带和关节囊
严重挫伤者,应予切除
仅污染,则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留
骨外膜
若已污染，可仔细将其表面切除，尽量保留,以保证骨愈合
骨折端
彻底处理干净
密质骨
污染一般在0.5-0.1mm内
用骨凿或咬骨钳去除
松质骨
可深达1cm外
可以刮除,将污染的骨髓腔彻底清理干净
保持骨的完整性
小骨片需根据骨折块是否有软组织连接慎重处理
较大骨片尤其是与周围组织尚有联系的骨片应予以保留
再次清洗
清洗彻底后,再用无菌生理盐水清洗创口及周围组织2~3次,将肉眼不易观察到的破碎组织残渣清除干净
用0.1%的活力碘浸泡或湿敷创口3~5分钟,杀灭残余细菌
若创口污染较重,伤后时间较长,可加用3%的过氧化氢液清洗,以减少厌氧菌感染的机会
再用无菌生理盐水冲洗干净
注
一般创口较大的长骨开放性骨折,冲洗液用量约为10~14L。清洗后应更换手套、敷单及手术器械,按无菌手术操作进行组织修复手术
骨折固定
原则
清创后，直视下将骨折复位，再根据骨折的类型选择适当的内固定方法
固定方法以最简单、最快捷为宜
固定法选择
一般用内固定法
一旦发生感染,则内固定物必须取出,否则感染不止,创口不愈
第二、三度骨折且清创时间超过伤后6~8小时者
选用外固定器固定
超过6~8小时,创口处污染的细菌已度过潜伏期,进入对数增殖期
内固定物作为无生命的异物,机体局部抵抗力低下,且抗菌药物难以发挥作用,容易导致感染
组织修复
重要软组织修复
肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复
早日恢复肢体功能
创口引流
用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24～48小时后拔除
必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置入创口内
闭合创口
1)直接缝合
皮肤无明显缺损者,多能直接缝合
应采用Z字成形术予以闭合
垂直越过关节的创口,虽然没有皮肤缺损,也不宜直接缝合,以免创口瘢痕孪缩,影响关节的活动
2)减张缝合和植皮术
皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合者,如周围皮肤及软组织损伤较轻
可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口
减张切口可以缝合者
直接缝合
减张切口不可以缝合者
于减张切口处植皮
如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮
3)皮瓣移植
伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染
设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖
开放性关节损伤的处理
即皮肤和关节囊破裂,关节腔与外界相通
第一度
锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤
无需打开关节,以免污染进一步扩散
创口行清创缝合后,可在关节内注入抗生素,予以适当固定3周,开始功能锻炼,经治疗可保留关节功能,如有关节肿胀,积液则按化脓性关节炎早期处理
第二度
软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物
在局部软组织清创完成后,更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口,充分显露关节,用生理盐水反复冲洗
底清除关节内的异物,血肿和小的碎骨片,大的骨片应予复位,并固定保持关节软骨面的完整
节囊和韧带应尽量保留,并予以修复
关节囊的缺损可用筋膜修补
必要时关节腔内放置硅胶管,术后用林格液加抗生素灌洗引流,于术后48小时拔除
第三度
软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼严重损伤,创口内有异物,可合并关节脱位及血管、神经损伤等
经彻底清创后敞开创口
无菌敷料湿敷,3~5天后可行延期缝合
彻底清创后,大面积软组织缺损可用显微外科技术行组织移植修复,如用肌皮瓣或皮瓣移植修复
关节功能无恢复可能者,可一期行关节融合术
骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理
骨折延迟愈合
定义
指骨折经过治疗,超过通常愈合所需要的时间(一般为4~8个月),骨折断端仍未出现骨折连接
征象
X线平片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙，骨折线仍明显,但无骨硬化表现(与不愈合的区别)
原因
全身营养不良等因素外
骨折复位和固定不牢固,骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离
处理
针对原因经过适当的处理,仍可达到骨折愈合
骨折不愈合
又称骨不连接
定义
骨折经过治疗,超过一般愈合时间,且经再度延长治疗时间,仍达不到骨性愈合
征象
X线片显示为骨折线存在，骨折端骨痂少,骨端分离,两断端萎缩光滑,骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处有假关节活动
原因
骨折端间嵌夹较多软组织, 开放性骨折清创时去除的骨片较多造成的骨缺损 多次手术对骨的血液供应破坏较大
处理
骨折不愈合,不可能再通过延长治疗时间而达到愈合,而需切除硬化骨，打通骨髓腔,修复骨缺损
一般需行植骨、内固定,必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗
带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植
近年有应用低频电磁场治疗无骨质缺损的骨折不愈合
骨折畸形愈合
愈合过程依旧正常，愈合结果异常
定义
即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角、旋转或重叠畸形
原因
由于骨折复位不佳,固定不牢固或过早地拆除固定,受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响
处理
畸形较轻,对功能影响不大者,可不予处理
畸形明显影响肢体功能者需行矫正
如骨折愈合时间在2～3个月,骨痂尚不坚固,可在麻醉下行手法折骨,将其在原骨折处折断,重新复位和固定,使其在良好的位置愈合
如骨折愈合已很坚固，则应行截骨矫形术
②
临床表现、检查、并发症
临床表现
大多数只引起局部症状, 严重骨折和多发性骨折引起全身症状
局部症状
一般表现
此三项可见于所有新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症
肿胀及瘀斑
机制
骨折时,骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿
软组织损伤所致水肿
创伤性炎症
表现
病肢严重肿胀,皮肤可发亮，产生张力性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白的分解,可呈紫色、青色或黄色
局部疼痛疼痛与压痛
骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛
功能障碍
机制
局部肿胀或疼痛使病肢活动受限
完全性骨折，骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用
受伤肢体活动功能完全丧失
特殊表现
不稳定性骨折多见(斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折) 稳定性无这些表现
有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折,没有骨折特有体征,追加影像学检查确诊
畸形
机制
骨折端移位可使病肢外形发生改变
表现
病肢缩短、成角或旋转畸形
异常活动
表现
正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现异常活动
骨擦音或骨擦感
不可故意反复多次检查,以免加重周围组织损伤,特别是重要的血管、神经损伤
机制
骨折后,两骨折端相互摩擦时而产生
全身症状
休克
机制
大出血引起的失血性休克
骨折所致的大出血
见于骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上
骨折伴随的广泛软组织损伤
并发内脏损伤
剧烈疼痛引起神经源性休克
发热
骨折后一般体温正常
大量出血,血肿吸收时,出现吸收热,为低热,一般不超过38℃
开放性骨折并发感染时,出现高热
影像学检查
X线检查
原则
可疑骨折
首选且为常规检查
可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等
明显骨折
也有必要拍片
可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况,对于骨折的治疗具有重要指导意义
轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线(症状与X线片不符)
腕舟状骨骨折,股骨颈嵌入骨折
伤后2周拍片复查(此时,骨折断端的吸收常可出现骨折线)
拍片要点
拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片
必要时应拍摄特殊位置的X线平片
掌骨和跖骨应拍正位及斜位片
跟骨拍侧位和轴位片
腕舟骨拍正位和蝶位片
寰枢椎拍张口位片
CT
对早期、不典型病例以及复杂的解剖部位, X线在确定病变部位和范围上受到限制
CT分辨率高、无重叠和图像后处理
骨和关节解剖部位越复杂或常规X线越难以检查的部位,CT越能提供更多的诊断信息(如骨盆、髋、骶骨、骶骼关节、胸骨、脊柱等部位的骨折)
MRI
所获得的图像清晰,精细,分辨率高,对比度好,信息量大
对软组织层次的显示和观察椎体周围韧带、脊髓损伤情况和椎体挫伤较好
行横轴位、矢状位及冠状位或任意断层扫描,可以清晰显示椎体及脊髓损伤情况,并可观察椎管内是否有出血
还可以发现X线平片及CT未能发现的隐匿性骨折并确定骨挫伤的范围
并发症
并发症
最常见
前臂掌侧、小腿骨折
骨筋膜室综合征
关节外损伤(肘关节)
损伤性骨化/骨化性肌炎（关节外部机化→关节活动不便）
关节内损伤(髋臼、胫骨平台、踝部)
创伤性骨关节炎（关节内部摩擦→关节活动疼痛）
股骨干骨折+突发胸痛咳嗽
休克、脂肪栓塞
腕舟状骨、股骨颈骨折
缺血性骨坏死（最严重）
骨盆骨折、下肢骨折
下肢深静脉血栓形成
其他
长期卧床，老人
坠积性肺炎
关节损伤后期
关节僵硬
早期
休克
最先诊断并处理
机制
大出血引起的失血性休克
骨折所致的大出血
见于骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上
骨折伴随的广泛软组织损伤
并发内脏损伤
剧烈疼痛引起神经源性休克
诊断要点
脂肪栓塞综合征
见于
股骨干骨折（股骨干内，脂肪组织填充多）
成人多见
机制
由于骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,形成栓塞
创伤的应激作用,使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性,结合成直径达10~20um的脂肪球而成为栓子,阻塞肺毛细血管
引起肺、脑脂肪栓塞
肺灌注不良时,肺泡膜细胞产生脂肪酶,使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸,释放儿茶酚胺,损伤毛细血管壁,使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内,发生肺出血、肺不张和低血氧
诊断要点
重要内脏器官损伤
肝、脾破裂
见于
严重的下胸壁损伤
表现
左侧的脾和右侧的肝破裂出血,导致休克
肺损伤
见于
肋骨骨折时,骨折端可使肋间血管及肺组织损伤
表现
出现气胸、血胸或血气胸,引起严重的呼吸困难
膀胱和尿道损伤
见于
骨盆骨折所致
表现
尿外渗而引起下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难
直肠损伤
见于
可由骶尾骨骨折所致
表现
出现下腹部疼痛和直肠内出血
其他
1.充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后,尿液可流入腹腔,引起腹膜炎 2.腹膜外膀胱破裂后,尿液流入耻骨后间隙(斜线示意) 3.耻骨骨折伴有后尿道破裂 4.尿液外渗浸润耻骨后直肠前间隙(小黑点示意) 5.尾骨骨折可引起直肠破裂
重要周围组织损伤
重要血管、神经损伤
血管损伤一般可引起骨筋膜室综合征
伸直型肱骨髁上骨折
正中N、尺N、桡N、肱A损伤
最易发生骨筋膜室综合征
肱骨内上髁骨折
骨骺撕脱骨折,无动脉损伤
肱骨中下段(中下1/3)骨折
桡神经受损
股骨颈骨折
股骨干滋养动脉升支损伤
股骨头缺血坏死
股骨下1/3骨折
腘动脉、胭静脉、坐骨神经、胫神经、腓总神经损伤
股骨髁上骨折
胭动脉、胫神经受损
胫骨骨折
上1/3骨折
易损伤胫前、胫后动脉损伤，下肢缺血坏死
中1/3骨折
骨筋膜室综合征
下1/3骨折
损伤滋养动脉，导致胫骨下段骨折缺乏血供， 引起骨折的延迟愈合
腓骨颈(腓骨小头和颈部骨折)骨折
腓总神经损伤
脊髓损伤
为脊柱骨折和脱位的严重并发症,见于脊柱颈段和胸腰段,导致脊髓神经损伤平面以下瘫痪
骨筋膜室综合征
定义
由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群
骨筋膜压力增高压迫血管→缺血→水肿→缺血→恶性循环→缺血性肌痉挛→坏疽
见于
双骨并行结构的前臂掌侧和小腿
病因病机
诱因
①肱骨髁上骨折（最常见）
肱动脉从肱骨骨干走行，损伤后导致前臂缺血
②胫骨中1/3骨折
腘动脉分胫前、胫后动脉，胫后动脉穿过比目鱼肌腱弓向下行走，此血管固定， 胫骨上1/3骨折易损伤该动脉，引起下肢严重缺血 胫骨下1/3骨折易损伤滋养动脉，导致胫骨下段骨折缺乏血供，引起骨折的延迟愈合
在小腿中1/3，小腿深筋膜与胫腓骨及骨间膜形成四个界限清楚的筋膜室，由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血或血管损伤出血
③股骨干下1/3段时骨折
远折端向后移位，损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经，损伤后导致小腿缺血
病机
由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致
当压力达到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]可使供应肌肉的小动脉关闭,形成缺血—水肿—缺血的恶性循环
表现
加重：缺血不断加重 消失：肌肉坏死
进行性加重
分期
①濒临缺血性肌挛缩
缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅 发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能
②缺血性/Volkmann肌痉挛
最严重并发症
较短时间或程度较重的不完全缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢功能
易出现爪形手/足
③坏疽
广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢。如有大量毒素进入血循环,还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭
局部
疼痛(最早期的症状)
5P征
持续性剧烈牵拉痛→疼痛消失 肌力减弱→瘫痪 感觉异常→消失 肿胀,皮肤略红→皮肤苍白降温 远侧脉博和毛细血管充盈时间正常→脉搏消失
全身
体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等
诊断
①病肢感觉异常;②被动牵拉受累肌肉出现疼痛(肌肉被动牵拉试验阳性)； ③肌肉在主动屈曲时出现疼痛;④筋膜室即肌腹处有压痛
病例表现
小腿持续性剧烈疼痛，左小腿中段淤血，肿胀严重，压痛明显，足背动脉搏动微弱，皮肤温度较对侧降低，被动屈伸足趾时疼痛加重
治疗
治疗时应予以足量补液促进排尿(肌红蛋白尿),如果筋膜室压力大于30mmHg,应及时行筋膜室切开减压手术
晚期
坠积性肺炎/肺损伤后的继发肺炎
见于
因骨折长期卧床不起的病人， 特别是老年、体弱和伴有慢性病的免疫差者
还易出现压疮及下肢深静脉血栓形成
机制
咳嗽反射减弱，呼吸道引流不畅，分泌物在肺内沉积,易引起炎症
预防
鼓励病人积极进行功能锻炼,及早下床活动
压疮
机制
严重创伤骨折,长期卧床不起,身体骨突起处受压,局部血循环障碍,而形成压疮
截瘫病人,由于失神经支配,缺乏感觉和局部血循环更差,不仅更易发生褥疮,而且发生后难以治愈,常成为全身感染的来源
见于
骶骨部、髋部、足跟部
下肢深静脉血栓形成
见于
骨盆骨折或下肢骨
机制
下肢长时间制动,静脉血回流缓慢,加之创伤所致血液高凝状态,易发生血栓形成
预防
加强活动锻炼
感染
机制
开放性骨折,特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者,若清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖不佳,可能发生感染。处理不当可继发化脓性骨髓炎
损伤性骨化 (骨化性肌炎)
关节外骨折最常见
见于
肘关节(如肱骨髁上骨折,反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉)
机制
由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，经机化、钙化、骨化后，在关节邻近的软组织内可有广泛的钙化或骨化组织，影响关节的活动功能
创伤性/外伤性/损伤性关节炎
关节内骨折最常见
定义
由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病
见于
肘关节内骨折（最常见）
肘关节外骨折＞肘关节内骨折
肱骨内，外髁或髁间骨折
其次为踝关节
踝和距骨骨折
再次为膝关节
股骨髁，胫骨髁和髌骨骨折等
机制
暴力外伤
如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等，使关节面遭到破坏，关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏
承重失衡
关节先天、后天畸形和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏
负重过度
或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏
引起关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化
表现
关节活动时出现疼痛
早期
受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系
晚期
关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音
关节僵硬
骨折和关节损伤最常见
机制
患肢长时间固定,静脉和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩,致使关节活动障碍
预防
及时拆除固定和积极进行功能锻炼
急性骨萎缩
见于
手、足骨折后
机制
反射性交感神经性骨营养不良
损伤所致关节附近的痛性骨质疏松
典型症状
疼痛
疼痛与损伤程度不一致,随邻近关节活动而加剧,局部有烧灼感
血管舒缩紊乱/关节僵硬
机制
关节周围保护性肌痉挛所致
表现
早期皮温升高,水肿及汗毛、指甲生长加快
随之皮温低、多汗、皮肤光滑,汗毛脱落
最后致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久
治疗
功能锻炼和物理治疗为主,必要时可采用交感神经封闭
功能锻炼
骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼,促进肿胀消退,预防其发生
缺血性骨坏死
见于
腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死
股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死
机制
骨折使某一骨折段的血液供应被破坏
①
骨折总论
概述
定义
骨或骨小梁的完整性和连续性中断
病因病机
创伤性骨折
直接暴力
机制
暴力直接作用使受伤部位发生骨折常伴有不同程度软组织损伤
见于
车轮撞击小腿,于撞击处发生胫腓骨骨干骨折
间接暴力
机制
暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩(撕脱性骨折),使肢体远处发生骨折
见于
如跌倒时
以手掌撑地,暴力向上传导
致桡骨远端骨折或肱骨髀上骨折
骤然跪倒时,机体反射性防止摔倒
骤然跨步同理
股四头肌猛烈收缩(使髌骨远离地板) 致髌骨骨折(一般为横形骨折)
若是髌骨直接碰地，髌骨直接骨折，为直接暴力所致，多为粉碎性骨折
在打篮球时
由于相撞时缝匠肌猛烈收缩，产生的暴发性牵引力作用于骨盆骨突的骨化中心而造成撕脱性损伤
疲劳性骨折
机制
长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折
见于
如远距离行军，新兵训练，练舞练习
易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折
腓骨细 、易骨折 胫骨粗、 难愈合
病理性骨折
如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏,受轻微外力即发生的骨折
拍蚊子，鼓掌
病理
分类
根据骨折处皮肤、粘膜的完整性
闭合性骨折
骨折处皮肤或粘膜完整,骨折端不与外界相通
开放性骨折
骨折处皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通
由刀伤、枪伤由外向内形成
由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致
1.膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后,尿液可流入腹腔,引起腹膜炎 2.腹膜外膀胱破裂后,尿液流入耻骨后间隙(斜线示意) 3.耻骨骨折伴有后尿道破裂 4.尿液外渗浸润耻骨后直肠前间隙(小黑点示意) 5.尾骨骨折可引起直肠破裂
肋骨骨折，肺破裂，血气胸，骨折断端经呼吸道与外界相通
根据骨折的程度和形态
不完全骨折
定义
骨的完整性和连续性部分中断
按形态分类
裂缝骨折
骨质发生裂隙,无移位,见于颅骨、肩胛骨等
青枝骨折
见于儿童的长骨
受到外力时,骨干变弯, 但无明显的断裂和移位
骨质和骨膜部分断裂,可有成角畸形。有时成角畸形不明显,仅表现为骨皮质劈裂
完全骨折
定义
骨的完整性和连续性全部中断
按骨折线的方向及 其形态分类
横形骨折
骨折线与骨干纵轴线接近垂直
斜形骨折
骨折线与骨干纵轴线成锐角
螺旋形骨折
骨折线呈螺旋形
粉碎性骨折
骨质碎裂成三块以上
骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折
嵌插骨折
见于股骨颈骨折(骨松质与骨密质交界处)
骨折片相互嵌插,即骨干的密质骨嵌插入松质骨内
压缩性骨折
见于脊椎骨的椎体部分
通常为高空坠落伤，足臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩
松质骨因外力压缩而变形
骨骺损伤
骨折线经过骨骺,且断面可带有数量不等的骨组织
根据骨折端稳定程度
稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者
裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等
不稳定性骨折
骨折端易移位或复位后易再移位者
如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
根据骨折后就诊时间
新鲜骨折
<2~3周内
陈旧性骨折
>3周后
骨折端移位
类型
①成角移位
两骨折段的纵轴线交叉成角,以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角
②侧方移位
远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位
③缩短移位
两骨折段相互重叠或嵌插,使其缩短
④分离移位
两骨折段在纵轴上相互分离,形成间隙
⑤旋转移位
远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转
影响因素
①外界直接暴力的大小,作用方向及性质
②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉
③不恰当的搬运
④肢体远侧段的重量
骨折的愈合
过程
早期
血肿炎症机化期，约2w
伤后6-8h
骨折后血块形成
骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血,在骨折断端及其周围形成血肿
内、外凝血系统被激活,骨折断端的血肿凝结成血块
骨折处无菌性炎性反应
严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血,可致部分软组织和骨组织坏死,在骨折处引起无菌性炎症反应
伤后1w
骨外膜形成骨样组织
骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生,一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织,并逐渐延伸增厚
骨内膜在稍晚形成骨样组织
伤后2w
纤维连接
坏死细胞的释放产物,引起局部毛细血管增生扩张、血浆.纤维蛋白渗出、水肿和炎性细胞浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区,逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨,形成肉芽组织
肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维,转化成纤维结缔组织,使骨折两端连接起来
骨折端坏死的骨细胞、成骨细胞以及 被吸收的骨基质向周围释放
内源性生长因子
胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ(IGF-I、Ⅱ)、血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、β转化生长因子(TGF-β)等
在炎症期刺激间充质细胞聚集、增殖及血管增生,并向成骨细胞转化
骨形态发生蛋白(BMP)
具有独特的诱导成骨作用,主要诱导未分化间充质细胞分化形成软骨和骨
中期
原始骨痂形成期， 约3~6个月
化骨
膜内化骨
骨内.外膜增生,新生血管长入,膜内成骨细胞大量增生,合成并分泌骨基质,使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化,形成新骨
随新骨的不断增多,紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长,彼此会合形成梭形,称为内骨痂和外骨痂
软骨内化骨
骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织,并随软骨细胞的增生、钙化而骨化
在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂(连接骨痂)
临床愈合
一般约需4～8周
两部分骨痂会合后形成桥梁骨痂(标志原始骨痂形成),这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗一定应力(肌收缩及成角、剪和旋转力)时,则骨折已达到临床愈合
标准
①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动； ③X线平片显示骨折处四周有连续性梭形骨痂阴影，骨折线模糊
注
骨折愈合过程中,膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉,但前者远比后者为快,故应防止在骨折处形成较大的血肿,以减少软骨内化骨的范围,加速骨折愈合。而且骨性骨痂主要是经膜内化骨形成,并以骨外膜为主
骨外膜在骨痂形成中具有重要作用,任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利
晚期
骨痂改造塑形期， 约需1~2年
骨性连接形成
8-12w
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加增粗,排列逐渐规则和致密,形成板层骨
骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵人,完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代,使骨折部位形成坚强的骨性连接
恢复正常结构
随着肢体活动和负重,成熟骨板 经过成骨细胞和破骨细胞相互作用
Wolff定律
骨骼的生长会受到力学刺激影响而改变其结构,骨的机械强度取决于骨的结构
在应力轴线上,成骨细胞相对活跃,有更多新骨生成形成坚强的板层骨 在应力轴线以外,破骨细胞相对活跃,使多余的骨痂逐渐被吸收而清除
髓腔重新沟通,骨折处恢复正常骨结构,在组织学和放射学上不留痕迹
结果
一期愈合
定义
指骨折复位和坚强内固定后,骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接
特征
X线平片上无明显外骨痂形成,而骨折线逐渐消失
愈合过程中无骨皮质区吸收,坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代,达到皮质骨间的直接愈合
二期愈合
临床上多为二期
特点
是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合,有骨痂形成
影响因素
全身因素
年龄
不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨骨折2周后即可达到坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快,老年人则所需时间更长
健康状况
健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性疾病者,如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱,骨折愈合时间明显延长
局部因素
骨折的类型
螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大,愈合较快。 横形骨折断面接触面小,愈合较慢
多发性骨折或一骨多段骨折,愈合较慢
骨折部位的血液供应
骨折端完全丧失血液供应,发生骨折不愈合的可能性较大,如股骨颈头下型骨折,股骨头血液供应几乎完全中断,容易发生骨折不愈合或缺血性坏死
软组织损伤程度
可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜,破坏血液供应,影响骨折的愈合
软组织嵌入
血管、肌肉、肌腱等软组织嵌入骨折端之间,阻碍骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合
感染
开放性骨折,局部感染可导致化脓性骨髓炎,出现软组织坏死以及形成死骨,严重影响骨折愈合
不当的治疗方法影响骨折愈合
1.反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合,应予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供,但缺点是常较难达到解剖复位。
2.切开复位时,软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可能导致骨折延迟愈合或不愈合,手术应尽可能地少干扰和破坏局部血液供应
3.开放性骨折清创时,过多地摘除碎骨片,造成骨质缺损致骨不愈合
4.行持续骨牵引治疗时,牵引力量过重,可造成骨折端分离,并可因血管痉挛而致局部血液供应不足,导致骨折延迟愈合或不愈合
5.骨折固定不牢固,骨折仍可受到剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长,不利于骨折愈合
6.过早或不恰当的功能锻炼,可能妨碍骨折部位的固定而影响骨折愈合。要在医生指导下进行正确而恰当的功能锻炼,可以促进肢体血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩、骨质疏松和关节僵硬,有利于关节功能恢复