肺癌

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第...

肺癌

• 病因
  • 1、吸烟：吸烟20-30包年；环境烟草烟雾 2、职业致癌因子 已证实：氡气、石棉、金属（铬、砷）、双氯甲醚、 多环芳香烃类 3、空气污染（室外+室内） 4、电离辐射 5、饮食与体力活动 6、遗传和基因改变 7、其他：某些疾病与肺癌的发生相关
• 分类
  • 解剖学分类
    • 中央型
      • 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见
    • 周围型
      • 发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见
  • 组织学分类
    • 非小细胞肺癌 (NSCLC)
      • 鳞状上皮细胞癌
        • 表现
          • 多见于老年人（50±），男性居多，与吸烟密切
          • 常见于中央型，腔内生长，痰检易于阳性
          • 生长缓慢，病程较长
            • 先淋巴转移、血行转移晚，5年生存率高
          • 对放疗化疗较敏感，手术切除率高
        • 细胞角化，细胞间桥
        • 免疫组化
          • CK5/6,P40, P63阳性
      • 腺癌
        • 表现
          • 最常见、年龄较小，女性多见。
          • 多为周围型
          • 早期一般无症状，多为X线发现（球型病变）
          • 局部浸润和血行转移早，淋巴转移晚；累及胸膜→胸腔积液
          • 对放疗、化疗敏感性低
        • 分型
          • 原位腺癌AIS/细支气管肺泡癌BAC
            • 直径≤3cm
          • 微浸润性腺癌MIA
            • 直径≤3cm，浸润间质最大直径≤5mm，无脉管和胸膜侵犯
          • 浸润性腺癌/非粘液性BAC
            • 贴壁样生长，浸润间质最大直径>5mm
          • 浸润性腺癌变异型
        • 免疫组化
          • CK7、甲状腺转录因子TTF-1、NapsinA
      • 大细胞癌
        • 表现
          • 少见
          • 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。
          • 转移晚，手术切除机会较大
          • 常发生脑转移后才被发现，预后很差
        • 免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阳性
    • 小细胞肺癌 (SCLC)
      • 低分化的神经内分泌肿瘤
      • 表现
        • 发病率15-20%。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关
        • 大多为中央型
        • 恶性程度最高，生长快，淋巴和血行转移早且广泛，预后最差
        • 对放疗、化疗较敏感
      • 类癌综合征
      • 免疫组化
        • Ki-67增殖指数50%~100%
• 临床表现
  • 原发肿瘤引起的症状
    • 咳嗽、痰血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦
  • 肿瘤局部扩展引起的症状
    • 胸痛
    • 呼吸困难
    • 声音嘶哑
      • 压迫喉返神经，左侧多见
    • 吞咽困难
    • 胸腔积液
    • 心包积液
    • 上腔静脉阻塞综合征
      • 肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫在上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞，引起静脉回流受阻。
      • 表现
        • 上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张
        • 严重：皮肤暗紫色，结膜充血，视物模糊，头晕，头痛
    • Horner´s syndrome Pancoast癌
      • 肺上沟瘤（Pancoast tumor）是肺尖部肺癌，可压迫颈交感升技能，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗
  • 远处转移引起的症状
    • 中枢神经系统
      • 脑转移
    • 骨骼转移
      • 肋骨、脊椎、骨盆、四肢长骨
    • 腹部转移
      • 肝、胰、胃肠、肾上腺
    • 淋巴结转移
      • 锁骨上淋巴结常见
  • 肺癌的胸外表现
    • 肺癌非转移性的胸外表现，可出现在肺癌发现前、后，称副癌综合征
    • 内分泌综合征
      • 抗利尿激素异常分泌综合征SIADDH
        • 低钠血症、低渗透压血症
      • 异位ACTH综合征
        • 库欣综合征Cushing syndrome
      • 高钙血症
      • 类癌综合征
    • 骨骼-结缔组织综合征
      • 原发性肥大性肺性骨关节病
        • 杵状指
      • 神经肌肉综合征（肌无力综合征、多发性周围神经炎）
    • 血液异常：凝血、血栓
    • 其他：皮肌炎，黑棘皮症
• 转移
  • ①淋巴道转移 ②血行转移 ③局部直接蔓延 ④局部种植：如脑转移、骨肝转移、脊髓转移、纵隔淋巴结转移、上腔静脉综合征、食管受压、心包转移、胸膜转移

肺癌

• 检查
  • 影像学
    • X线
      • 中央型
        • ①直接征象
          • 一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹
          • 下缘倒S状影像-右上叶中央型肺癌
        • ②间接征象
          • 局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发肺脓肿
      • 周围型
        • 局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡
        • 结节、球状、网状阴影或磨玻璃影
        • 分叶状、伴有脐凹征或细毛刺
        • 癌性空洞：厚壁，偏心，内缘凹凸不平
          • 鳞癌易出现
    • CT
      • 1)发现小病灶≥3mm 2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等 3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高 4)肿块的实性、囊性可明确诊断 5评估有无转移
    • MRI
      • 了解小病灶较 CT 差 了解血管与肿瘤关系较CT好 判断有无颅内转移
    • 核素闪烁显像
      • 骨γ闪烁显像：有无骨转移
      • PET/PET-CT
        • 发现早期肺癌 其他部位转移灶 肿瘤分期 疗效评价
  • 病理学
    • 痰脱落细胞学检查
    • 胸腔积液细胞学检查
    • 呼吸内镜检查
    • 针吸活检
    • 开胸肺活检
  • 肿瘤标志物
    • CEA、NSE、CYFRA21-1、ProGRP
  • 肺癌的基因诊断
    • ALK、EGFR、ROS1、PD-L1
• 诊断
  • CT确定部位
  • 组织病理学诊断
  • 分子病理学诊断
• 治疗
  • 手术
    • NSCLC:Ⅰ期+Ⅱ期：首选根治性除切除
    • ⅢA(T3N1,T1-3N2）: 多学科讨论
    • SCLC: T1-2N0 肺叶切除和淋巴清扫
  • 化学药物治疗
    • SCLC
      • 一线：依托泊苷或伊立替康联合铂类
    • NSCLC
      • 一线：含铂两药联合
      • 二线：多西他赛和培美曲塞单药
  • 放疗
    • 姑息、根治、辅助、新辅助放疗
  • 肺癌介入治疗
    • 支气管动脉灌注化疗，经支气管镜介入治疗
  • 靶向治疗
    • EGFR：吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼，奥西替尼
    • ALK：克唑替尼，艾乐替尼，色瑞替尼
    • ROS1：克唑替尼
    • 免疫治疗：PD-1/PD-L1
    • 抗血管治疗：贝伐珠单抗
  • 中医药治疗