【外科】胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病主要是胃和十二指肠对食物进行消化和吸收功能受到损害所致。胃十二指肠疾病在致病因素、临床表现、诊断方法及治疗上有许多相似点,种类较多,包括先天性疾病、炎..

【外科】胃十二指肠疾病—（1）胃十二指肠溃疡

• 病因
  • 1. HP——革兰氏阴性杆菌，产生多种酶。毒素作用于胃粘膜引起粘膜降解，改变胃粘膜细胞的通透性，导致局部损伤。胃窦部的HP感染会引起胃泌素的分泌，进一步加重胃黏膜的损害
  • 2. 胃酸分泌异常——（胃溃疡） 自身消化。胃酸激活胃蛋白酶 （十二指肠溃疡）与迷走神经张力及兴奋性过度增高、壁细胞数增多以及壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激的敏感性增高有关
  • 3. 胃粘膜屏障受损——NSAID 肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精咖啡、迷走神经刺激的敏感性增高有关
  • 4. 遗传、吸烟、心理压力
• 病理生理
  • 胃十二指肠溃疡
    • 见于内科 消化系统 分为GU与DU
      • DU 好发于十二指肠球部
      • GU好发胃小弯 胃角多见
  • 胃十二指肠溃疡并发症
    • 穿孔
      • 活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果
        • 消化液食物进入腹腔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出
        • 6~8h之后细菌开始繁衍逐渐转化为化脓性腹膜炎
        • 病情严重者由于剧痛刺激、细胞外液大量丢失以及细菌毒素吸收等，会有休克
    • 大出血
      • 第一次大出血后会因为血凝块暂时止血，又会因为胃酸、胃蠕动、内容物与溃疡病灶接触，会再次出血
    • 瘢痕性幽门梗阻
      • 由于反复发作 幽门管幽门溃疡或DU 形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻
      • 幽门梗阻初期，胃代偿，蠕动增加，肌层代偿增厚，后期胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩张蠕动减退是乃至消失。胃内容物潴留引起呕吐而水电解质紊乱，脱水，以至于低钾低氯性碱中毒。长期慢性不完全幽门梗阻会因摄入过少，消化吸收不 良引起贫血和营养障碍
• 临表
  • 胃十二指肠溃疡与并发症
  • 胃十二指肠溃疡急性穿孔
    • 症状：突然夜间空腹或饱食，突发性上腹刀割样痛，迅速波及全腹，常伴恶心呕吐。消化液沿着右结肠流入右下腹引起右下腹疼痛。腹腔渗出液稀释后则缓解。
    • 体征:急性面容，表情痛苦，屈曲位，不敢动。舟状腹，腹式呼吸减弱，全腹有明显的压痛与反跳痛，以上腹部最明显，腹肌紧张“木板样”强直。肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音。
  • 大出血
    • 呕血和黑便是主要症状
    • 短期失血量大于400ml，病人脸色苍白，口渴，脉速加快有力，血压正常或升高的循环系统代偿征象。大于800ml，烦躁不安出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降、四肢湿冷（休克
  • 瘢痕性幽门梗阻
    • 上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉挛性疼痛，伴嗳气恶心呕吐。
    • 特点是呕吐反复，呕吐量大（造成水电解质酸碱失衡）
      • 胃肠减压防止内容物持续外漏
• 护理问题
  • 子主题
• 处理原则
  • 非手术治疗
    • 休息，药物治疗，肠外营养，禁食与胃肠减压
  • 手术治疗
    • 适应于顽固性溃疡，急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡癌变，复合性溃疡，溃疡巨大或高位溃疡
    • 胃大部切除术
      • 是治疗胃十二指肠溃疡及其并发症的首选
      • 切除范围是胃远端2/3~3/4，包括胃体胃窦幽门和十二指肠球部近胃部分
      • 胃肠道重建，胃十二指肠吻合和胃空肠吻合。包括毕I式于毕II式和胃空肠吻合
        • i. 适应于胃溃疡，优点是接近正常解剖生理状态，并发症少，反流入残胃的消化液少。缺点是会担心张力过大迫使切除范围小，增加了术后复发的机会
        • ii. 优点是虽然切除多但是术后溃疡复发率低。缺点是吻合方式改变了正常生理解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱可能性高
        • iii. 胃空肠：在屈式韧带
• 辅助检查
• 主题
  • 子主题
    • 子主题
• 溃疡——穿孔——化学性腹膜炎——细菌性腹膜炎（化脓）——休克
• 最严重的是胃十二指肠溃疡急性穿孔