导图社区 呼吸系统-支气管哮喘
学习笔记，包括它的概念、流行病学、危险因素、病理和病理生理、临床表现、辅助检查、诊断和治疗等。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
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呼吸系统-支气管哮喘
【支气管哮喘】
1）定义
是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
2）特点
a 发作性
b 高反应性
c 可逆性
3）临床表现
反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解
【流行病学】
1）世界上最常见的慢性疾病之一
2）儿童发病率高于成人
3）我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一
【病因和发病机制】
（一）病因
1）过敏体质
2）遗传因素
3）环境中的激发因素
a 变应原性因素
b 非变应原性因素
（二）发病机制
I 气道免疫-炎症机制
1）气道炎症形成机制
气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果
2）气道高反应性（AHR）
指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态
AHR是哮喘的基本特征
II 神经调节机制
支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统
【病理】
气道慢性炎症作为哮喘的基本特征：以嗜酸性粒细胞浸润为主的过敏反应性炎症
I 大体所见
1）肺膨胀及肺气肿
2）支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓
II 显微镜下所见
1）气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润
2）气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛等
3）若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现
【临床表现】
I 症状
1）典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
2）夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征
3）以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘
4）以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘
II 体征
1）典型体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长
2）沉默肺：非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失
【实验室和其他检查】
（一）痰嗜酸性粒细胞计数
诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标
（二）肺功能检查
I 通气功能检测
FEV1、FEV1/FVC、PEF均下降
II 支气管激发试验（BPT）
用于测定气道反应性
常用吸入激发剂为组胺和乙酰甲胆碱
III 支气管舒张试验（BDT）
用于测定气道的可逆性改变
当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≧12%
IV 呼气流量峰值（PEF）及其变异率测定
周变异率>20%
（三）胸部X线/CT检查
可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态
（四）特异性变应原检测
（五）动脉血气分析
（六）呼出气一氧化氮（FeNO）检测
评估气道炎症和哮喘控制水平的指标
也可用于判断吸入激素治疗的反应
【诊断】
（一）诊断标准
I 典型哮喘的临床症状和体征
1）反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长
3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
II 可变气流受限的客观检查
1）支气管舒张试验阳性
2）支气管激发试验阳性
3）平均每日PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%
（二）哮喘的分期及控制水平分级
I 急性发作期
指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致
1）轻度
步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常
2）中度
稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快等
3）重度
休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓等
4）危重
病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低
II 慢性持续期
指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
III 临床缓解期
指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上
【鉴别诊断】
I 左心衰竭引起的呼吸困难／心源性哮喘
1）病史
2）症状
3）体征
4）X线
5）BNP
6）治疗
II 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
1）年龄
2）病史
3）症状
4）气流受限
III 上气道阻塞
IV 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）
【并发症】
I 气胸
II 纵隔气肿
III 肺不张
IV 肺气肿、肺心病
【治疗】
（一）确定并减少危险因素接触
最有效的方法
（二）药物治疗
I 药物分类和作用特点
A 糖皮质激素
1）是目前控制哮喘最有效的药物
2）抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放、增强平滑肌细胞β2受体的反应性等
3）分类
a 吸入：布地奈德、氟替卡松等
b 口服：泼尼松、泼尼松龙等
c 静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙等
B β2受体激动剂
1）主要通过激动气道的β2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状
2）分类
a SABA（维持4～6小时）
为治疗哮喘急性发作的首选药物
有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药
常用药：沙丁胺醇、特布他林
b LABA（维持10～12小时）
与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物
常用药：沙美特罗、福莫特罗
C 白三烯调节剂
1）通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌
2）是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物
3）常用药：孟鲁司特、扎鲁司特
D 茶碱类药物
1）通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用
2）常用药：氨茶碱、缓释茶碱
E 抗胆碱药
1）通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管，减少黏液分泌的作用
a SAMA：异丙托溴铵
b LAMA：噻托溴铵
F 抗IgE抗体
1）具有阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用
G 抗IL-5治疗
1）IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子
II 急性发作期的治疗
治疗目标：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症
1）氧疗与辅助通气
2）β2受体激动剂
3）氨茶碱
4）糖皮质激素
重度哮喘发作的抢救
a 补液
b 纠正酸中毒
c 抗生素
d 纠正电解质紊乱
e 并发症的处理：气胸、痰栓阻塞、呼衰
III 慢性持续期的治疗
IV 免疫疗法
【哮喘的教育与管理】
【预后】
