病理生理学 水钠代谢紊乱

病理生理学 第五章第一节 水钠代谢紊乱 知识点总结。病理生理学知识点繁多，记忆易混滑，本章内容涉及的知识点为考试重点小节，学好本节亦有助于对后面内容的理解和记忆。但老师讲课较快且较难理解。个人感觉上课的时候很容易跟不上老师思路。此思维导图汇总归纳了病生水钠代谢紊乱的重点和考点，在相关重点后方亦有关于知识点的机制解释，便于理解课本，有助于期末考试复习和背诵。可收藏，亦可使用后补充知识点，完善属于自己的知识框架。

Chapter 5-1 水钠代谢紊乱

• 正常水电解质代谢
  • 基本概念
    • 水的生理功能
      • 促进物质代谢
      • 体温调节
      • 润滑作用
      • 与蛋白质等形成结合水
    • 电解质的生理功能
      • 维持体液的渗透压
      • 维持体液酸碱平衡
      • 静息电位、动作电位
      • 维持酶的活性
      • 参与合成体内特殊化合物
    • 体液分布
      • 细胞内液占2/3，细胞外液占1/3，血液占8%
    • 体液容量
      • 体液占体重百分比
        • 与性别有关
          • 男多女少 （成年男性为60%，成年女性为50%；脂肪女多男少）
        • 与年龄有关
          • 小孩多，老人少
        • 与胖瘦有关
          • 瘦多，胖少
    • 体液电解质分布
      • 细胞外液中阳离子主要为Na+，阴离子主要为Cl-、HCO3-
        • 正常血Na+浓度为：135-145mmol/L
      • 细胞内液中阳离子主要为K+，阴离子主要为HPO42-
  • 体液中水电解质的运动
    • 体液渗透压
      • 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 晶体渗透压（电解质）和 胶体渗透压（蛋白质）
    • 细胞内、外间体液的交换
      • 细胞内外间，只有脂溶性溶质可自由通过， 导致细胞内外电解质含量和体液组成差异大
      • 细胞内外水交换，主要由晶体渗透压决定
    • 血管内、外间体液的交换
      • 血管内外间，小分子溶质可自由通过
      • 血管内外水交换，主要由胶体渗透压和静水压决定
  • 水电解质平衡及其调节
    • 基本概念
      • 水平衡
        • 成人每天进出水量约为2000 - 2500ml
      • 钠平衡
        • 正常血钠浓度 135-145 mmol/l 成人每天需钠4-6g，几乎全部来自食盐 钠主要随尿排出，少部分经汗液 多吃多排、少吃少排、不吃不排
    • 三个层面
      • 体内外平衡
      • 血管内外平衡
        • 取决于 血浆胶体渗透压&流体渗透压
      • 细胞内外平衡
    • 两种途径
      • 渗透压调节、血液容量调节
      • • （渴感的调节中枢在下丘脑）
      • 血浆渗透压的维持
        • 渴感和抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）调节
      • 血容量的维持
        • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
    • 三种激素
      • 抗利尿激素(ADH)
        • 血浆渗透压升高 → 抗利尿激素（ADH）释放 → 作用于 远曲小管和集合管 → 二者对水重吸收增加
        • 抗利尿激素促进AQP（水通道蛋白）膜上增多，促进水的重吸收
      • 醛固酮(ALD)
        • 容量调节，作用于集合管/远曲小管后端
          • 保钠保水排钾排氢
      • 心房钠尿肽(ANP)
        • 与ALD拮抗，扩血管作用
          • 排钠排水
        • 心房肌细胞产生的多肽
          • 扩张入球小动脉、增加肾小球滤过； 抑制集合管Na+重吸收；减少肾素分泌、醛固酮分泌
    • 一个概念
      • EABV：Effective Arterial Blood Volume 有效动脉血容量
        • 细胞外液↑ 但 EABV↓
          • 如：充血性心力衰竭 肝硬化腹水 肾病综合征
• 水钠代谢紊乱分类
  • 体液容量
    • 体液容量不足
      • 按照缺水后，体液渗透压高低分为
        • 等渗性缺水
          • 基本概念
            • 丢失的液体渗透压和人体体液等渗， 血钠浓度血钠浓度维持在135~145mmol/L，血浆渗透压为 280~310 mOsm/L
            • 一般不会持续存在，容易转为高渗或低渗性脱水
          • 原因和机制
            • 短时间内大量等渗体液丢失
            • 常见原因
              • 经消化道丢失：呕吐、腹泻 经体表丢失：大面积烧伤、创伤 体内大量体液潴留：胸腹水、胃肠梗阻
          • 对机体的影响
            • 体液变动：细胞外液减少，细胞内液无变化 休克倾向：血容量减少 尿液改变：ALD和ADH分泌增多，尿量减少 通常不会出现渴感
          • 治疗原则
            • 原发病及并发症
            • 轻度缺水，口服补充盐水（ORS）
              • 生理途径较好
            • 静脉给低张盐水（0.45%NaCl）
              • 除紧急情况，静脉能少用则少用
        • 高渗性缺水
          • 基本概念
            • 缺水＞缺钠，体液渗透压很高
              • 即高渗性体液容量不足 机体缺水、缺钠，缺水>缺钠，血钠浓度 >145mmol/L，血浆渗透压> 310 mOsm/L
          • 原因和机制
            • 部分由等渗性脱水转变而来
            • 水丢失过多
              • 肾外丢失：高温、发热、过度换气 经肾丢失：尿崩症(ADH↓)、渗透性利尿
            • 水摄入不足
              • 水源断绝 饮水或进食困难 渴感障碍
          • 对机体的影响
            • 体液改变：细胞内液减少，细胞外液减少不明显 尿液改变：尿量减少 渴感明显 脱水热 (dehydration fever)：严重脱水时，皮肤蒸发↓，散热↓，体温↑ 脑细胞脱水致中枢神经功能障碍
          • 治疗原则
            • 原发病及并发症 轻度脱水，口服补充盐水（ORS） 中重度脱水静脉给5%葡萄糖 ，再适当补充低张盐水
        • 低渗性缺水
          • 基本概念
            • 失去的都是高渗液，留下水分较多，体液为低渗液
              • 即低渗性体液容量不足 机体缺水、缺钠，缺钠>缺水，血钠浓度<135mmol/L，血浆渗透压<280 mOsm/L
          • 原因和机制
            • 肾外失钠
              • 消化液、汗液丢失、第三间隙液聚积聚
            • 肾性失钠
              • 肾上腺皮质功能不全、高效利尿剂、肾小管酸中毒
            • 常见于医源性原因，只补水未补钠
          • 对机体的影响
            • 体液改变：细胞外液减少，细胞内液增加 尿液改变：早期ADH↓致较多低渗尿，后期ADH↑致少尿 缺水征明显：静脉塌陷、皮肤弹性下降、眼窝\囟门内陷等，易发生休克 无渴感，不思饮水 严重时，脑细胞水肿和颅内压增高，嗜睡、烦躁、定向障碍、共济失调等
          • 治疗原则
            • 原发病及并发症 先口服或静脉等张盐水（平衡盐溶液） 严重时，可先利尿，再给高张盐水（3%NaCl） 如有休克，先晶后胶（血浆、白蛋白、羟乙基淀粉），先盐后糖
      • 人体本身就有向高渗性脱水发展的趋势 （呼吸、出汗等都在损失低渗体液）
    • 体液容量过多
      • 按照渗透压不同分为
        • 等渗性体液容量过多（水肿）
          • 基本概念
            • 水肿
              • 过多等渗液体由血管内转移至组织间隙而引起的体液积聚
            • 积水（hydrops）
              • 过多的液体在体腔内积聚，如胸水、腹水etc
            • 分类
              • 波及范围：全身性水肿、局部性水肿 etc. 发生器官：皮下水肿、脑水肿、肺水肿 etc. 发生原因：心性水肿、肾性水肿、特发性水肿 etc. 存在状态：显性水肿（凹陷性水肿）、隐形水肿
          • 水肿发生的基本机制
            • 血管内外体液分布异常（组织间液生成＞回流）
              • 影响组织液生成回流的基本因素
                • 有效滤过压 = 毛细血管流体静压 + 组织液胶体渗透压 - 血浆胶体渗透压 - 组织液静水压（左图） 组织液与血浆、淋巴液之间的关系：血浆从毛细血管渗出变成组织液，组织液进入毛细淋巴管变成淋巴液，淋巴液回流进入血液又变成血浆（右图）
                • 毛细血管流体静压↑
                  • 例如： 心衰（心性水肿） 肝性水肿 静脉炎 长久站立
                    • 过程：静脉堵塞 → 流体静压↑ → 静脉i回流受阻 → 血液水分渗向组织液 → 水肿
                    • 心性水肿：一般指右心衰竭 → 有效循环血量↓，体循环衰竭 → 上下腔静脉回流受阻，多引起下肢水肿 （有效循环血量：动脉内具有灌注作用的血流量，不包括 肝、脾的血窦中的血液
                      • • 另：左心衰竭：连肺静脉，多引起肺水肿
                    • 肝性水肿
                      • 原发于肝疾病引起的体液异常积聚，常见于肝硬化
                        • 原发因素，肝硬化致肝窦及肝门外静脉区毛细血管流体静压↑
                          • 肝静脉回流受阻，门脉高压
                        • 继发因素
                          • 内脏血管舒张，高动力循环状态，EABV↓，致钠水潴留 蛋白合成↓，血浆胶体渗透压↓
                      • 以腹腔积液为主要表现
                • 血浆胶体渗透压↓
                  • 常见于： 低蛋白血症 营养不良 肾病综合征
                    • 过程：低蛋白血症/营养不良/肾病综合征 → 血浆胶体渗透压↓ →水肿
                    • 肾病综合征机理：各种原因导致肾小球滤过膜通透性↑ → 大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓
                • 血管壁通透性↑
                  • 外伤 烧伤 ARDS
                • 淋巴回流受阻
                  • 丝虫病 肿瘤术后、放疗后
                    • 丝虫病：丝虫堵住淋巴管 → 淋巴回流受阻
                    • 肿瘤：如乳腺癌 → 手术清扫腋下淋巴结 → 上肢淋巴回流受阻 → 手水肿
            • 体内外水分交换异常（钠水潴留）
              • 原因
                • 肾小球滤过率GFR↓
                  • 广泛的肾小球病变，滤过面积↓，常见于肾小球肾炎
                  • 有效循环血量↓，常见于休克、心衰、肾病综合征、肝腹水
                • EABV减少，肾小管重吸收↑
                • 肾小管重吸收↑
                  • 肾血流重新分布：流经皮质肾单位血流↓ → 髓袢血流↑ → 重吸收↑ （另外，髓袢长，重吸收也多）
        • 低渗性体液容量过多（水中毒）
          • 水中毒
            • 概念：纯水过多，血钠浓度降低
              • 即低渗性体液容量过多，水过量、细胞外液容量扩张、血钠浓度降低所导致的病理生理改变
            • 原因
              • ADH分泌过多
              • 肾排水功能减退：急慢性肾衰、严重心衰 低渗性脱水治疗不当 精神性烦渴 啤酒过量综合征（啤酒低渗，喝太多） （光喝水也能引起水中毒）
            • 对机体的影响
              • 细胞水肿：脑水肿、颅内压增高 中枢神经症状：头痛、恶心、呕吐、神智淡漠、嗜睡、脑疝等
            • 治疗
              • 原发病 限制或停止水分摄入 严重者给予高张盐水、渗透性利尿剂
        • 高渗性体液容量过多
  • 渗透压
    • 低渗性
    • 高渗性
• 名词解释
  • 脱水(dehydration)
    • 体液容量不足（fluid volume deficit）,又称为脱水(dehydration)
  • 低渗性脱水（hypotonic dehydration）
    • 即低渗性体液容量不足，机体缺水、缺钠，缺钠>缺水，血钠浓度<135mmol/L，血浆渗透压<280 mOsm/L
  • “三凹”体征
    • 指吸气的时候胸骨上窝、锁骨上窝出现塌陷并且肋间隙出现塌陷,形成的三凹征.主要原因是由于上气道梗阻所致的吸气性呼吸困难,常见气管异物、喉头水肿等
  • 高渗性脱水（hytertonic dehydration）
    • 即高渗性体液容量不足，机体缺水、缺钠，缺水>缺钠，血钠浓度 >145mmol/L，血浆渗透压> 310 mOsm/L
  • 等渗性脱水（isotonic dehydration）
    • 即等渗性体液容量不足, 或者低容量 血症,水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血钠浓度维持在135~145mmol/L，血浆渗透压为 280~310 mOsm/L
  • 水中毒（water intoxication）
    • 即低渗性体液容量过多，水过量、细胞外液容量扩张、血钠浓度降低所导致的病理生理改变
  • 低钠血症
  • 高钠血症
  • 血液中血钠浓度降低
• 补充
  • 脑钠尿肽
    • 又称B型钠尿肽，心室肌细胞产生，分布于心、脑、脊髓等组织
    • 为诊断心衰标志物，生理作用同ANP
• 笔记标注
  • 红笔：记忆模糊点/易考点
  • 高亮/①②标记：课程重点
  • 灰色笔：非重点，主要是补充理解
• 学习目标&重点难点
  • 学习目标
    • 1.阐述正常水、钠代谢的基本知识和调节原理；
    • 2.解释三型脱水的发生机制和对机体的影响，
    • 3.解释水中毒和水肿发生机制及其对机体的影响；
  • 重点难点
    • 1.三种脱水的补液原则
    • 2.心性水肿，肝性水肿，肾性水肿发病机制