子宫颈鳞状上皮内病变

子宫颈鳞状上皮内病变，详细的总结了概述，发病相关因素，子宫颈组织学特点，病理学诊断和分级临床表现，诊断，治疗，预防的内容点。

子宫颈鳞状上皮内病变

• 概述
  • 子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）:是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。
  • 大部分低级别鳞状上皮内病变（LSIL）可自然消退，但高级别鳞状上皮内病变（HSIL）具有癌变潜能
• 发病相关因素
  • 高危型HPV持续感染
    • 人乳头瘤病毒（HPV）
    • 16，18型——高危型
    • 高危型HPV产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因p53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变。
  • 性行为及分娩次数
    • 多个性伴侣，初次性生活＜16岁，早年分娩，多产，高危男子与子宫颈癌发生有关
      • 初次性生活＜16岁是由于鳞状上皮未成熟
  • 其他
    • 吸烟
      • 尼古丁等致癌物质会增加癌变风险
    • 性传播疾病
    • 经济状况低下
    • 口服避孕药
    • 免疫抑制
    • 屏障避孕法有一定的保护作用
      • 无性生活经历的可通过接种宫颈癌疫苗预防。
• 子宫颈组织学特点
  • 子宫颈上皮（P295）
    • 子宫颈阴道部鳞状上皮
      • 基底层
        • 基底细胞
          • 为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞
        • 旁基底细胞
          • 为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。
      • 完全不增生的分化细胞，细胞逐渐死亡、脱落
        • 中间带
        • 浅表带
      • 分层、非角化、富含糖原，与雌二醇有关。
        • 糖原:碘溶液涂染后呈棕色，不能染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能为炎性或有其他病变
    • 子宫颈管柱状上皮
      • 柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力
        • 子宫颈慢性炎症时，储备细胞增殖分化为复层扁平上皮。
      • 黏膜内腺体分泌碱性粘液，形成粘液栓堵塞子宫颈管。（P7）
        • 粘液栓成分及形状受性激素影响，发生周期性变化
        • 雌激素可以刺激分泌细胞的分泌功能，随着雌激素水平不断提高，至排卵期粘液分泌量增加，，粘液稀薄（有利于精子通过），透明，拉丝度可达10cm以上。若将黏液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，可在月经期第6-7天开始出现，排卵期最清晰而典型。（P26）
        • 孕激素使细胞分泌减少，分泌物粘稠呈凝胶状（形成阻止精子及微生物进入子宫的屏障），拉丝度差，易断裂。
    • 转化区
      • 也称移行带，因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称磷-柱交接部或磷-柱交接
      • 鳞-柱交接部
        • 原始鳞-柱交接部
        • 生理鳞-柱交接部
      • 鳞状上皮化生:柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮
        • 易癌变
      • 鳞状上皮化:子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代
        • 糜烂愈合
  • 子宫颈间质
    • 主要组成成分:纤维+平滑肌+淋巴细胞，间质中含有大量血管
    • 间质内的血管通过宫颈表面被覆的上皮能反映出间质毛细血管的结构和变化，月经前和妊娠时，毛细血管更易扩张且数目增多，通过阴道镜观察血管结构变化的图像，有助于了解宫颈的情况。
• 病理学诊断和分级
  • LSIL相当于CIN1，局限于上皮下1/3层
  • HSIL包括CIN3（原位癌）和大部分CIN2（累及腺体是宫颈癌的癌前病变）
    • 大部分的CIN2是指p16阳性者
    • HSIL包括癌前病变和原位癌
• 临床表现
  • 无特殊症状
  • 偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血
  • 检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。
• 诊断
  • 第一阶梯
    • 子宫颈细胞学检查
      • 是SIL及早期宫颈癌筛查的基本方法
      • 应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查
      • TBS分类系统
    • HPV检测
      • 与细胞学检查联合应用于25岁以上女性的子宫颈癌筛查
      • 当细胞学检查为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV检测
      • 推荐人群:30岁以后女性
  • 阴道镜检查
    • 提高早期癌变的诊断率
    • 适应人群:细胞学ASCUS伴HPV检测阳性、或细胞学LSIL及以上、或HPV检测16/18型阳性者，建议行阴道镜检查
    • 醋酸白实验:病变区变为白色
      • 原理:HPV感染的上皮细胞与正常细胞产生的角蛋白不同，能被冰醋酸致白
    • 碘试验:病变区不染色
  • 子宫颈活组织检查
    • 金标准
    • 是确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法
    • 若需了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（ECC）
• 治疗
• 随访
  • 随访内容:盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规、子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCAg）
  • 随访时间
    • 治疗后2年内每3月复查1次
    • 3～5年内每6月1次
    • 第6年开始每年复查1次
• 预防
  • HPV疫苗的应用（一级预防）
  • 普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL（二级预防）
    • 筛查2-3年一次
  • 开展预防子宫颈癌知识宣教，性知识和卫生的教育