异常子宫出血

功能失调性子宫出血、孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转变为分泌期，停药后内膜脱落较完整，称为“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于体内已经有一定水平雌激素的患者。适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。停药后短期必然会出现撤药性出血，故不适于严重贫血的患者。

异常子宫出血

• 概论
  • AUB是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源于子宫腔的异常出血。（正常月经：初潮至绝经期，不是只指生育期，不包括青春期前、绝经后、妊娠妇女；还要排出子宫腔外如子宫颈、阴道、外阴、尿道、肛门、直肠出血）
  • 临床评价4要素
    • 月经频率：21～35天为正常，＜21天为月经频发，＞35天为月经稀发
    • 月经规律性：月经规律＜7d，不规律月经≥7d，闭经：≥6个月无月经
    • 经期长度：3～7d为正常，＞7为经期延长，＜3为经期过短
  • 慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，无需紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB。
  • 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防止进一步失血性的AUB。
  • 分类
    • PALM：指存在结构性改变
      • 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宫腺肌病所致的AUB（AUB-A）、子宫平滑肌瘤的AUB（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致的AUB（AUB-M）
    • COEN：无子宫结构性改变
      • 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）、排卵障碍相关的AUB（AUB-O）、子宫内膜局部异常所致的AUB（AUB-E）、医源性和未分类的AUB（AUB-N）
    • 既往所称的功能失调性子宫出血（功血）包括无排卵功血和排卵性月经失调
• 分类
  • 无排卵性异常子宫出血
    • 正常月经的发生是基于排卵后期黄体生命结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。当机体受到内部和外界各种因素（如精神紧张，营养不良，代谢紊乱，慢性疾病，环境及气候骤变，饮食紊乱，过度运动，酗酒及药物影响），可以通过大脑皮层和中枢神经系统引起HPO轴功能调节或靶器官效应异常而导致月经失调。
    • 病因：常见于青春期、绝经过渡期。
      • 青春期HPO轴激素间的反馈调节未成熟，大脑对雌激素的正反馈作用存在缺陷，HPO轴未建立稳定的周期性调节，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵泡生长到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生
      • 绝经过渡期卵巢功能衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡对垂体的促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，以至于促性腺激素水平升高，FSH常比LH高，不形成排卵前LH峰，故不排卵。
      • 生育期妇女有时因为应激、肥胖、或PCOS等影响也会出现无排卵性出血
      • 机制
        • 雌激素突破性出血：各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮对抗，从而引起雌激素突破性出血。
          • ①雌激素缓慢累积维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间长
          • ②雌激素累积维持在较高水平，子宫内膜持续性增厚，但因无孕激素作用，脆弱剥脱而局部修复困难，临床表现为少量出血淋漓或一段时间闭经后的大量出现
        • 雌激素撤退性出血：单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜持续增生，此时若有一批卵泡闭锁或由于大量雌激素对FSH的负反馈作用导致雌激素水平突然下降，内膜失去雌激素支持而剥脱，其表现与外源性雌激素撤药所引起的出血类似。
        • 子宫内膜出血自限机制缺陷
          • ①组织脆性增加：单纯雌激素作用下，子宫内膜缺乏无孕激素作用反应不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血。
          • ②子宫内膜脱落不完全：由于雌激素波动子宫内膜脱落不规则和不完整，子宫某处在雌激素作用下修复而另一处发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量，使内膜再生和修复困难
          • ③血管结构与功能异常：单一雌激素的持续作用下子宫内膜破裂的毛细血管密度增加，小血管多处破裂，缺乏螺旋化，收缩不力造成流血时间延长，子宫纤溶酶亢进，出血增多。
    • 病理改变
      • 增殖期子宫内膜
      • 子宫内膜增生
        • 不伴有不典型的增生：指子宫内膜腺体过度增大，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致
        • 不典型增生：指子宫内膜增生伴有细胞不典型。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。
      • 萎缩型子宫内膜
    • 临床表现：多数表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，出血量多少不一
    • 诊断与鉴别：
      • 病史：排出妊娠；是否存在异常子宫出血的器质性疾病
      • 体格检查：排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变，确定出血来源
      • 辅助检查：
        • ①全血细胞计数，凝血功能检查；
        • ②尿妊娠试验或血hCG检测
        • ③超声
        • ④基础体温测定（BBT）：是诊断无排卵性AUB常用手段，无排卵性基础体温呈单相型
        • ⑤生殖内分泌测定：血孕酮水平、LH、FSH
        • ⑥刮宫或子宫内膜活组织检查：兼有诊断和止血双重作用，适用于年龄＞35岁，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者。为确定无排卵或黄体功能，应在月经来潮前1～2日或月经来潮6h内刮宫。为尽快减少大量出血、除器质性疾病，可随时刮宫。为确定是否子宫内膜不规则脱落，需在月经第5～7日刮宫。
        • ⑦宫腔镜检查
        • ⑧宫颈黏液结晶检查（少用）：月经期间若有羊齿植物状结晶表示为排卵。
      • 鉴别诊断：全身性疾病、异常妊娠或妊娠并发症、生殖器感染、生殖器肿瘤、生殖器损伤、性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起子宫出血。
    • 治疗：
      • 治疗原则出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB的复发有生育要求者促排卵治疗。青春期少女以止血、调整周期为主；生育期妇女以止血、调整周期、促排卵为主；绝经期妇女以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主；
      • 止血
        • 性激素（首选）--注意用量，防止因性激素应用不当导致医源性出血
          • 孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转变为分泌期，停药后内膜脱落较完整，称为“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于体内已经有一定水平雌激素的患者。适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。停药后短期必然会出现撤药性出血，故不适于严重贫血的患者。
          • 雌激素：“子宫内膜修复法”，应用大量雌激素可迅速提高体内雌激素水平，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者。
          • 复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血
          • 孕激素内膜萎缩法：使内膜萎缩达到止血目的
          • 雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌和子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。
          • GnRH-a
        • 刮宫术：迅速止血，并有诊断价值，适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或需要子宫内膜组织学检查的患者
      • 调节周期
        • 孕激素：适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段患者
        • 口服避孕药：生育期、有长期避孕需求、无避孕禁忌者可长期应用。
        • 雌、孕激素序贯法：孕激素治疗后不出现撤退性出血患者要考虑是否内源性雌激素水平不足，可改用此法，常用于青春期患者
        • 左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫内局部释放左炔诺孕酮可抑制子宫内膜生长，多种药物治疗失败且无生育要求者对此法有效。适用于生育期、围绝经期、无生育要求的患者。
      • 促排卵
        • 氯米芬
        • 人绒毛膜促性腺激素：类似于LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者
        • 尿促性素（hMG）：应警惕用hMG时并发卵巢过度刺激综合症。
      • 手术治疗
        • 子宫内膜去除术
        • 子宫切除术
  • 排卵性异常子宫出血
    • 多发于生育期女性，患者有周期性排卵，因此临床上有可辨认的月经周期。主要包括黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和子宫内膜局部异常所致的AUB。
      • 黄体功能不足
        • 月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。
        • 发病机制：足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应是黄体健全发育的必要条件。造成黄体功能不足可有多种因素：
        • 病理：子宫内膜一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，腺体与间质发育不同步，内膜活检显示分泌反应落后两日。
        • 临床表现：月经周期缩短，卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或妊娠早期流产。
        • 诊断：BBT呈双相型，子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日
        • 治疗：
          • 促进卵泡发育
          • 促进月经中期LH峰形成：hCG
          • 黄体功能刺激疗法：hCG
          • 黄体功能补充疗法：黄体酮
          • 口服避孕药
      • 子宫内膜不规则脱落
        • 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落
        • 机制：HPO轴调节紊乱或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落
        • 病理：月经第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜
        • 临床表现：月经正常、经期周期延长、出血量多
        • 诊断：经期延长，BBT呈双相型，下降缓慢，在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查作确诊依据
        • 治疗：孕激素--促进黄体萎缩；绒促性素--促进黄体功能；复发短效口服避孕药--抑制排卵，控制周期；
      • 子宫内膜局部异常