病生-循环系统

循环系统是分布于全身各部的连续封闭管道系统，它包括心血管系统和淋巴系统。心血管系统内循环流动的是血液。淋巴系统内流动的是淋巴液。淋巴液沿着一系列的淋巴管道向心流动，最终汇入静脉，因此淋巴系统也可认为是静脉系统的辅助部分

缺血-再灌注损伤

• 恢复某些缺血组织器官的血液灌注及供氧反而会加重组织损伤
• 常见条件
  • 缺血时间（首要因素）
    • 过短——功能恢复
    • 过长——坏死
  • 侧支循环
  • 需氧程度（重要因素）（心、脑需氧量高，易发生）
  • 再灌注条件（重要因素）（唯一可调控）
    • 低温、低压、低pH、低钠（可减轻损伤）
    • 钙反常、pH反常、氧反常
    • 适当增加K、Mg含量，可减轻损伤
• 机制
  • 自由基增多
    • 在外层电子轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团、分子（化学性质活泼，氧化性强，半衰期短）
    • 自由基生成与清除
      • 生成
        • 线粒体cell色素氧化酶系统
        • 血色病——铁离子负荷过多；威尔逊病——铜离子负荷过多
      • 清除
        • 抗氧化物质——提供电子
        • 抗氧化酶：超氧化物歧化酶（SOD）——歧化
    • 缺血-再灌注导致自由基增多机制
      • 线粒体损伤
        • 缺血缺氧，cell内氧分压降低、线粒体氧化磷酸化障碍，ATP减少，钙离子进入增多，cell色素氧化酶系统功能抑制，电子传递链受损，抗氧化酶活性下降，以致再灌注阶段进入cell内氧经单电子还原形成的活性氧增多
      • 中性粒cell聚集与激活
        • 氧绝大部分经cell内NADPH氧化酶和NADH氧化酶催化，接受电子形成氧自由基，杀灭病原微生物。缺血，生成白三烯以及补体系统激活产生的C3片段有很强趋化性，吸引大量中性粒cell聚集并激活。再灌注，组织重新获氧，激活的中性粒cell耗氧量显著增加，产生大量氧自由基——呼吸爆发——造成组织cell损伤
      • 黄嘌呤氧化酶形成增多
        • 黄嘌呤氧化酶（XO）（10%），黄嘌呤脱氢酶（XD）（90%）——毛细血管内皮cell内
        • 缺血，钙离子进入细胞激活钙离子依赖性pr水解酶使XD转变为XO，ATP降解为ADP、AMP、次黄嘌呤，以致缺血组织内次黄嘌呤大量堆积。再灌注，氧随血液进入缺血组织，黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌呤转变为黄嘌呤进而催化黄嘌呤转变为尿酸的两步反应中，都以分子氧为电子接受体，产生大量尿酸和过氧化氢。因此，再灌注时活性氧大量增加
      • 儿茶酚胺自身氧化增加
        • 缺血缺氧，交感-肾上腺髓质系统兴奋产生大量儿茶酚胺，在单胺氧化酶作用下自身氧化产生大量氧自由基
    • 自由基增多引起机体损伤机制
      • 膜脂质过氧化
        • cell及cell器膜结构破坏
          • 不饱和脂肪酸/pro比例失调，膜液态性、流动性降低，通透性升高，，cell外Na、Ca内流增加，引起cell水肿、钙超载
        • 生物活性物质生成增多
          • 膜脂质过氧化激活磷脂酶分解膜磷脂，催化花生四烯酸代谢，生成多种生物活性物质，促进再灌注损伤
        • ATP生成减少
        • 间接抑制膜pr功能
          • 脂质间交联抑制钙泵、钠泵、钠钙交换pr，胞内Na、Ca增多，钙超载、cell肿胀
      • pro功能抑制
      • 核酸破坏与DNA断裂
  • 钙超载
    • 各种原因引起cell钙离子转运机制异常、cell内钙离子含量增多，导致cell结构损伤和功能代谢障碍
    • 缺血-再灌注致钙超载机制
      • 钠钙交换异常
        • 直接激活
          • 缺血，ATP生成减少，钠泵活性降低，cell内钠离子含量明显升高，直接激活钠钙交换pr，导致cell内钙离子浓度增加
        • 间接激活
          • 缺血，无氧代谢增强使氢离子生成增多，酸中毒。再灌注，组织间液氢离子浓度迅速下降，cell内氢离子浓度仍很高，激活氢钠交换pr，从而促进钠钙交换，胞外Ca内流，加重cell内钙超载
      • pr激酶C（PKC）激活
        • 儿茶酚胺释放增加
      • 生物膜损伤
        • 细胞膜损伤
          • 无钙液致膜外板与糖被膜分离，膜通透性增强
          • 大量自由基使cell膜脂质过氧化，加重膜结构破坏
          • cell内钙离子增加激活磷脂酶，使膜磷脂降解，进一步增加cell膜对钙离子通透性
        • 线粒体膜损伤
          • 膜脂质过氧化，膜磷脂的降解使线粒体膜受损，ATP生成减少，线粒体内钙释放入胞质，引起钙超载
        • 肌浆网膜损伤
          • 膜脂质过氧化，膜磷脂的降解造成内质网膜损伤，钙泵功能障碍，对钙离子摄取减少，胞质钙离子浓度升高
    • 钙超载引起机体损伤机制
      • 线粒体功能障碍
        • 钙离子被线粒体摄取消耗大量ATP，进入线粒体的钙离子形成不溶性磷酸钙，干扰线粒体氧化磷酸化，ATP生成减少
      • cell膜分解
        • 钙离子增加激活磷脂酶类，促使膜磷脂降解，cell结构受损
      • 加重酸中毒
        • 钙离子浓度升高激活ATP酶，cell高能磷酸盐水解，释放大量氢离子，加重酸中毒
      • 促进氧自由基生成
        • 钙离子激活钙离子依赖性pr酶（XD变为XO）
      • 激活其它酶的活性
        • 激活钙依赖性pr酶，促进cell膜和结构pr分解；激活核酸内切酶，引起染色体损伤
  • 炎症反应过度激活
    • 白cell（主要是中性粒cell）明显增加
    • 缺血-再灌注引起炎症反应过度激活的机制
      • cell黏附分子生成增多
      • 趋化因子生成增多
        • 功能：增强整合素亲和力，促使中性粒cell牢固黏附于血管壁上
    • 白cell介导缺血-再灌注损伤的机制
      • 微血管损伤
        • 无复流现象：恢复血液灌注后，缺血区依然得不到充分的血液灌注的现象
      • cell损伤
        • 释放大量致炎物质，eg.自由基，pr酶，溶酶体酶
• 功能代谢变化
  • 心肌缺血-再灌注损伤
    • 再灌注性心律失常
      • 再灌注区功能上可恢复的心肌cell越多，心律失常发生率越高
      • 缺血心肌数量多、缺血程度重、再灌注速度快，心律失常发生率高
      • 心律失常以室性心律失常居多，eg.室性心动过速，心室纤颤
    • 心肌舒缩功能障碍
      • 再灌注性心肌顿抑
        • 心肌顿抑：缺血心肌恢复血液灌注后，心肌舒缩功能经过较长一段时间才能恢复，此为可逆性心肌功能障碍
    • 心肌结构变化
      • 基底膜部分缺失，质膜破坏，损伤迅速扩展到整个cell使肌原纤维结构破坏，线粒体损伤，出现心肌出血、坏死
  • 脑缺血-再灌注损伤变化
    • 脑水肿、脑cell坏死
    • 机制
      • 兴奋性aa毒性作用
        • 突触前谷a释放增多，再摄取减少，超过突触后受体结合能力，引起谷a聚集
        • AMPA受体激活——N元急性肿胀
        • NMDA受体激活——钙超载
      • 自由基、活性氧物质与炎症介质增多
      • 钙超载
  • 其它器官缺血-再灌注损伤变化
    • 肺
      • 肺不张伴不同程度肺气肿，炎cell浸润，红cell渗出
    • 肝
      • 肝cell肿胀、脂肪变性、空泡变性、点状坏死；线粒体高度肿胀、变形、嵴减少、排列紊乱，甚至崩解、空泡形成；内质网明显扩张；毛细胆管内微绒毛稀少
    • 肾
      • 急性肾小管坏死
    • 肠
      • 上皮和绒毛分离，上皮坏死，肠壁出血，溃疡形成
• 防治
  • 缩短缺血时间，尽早恢复血流；低压、低温、低钙、低钠、低pH
  • 清除与减少自由基、减轻钙超载
  • cell保护剂扩管、稳膜
  • 激活内源性保护机制