内科护理学-循环系统疾病病人的护理-冠状动脉粥样硬化性心脏病

内科护理学第六版循环系统疾病病人的护理中冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关知识，重点内容突出，应用于该节知识的掌握，同时应用于期末考试，考研，护资考试等各个方面。

冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)

• 病因
  • 最重要的危险因素→血脂异常
• 心绞痛
  • 分类
    • 稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）
      • 概念:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征.
      • 发病机制
        • 基本病因:冠状动脉粥样硬化
        • 产生疼痛是由于代谢产物的刺激
      • 临床表现
        • 症状
          • 发作性胸痛(胸骨体中上段,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指
            • 胸痛特点
              • 常在劳力/情绪激动时诱发
              • 3～5分钟（最长不超过30分钟）
              • 休息或含服硝酸甘油可缓解
          • 性质:压迫样憋闷感,紧缩样感.也可由烧灼感
      • 治疗要点
        • 发作时治疗
          • 立即休息
          • 药物治疗:硝酸甘油-舌下含服(1-2分钟显效)30分钟后作用消失
            • 首次服用注意直立性低血压的发生
        • 缓解期治疗
          • 药物治疗:预防心肌梗死和改善预后的药物-ACEI/ARB,如果出现刺激性干咳不能耐受ACEI,则服用ARB类,如氯沙坦、缬沙坦等
          • 非药物治疗:运动锻炼疗法-有氧运动30Min,每周运动不少于5天
    • 不稳定型心绞痛
      • 发病机制
        • 不稳定斑块——继发血小板聚集
          • 血栓形成
          • 微血管栓塞
          • 冠脉痉挛
      • 胸痛特点
        • 休息时也可发作
          • 静息痛
          • 夜间痛
          • 10～30分钟,休息或硝酸甘油不能缓解
  • 共同特点
    • 胸骨后压迫，发闷，紧缩感，胸部发紧
  • 辅助检查
    • ECG
      • ST段压低≥0.1mv
        • 只于发作时出现
    • 心电图负荷试验——最常用的无创检查方法
      • 阳性标准：ST段压低≥0.1mv持续2分钟
    • 冠脉造影
      • CT冠脉造影CTA
      • 冠脉造影
        • 金标准
          • 有创，最准确，桡动脉导丝
• 急性心肌梗死
  • 急性心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌细胞死亡.
  • 严重而持久的急性缺血达20~30以上,即可发生AMI
  • 临床表现
    • 先兆
      • 发病前数天有乏力,胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等
    • 症状
      • 疼痛
        • 多发生于清晨,为最早出现的最突出症状
          • 多伴有大汗、烦躁不安、恐惧、濒死感,持续数小时或数天
          • 休息或含服硝酸甘油不缓解
      • 全身症状
        • 疼痛发生后的24-48h引起,出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等→由坏死物质引起
      • 胃肠道症状
        • 恶心、呕吐、上腹胀痛等
      • 心律失常
        • 多发生在起病1-2天,24h内最多见
        • 病人入院的主要死因:室颤。下壁AMI易发生房室传导阻滞，及窦性心动过缓
      • 低血压和休克
      • 心力衰竭
        • 主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰液
    • 并发症
      • 乳头肌功能失调或断裂
        • 最常见
          • 功能失调
            • 功能性—一过性收缩期杂音，能恢复，心衰症状轻
          • 断裂
            • 器质性——持续性收缩期吹风样杂音——不能恢复
      • 心脏破裂
        • 少见
          • 时间
            • 多发于起病一周内
          • 好发部位
            • 心室左游离壁
      • 心室壁瘤
        • 起病一周内发生，好发于左室
        • 诊断
          • 急性心梗史+心界向左扩大+ST段持续抬高
      • 心梗后综合症
        • 纤维蛋白性心包炎
          • 发生于数周数月内
      • 栓塞
  • 实验室及其他检查
    • 心电图
      • 病理性Q波，T波倒置
    • 实验室检查
      • 血清心肌坏死标记物（心肌酶谱）
        • 肌红蛋白SMB
          • 最早升高指标（2h内）—“红早”
        • 肌钙蛋白CTnI，CTnT
          • 起病2~4h后升高
            • 最晚恢复正常（7～10天）
          • 心肌结构蛋白血清含量的增高时是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标
        • CK-MB肌酸激酶同工酶
          • 3～4h内
            • 3～4天恢复正常
              • 判断再发梗死首选
              • 溶栓治疗，冠脉再通判断指标
          • 判断心肌坏死的临床特异性较高
  • 治疗要点
    • 治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内完成球囊扩张）
    • 一般治疗
      • 休息：早期活动，预防血栓的形成。急性期卧床休息12h，未行再灌注治疗之前，应绝对卧床
      • 给氧：改善心肌缺氧
      • 监测：急性期进行心电、血压、呼吸监测3-5天
      • 阿司匹林：溶栓治疗常规用药
    • 解除疼痛
      • 哌替啶（杜冷丁）50-100mg肌注或吗啡2-4mg静注
      • 硝酸甘油（舌下含服）或硝酸甘油异山梨酯（5-10mg）静滴
    • 心肌再灌注治疗（关键）
      • 时间窗——起病3～6h（≤12h）
        • 经皮冠状动脉介入治疗PCI——支架
          • 首选，最安全有效（需术后抗凝）
        • 溶栓疗法
          • 无条件施行介入治疗或延误再灌注时机者，如若没有禁忌症，应立即（接诊后30min内）进行溶栓治疗
          • 发病3h内，心肌梗死溶栓治疗血流完全灌注率高，利益最大
          • 年龄≥75岁者应首选PCI
    • 消除心率失常
      • 发现室性期前收缩或室性心动过速：立即用利多卡因50-100mg,每5-10min重复一次，
      • 发现室颤或持续多形性实行心动过速：采用电除颤或同步直流电复律
      • 缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mg肌注或静注
      • 第二度或第三度房室传导阻滞：用心脏起搏器
    • 控制休克
      • 急性心梗并发心源性休克——BP＜90/60mmHg
        • 首选主动脉内球囊反搏术
    • 治疗心衰
      • 主要治疗急性左心衰，以吗啡（哌替啶）和利尿药为主
      • AMI发生后24h内不宜用洋地黄制剂
      • 有右心室梗死的病人
        • 不宜：利尿，扩血管——可能会导致有效血容量进一步下降
        • 首选扩容，可强心
  • 护理措施及依据
    • 疼痛：胸痛
      • 休息
        • 发病12h内绝对卧床休息
      • 饮食
        • 起病后4-12h内流质饮食，逐渐过渡到低脂、低胆固醇饮食
      • 给氧
      • 止痛治疗的护理
        • 遵医嘱给予吗啡、哌替啶等止痛药，病注意观察有无呼吸抑制等不良反应
      • 溶栓治疗的配合和护理
        • 评估病人有无溶栓禁忌症
        • 评估病人有无溶栓禁忌症溶栓前先检查血常规、血型等
        • 迅速建立静脉通路，遵医嘱使用溶栓药物，注意观察不良反应
        • 溶栓疗效的观察-间接判断溶栓是否成功
          • 胸痛2h内基本消失
          • 心电图ST段于2h内回降＞50%
          • 2h内出现再灌注性心律失常
          • cTnI或cTnT峰值提前至发病后12h内，血清CK-MB峰值提前出现
          • 非常重要，其中第二条和第四条最重要
            • 冠脉造影直接判断溶栓是否成功
    • 活动无耐力
      • 评估进行康复锻炼的适应症
      • 解释合理运动的重要性
      • 制定个体化的运动方案
      • 活动中的监测：心电、血压
    • 有便秘的危险
      • 评估排便情况：次数、性状、排便难易程度
      • 指导病人采取排便措施
        • 合理饮食
        • 遵医嘱使用药物（开塞露或低压盐水灌肠
    • 潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死
• 定义:冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄,阻塞和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病CHD,简称冠心病.