药理学—抗高血压药

本章内容对抗高血压药的主要四类进行了详细注解，对其适应证与禁忌症也进行了批注，同时简单介绍了其他类别的抗高血压药物。

抗高血压药

• 降低血压，减轻靶器官损伤的药物
• 凡能降低血压并用于高血压治疗的药物，主要治疗高血压和防止并发症如脑卒中、慢性心功能不全和肾衰竭等的发生
• 分类
  • 
• （A1类）血管紧张素转化酶抑制药
  • 护心、护肾、护血糖
  • ACEI
  • 
  • 机制
    • 抑制局部组织（心、脑、肾）中的ACE→使局部 AngII的生成↓ →血压降低。
    • ACEI与局部组织中的ACE的结合，结合更牢固、持久→对酶的抑制作用时间更长→与ACEI长期的降压作用有关。
    • 减慢缓激肽(BK)降解 抑制激肽酶→缓激肽水平↑→NO、PGE2、PGI2生成↑→ 血压↓
  • 特点
    • 降压时不伴反射性心率加快，对心排出量无明显影响；
    • 肾血管阻力降低，增加肾血流量，保护肾脏
    • 抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与逆转心血管重构－左室肥厚,左心功能障碍、心梗（保护心脏）；
    • 不产生耐受性、停药不反跳
    • 改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变
    • 阻断醛固酮生成，可增强利尿药的作用
    • 有轻度的潴留K+的作用
  • 临床
    • 各型高血压
    • 伴糖尿病及胰岛素抵抗，左室肥厚，左心功能障碍、急性心梗高血压者首选
  • 不良反应
    • 首剂现象，首剂低血压，见于开始剂量过大时，应小剂量服用
    • 血管神经性水肿（少见而严重）
    • 顽固性干咳——停药原因
    • 高血钾、低血糖~
  • 中、重度高血压合用利尿药可加强效果，降低不良反应
  • 卡托普利
    • 第一个口服有效的ACEI
    • 青霉胺样反应——皮疹、嗜酸细胞增多、味觉异常或丧失
  • 
• （A2类）AT1受体阻断药
  • ARB
  • AT1主要分布在心血管、肾、肺、神经，脑、肾上腺皮质球状带，对心血管功能稳定起调节作用
  • 与ACEI相比的优点
    • 选择性强，不影响缓激肽系统
    • 对AngⅡ拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AngⅡ均有作用
    • 反馈性引起AngII生成(＋)AT2受体拮抗AT1受体
    • 不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿
  • 氯沙坦
    • 作用
      • 对AT1受体选择性阻断作用，， 降压效能与ACEI药依那普利相似
      • 用于高血压治疗（轻、中度）
      • 增加肾血流量，促进尿酸排泄
      • 逆转左室肥厚和血管增厚
      • 不增加对胰岛素的敏感性
      • 不引起咳嗽、血管神经性水肿
      • 妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用
• 肾素抑制药
  • 雷米克林
  • 依那克林
  • 抑制肾素的产生 →血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ↓→ 血管紧张素Ⅱ的生成↓
  • 抑制肾素理论上可能具有超过ＡＣＥＩ或ＡＲＢ的潜在获益，实际显现不明显。三种药联用降压增强，但不良反应增加，应避免同时使用。
• （B类）β肾上腺素受体阻断药
  • 
  • 适用于
    • 各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中 青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较 差。
  • 不良反应
    • 心动过缓 影响生活质量 撤药综合症
    • 禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、 糖尿病，外周血管痉挛
  • 普萘洛尔
    • 心得安
    • 非选择性阻断β1β2受体
    • 各种程度原发性高血压 单用或合用，伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症疗效好。重度或顽固性高血压（与利尿药、扩血管药等合用）
    • 不良反应
      • 心率↓；心缩力↓；诱发或加剧支气管哮喘
      • 血清HDL↓、血清总胆固醇与HDL比值↑；血糖↓等代谢紊乱
      • “反跳现象”——久用突然停药易发生（可 能为受体上调节机制或β-受体过敏所致）。
      • 注意！个体差异大，小剂量开始，逐渐增量<300mg/d 逐渐减量
  • 吲哚洛尔·
  • 阿替洛尔
    • 选择性β1受体阻断剂
    • 对血管、支气管影响较小
  • 拉贝洛尔
    • α、β阻断剂
    • 适用于: 各种程度高血压及高血压急症，对血脂影响小，老年高血压患者使用安全。
    • 大量——直立性低血压，少数会出现——疲乏、眩晕、上腹部不适
• （C类）钙通道阻滞药
  • 应用
    • 轻.中.重度高血压均有效 伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压
  • 优点
    • 作用温和，同时降低收缩压和舒张压
    • 降压时不减少肾血流量－肾病
    • 不引起脂质和糖代谢异常－糖尿病高脂血症
    • 长期服用无耐受性
  • 缺点
    • 反射性交感活性增强，尤其短效制剂 非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力 衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞
      • 反射性心率加快
  • 分类
    • 二氢嘧啶类——硝苯地平（各种地平类）
      • 选择性作用于血管
    • 非二氢嘧啶类——维拉帕米（苯烷胺类）： 地尔硫卓（地尔硫卓类）
      • 作用于心脏和血管
  • 地平类
    • 
  • 硝苯地平
    • 心痛定
    • 降压作用迅速、强。 口服： 20min 显效，60～120min达最大效应， 舌下含服： 5～15min明显降压。
    • 临床
      • 一线药物。轻、中、重度高血压均有降压效应
      • 合并心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、支气管哮喘、 高脂血症及恶性高血压患者
      • 推荐使用缓释片剂（平稳降压）
    • 不良反应
      • 头痛、眩晕、面部潮红、心悸、踝部水肿
      • 长期服用可引起体液潴留
      • 【心率反射性增快，心肌耗氧量增加。肾素分泌增多】
    • 禁忌症
      • 快速心律失常、心衰、高肾素型高血压
  • 氨氯地平
    • 是近年来新研制并用于临床的新型长效降压药——第三代钙通道阻滞剂
    • 显效和缓，渐进降压，持续时间较长
    • 扩张血管作用选择性较高，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响
    • 不增加交感神经活性
    • 适用于高血压的长期治疗
• （D类）利尿药
  • 机制
    • 
    • 同时诱导产生扩血管物质
  • 临床
    • 轻度高血压首选药
    • 中重度高血压与其他药物联合（克服其他药引起的水钠潴留）
    • 伴氮质血症或尿毒症肾功能不全——高效利尿药
    • 小剂量用药，最大程度减轻不良反应
  • 不良
    • 低血钾、低血钠、低血镁、低血钙等电解质紊乱
    • 高血脂、高血糖、高尿酸、高血浆肾素活性
      • 糖尿病患者、高血脂、痛风患者禁用
  • 防治不良反应
    • 合用ß-受体阻断药可克服高肾素活性
  • 氢氯噻嗪（噻嗪类利尿药）
    • 中效利尿药
  • 吲达帕胺
    • 磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗作用
    • 不良反应少，不引起血脂改变，对伴有高脂血症者可代替噻嗪类利尿剂
    • 强效且长效（药效是氢氯噻嗪的10倍）
    • 单独可用于 轻中度高血压疗效显著，也可与其他降压药合用以增强疗效
  • 呋塞米
    • 高效利尿剂
    • 短时间用于高血压危象
  • 螺内酯
    • 低效利尿剂
    • 可与氢氯噻嗪合用
    • 保钾利尿剂
• 直接扩血管药
  • 缺点
    • 激活交感神经－心率加快 诱发心绞痛
    • ↑肾素和醛固酮分泌—水钠潴留
    • 久用易产生耐受性+利尿药及β受体阻断药
  • 
• 中枢抗高血压药
  • 可乐定
    • 降压机制
      • 激动延髓背侧孤束核肾上腺素α2受体
      • 激动延髓嘴端腹外侧区咪唑啉受体
      • 外周：激动外周交感神经末梢突触前膜α2受体，NA释放减少（负反馈）→血压下降
    • 药理作用
      • 降压作用
        • 起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强
        • 用药过程中不引起明显的直立性低血压
        • 久用可致水钠潴留，产生耐受性
      • 镇痛、镇静
        • 促进内阿片肽释放而镇痛；激动中枢α2而镇静
      • 抑制胃肠分泌与运动
        • 适用于兼患溃疡病的高血压患者
    • 应用
      • 中度高血压：口服(尤适应于肾性高血压或伴有消化 性溃疡的高血压)
        • 降压作用中偏强，伴有心率减慢、肾血流量增加
        • 兼有镇痛、镇静中枢抑制作用，促进内阿片肽 释放而镇痛；激动中枢2而镇静。
      • 高血压危象：静脉点滴
      • 吗啡类药物所致戒断症状
  • 莫索尼定
    • 
• α1受体阻断药
  • 哌唑嗪
    • 主要抑制α1，扩张小动脉小静脉
    • 优点
      • 不引起反射性心率
      • 降低血脂
    • 不良反应
      • 首剂现象
        • 防治——首剂减半用0.5mg，卧位或睡前
      • 久用可致水钠潴留，合用利尿药可纠正
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• 神经节阻断药
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  • 仅用于它药无效的高血压危象或手术麻醉时控制性降压。
• 交感神经末梢抑制药
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• 钾通道开放药
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  • 米洛地尔、吡那地尔
  • 缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留 ＋利尿药和β－R阻断药 多毛症
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• 抗高血压药的应用原则
  • 1，根据病情选药。 2. 根据合并症选药。 3. 按药物作用特点联合用药。 4. 剂量个体化。
• A、B、C、D分类仅为记忆方便
  • 内有一线药物