导图社区 耳鼻喉-气管食管科学
包括支气管、气管、食管的解剖，支气管镜，食管镜检查的适应症和禁忌症，气管支气管异物、食管异物、食管腐蚀伤
泪器病重点知识梳理，包括泪器分泌系统疾病，泪器排出系统疾病等等，希望对大家有所帮助～
包括眼球的结构、眼球附属器官的结构、眼部相关的血管和神经、视路组成等等。
包括颈部解剖、颈部检查、颈部先天性疾病、颈部炎性疾病、颈部闭合性开放性创伤、颈部良恶性肿瘤等内容。
社区模板帮助中心，点此进入>>
英语词性
法理
刑法总则
【华政插班生】文学常识-先秦
【华政插班生】文学常识-秦汉
文学常识：魏晋南北朝
【华政插班生】文学常识-隋唐五代
民法分论
日语高考動詞の活用
第14章DNA的生物合成读书笔记
耳鼻喉-气管食管科学
气管、支气管、食管解剖
气管解剖
定位：起自喉环状软骨下缘，经过胸腔入口进入上纵隔，在T5上缘分为左右主支
组成：10~20个不完整的气管软骨环，前壁和后壁，缺口在后（膜性后壁：由平滑肌+横行+纵行纤维组织）
长度：10~12cm
左右径：2~2.5cm
前后径：1.5~2cm
分区
颈部气管：颈前正中部7~8个气管环
胸部气管：胸骨上窝以下
支气管解剖
分段
主支气管：一级支气管
右粗短。与气管延长线成角20~25度，异物更易掉入
左细长。与气管延长线成角45度
肺叶支气管：二级支气管（左二右三）
肺段支气管：三级支气管（左右各10）
右肺
右肺上叶支气管分出尖、前、后段支气管
右肺中叶支气管分出内、外侧段支气管
右肺下叶支气管分为上、内侧底、前底、外侧底、后底段支气管
左肺
左肺上叶支气管分为尖后、尖下、前、上舌、下舌段支气管
左肺下叶支气管分出上、内侧底、前底、外侧底、后底段段支气管
气管隆嵴
左右主支气管的分界，支气管镜检查的标志
组织学
内向外
黏膜
假复层纤毛柱状上皮，含大量杯状细胞
黏膜下
疏松结缔组织、管泡状腺体（浆液腺+黏液腺）开口气管腔
纤维软骨环
外膜或筋膜
神经血管网
血液
动脉
甲状腺下动脉
静脉
回流至甲状腺下静脉
颈部气管丰富血管网
胸骨上窝气管前无名动脉与左无名静脉临近
气管切开术易累及出血、感染
神经
交感神经（来自星状神经节）
兴奋
血管收缩
黏液分泌减少
气管支气管平滑肌扩张
副交感神经（来自迷走神经）
血管扩张
黏液腺分泌
气管支气管平滑肌收缩
食管解剖
定位
环状软骨下缘，C6.起自喉咽下端。入口距中切牙15~20cm
胸骨上窝水平转向左侧
颈段食管手术左侧颈部切口
胸骨角和T4
被主动脉向后推到中线
T7
再一次转向左
T10
穿过食管裂孔，成为腹部食管
四狭窄
第一狭窄
食管入口
环咽肌收缩所致，食管最狭窄处
食管入口的后壁环咽肌上下的两个三角形薄弱区
环咽肌上三角（Killian三角）：位于咽喉部
环咽肌下三角（Laimei三角）：位于食管入口下方
第二狭窄
T4
主动脉弓压迫食管左侧壁所致，可见搏动
第三狭窄
T5
左主支气管压迫食管前壁所致
食管穿过膈孔所致
非角化复层扁平上皮（坚韧）
胶原结缔组织（食管静止、管腔萎限时形成皱襞）
腺体、血管、神经
肌层
内环形+外环形
食管上1/3:：横纹肌
食管中1/3：横纹肌+平滑肌
食管下1/3：平滑肌
外膜层
薄层结缔组织+神经+血管
交感神经（来自颈交感+胸交感链）
血管、淋巴管
食管上1/3
动脉：甲状腺下动脉
静脉：甲状腺下静脉
颈段食管淋巴：引流到沿颈内静脉分布的淋巴结和气管旁淋巴结
食管中1/3
动脉：胸主动脉的几个分支
静脉：沿表面静脉回流至左侧的半奇静脉和右侧的奇静脉
淋巴：气管支气管和后纵膈淋巴结
食管下1/3
动脉：胃左动脉的分支
静脉：胃左静脉的属支，回流至门静脉，经过肝循环回流至下腔静脉
门静脉系统基本无静脉瓣，肝硬化门静脉高压，向上分流，食管下段静脉扩张
淋巴：伴随胃左血管的淋巴结和腹腔淋巴结
支气管镜、食管镜检查
支气管镜
适应症
诊断
查明原因
原因不明的肺不张、肺气肿、反复的肺炎、不愈的咳嗽、疑有呼吸道异物
了解病变情况、活检、涂片
原因不明的咯血，疑气管或支气管肿瘤、结核、支气管扩张
明确病变部位
气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管支气管狭窄，气管食管瘘
收集下呼吸道啊分泌物做细菌培养检查
支气管造影术
支气管镜导入药物
治疗
取出异物
吸出潴留的分泌物、血液、取出干痂、假膜，通畅引流，解除阻塞
严重呼吸困难，气管切开困难
施行气管切开术前，插入硬支气管镜，解除呼吸困难
激光切除小的良性组织或肉芽组织，止血，气管内滴药或涂药
禁忌症
严重心脏病高血压
近期严重咯血
上呼吸道急性炎症
活动性肺结核
颈椎病、张口困难及全身情况差、不宜行支气管硬镜检查
婴幼儿慎用纤维支气管镜或电子支气管镜
食管镜
明确食管异物诊断，取出食管异物
查明吞咽困难或疼痛的原因
检查食管肿瘤的部位及范围，钳取组织做病理
小的良性肿瘤食管镜下切除
检查食管狭窄部位，范围及程度，对范围局限者行扩张术
查明吐血原因，局部电凝/涂止血药，食管静脉曲张施行填塞止血/注射硬化剂
食管腐蚀急性期
严重心血管疾病、重度脱水、全身衰竭
严重食管静脉曲张
明显脊柱前突，严重颈椎病变，张口困难
气管、支气管异物
异物来源
内源性：呼吸道假膜、血块、干痂、干酪性坏死物
外源性
病因
幼儿：玩闹误吸，防御反射弱，保护不健全，咀嚼功能差（幼儿磨牙尚未萌出）
全麻、昏迷、醉酒状态和老年人：吞咽功能不全，咽反射减弱
健康人职业工作习惯
长期食管内存留的尖锐异物，呕吐不及时，吸入气管
医源性因素
精神病
病理
异物种类和性质：植物性、动物性、金属性、化学合成品
植物性异物（花生）：含游离脂肪酸，对黏膜刺激强，引起严重的呼吸道黏膜急性弥漫性炎症，称植物性气管支气管炎
玻璃、不锈钢与合金：异物刺激较小，病理反应轻
异物大小与形状
光滑细小
刺激性小，随气流出现定位
粗糙而大
组织损伤，肉芽纤维组织增生
异物部位
声门或声门下区
上呼吸道梗阻严重
存留于一侧
若位置相对固定，一般不出现呼困症状
存留时间
越久危害越甚，长期引起反复肺炎、支气管扩张、肺脓肿
异物阻塞程度
空气能部分进出的阻塞型
支气管部分阻塞
空气只进不出的活瓣性阻塞型
吸气时
异物所在的位置因吸气支气管腔扩大
异物与管壁出现空隙，气流可以进入
呼气时
气流冲击支气管腔封闭，阻止气流呼出
形成异物所在支气管远端的肺气肿
空气只出不进的活瓣性阻塞型
引起异物所在支气管远端的肺不张
邻近肺叶或对侧肺的代偿性肺气肿
空气既不能进也不能出的全阻塞型
阻塞型肺不张
临床表现
临床分期
异物吸入期
经声门入气管
必出现剧烈呛咳
短暂憋气和面色青紫
嵌顿声门：声嘶及呼吸困难，严重窒息
安静期
停留某一部位，刺激性减小，可轻微咳嗽，易忽视
炎症期
局部刺激和继发性炎症
加重堵塞，咳嗽，肺不张，肺气肿
并发症期
肺炎、肺脓肿、脓胸
喉异物
完全嵌顿于声门：窒息
进入喉内
反射性喉痉挛，引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽
机械性阻塞：可继发感染，可伴变态反应
声嘶、咳嗽、吞咽困难、咯血哮喘和不同程度呼吸困难
尖锐异物
刺破喉部，咯血和皮下气肿
气管异物
进入气管
剧烈呛咳、憋气、呼吸不畅
附于气管壁
症状暂时缓解
异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动
刺激性干咳，闻拍击音
异物较大
阻塞气管，随时上至声门引起呼吸困难或窒息
支气管异物
咳、喘、发热
非活动性支气管异物
肺气肿、肺不张、支气管肺炎
长期停留者
支气管扩张、肺脓肿
纵隔气肿、气胸
呼吸困难
主支气管完全阻塞
患侧呼吸音消失
主支气管不完全阻塞
一侧呼吸音降低
病史
体格检查
X线
可显示金属类不透光异物
纵膈摆动：气管异物部分阻塞一侧支气管，两侧胸腔压力失去平衡，纵膈随吸气、呼气向两侧摆动
异物相对固定：呼气性活瓣，患侧肺气肿
纵膈向健侧移位
活动性异物：吸气性活瓣，患侧肺不张
纵膈向患侧移位
肺气肿
透明度增高，横膈下降
肺不张
某肺叶肺段密度增高，体积缩小，横膈上移，心脏和纵膈向患侧移位，呼吸时位置不变
肺部感染
局部密度不均匀的片絮状模糊阴影
CT
胸片提示阴性而临床怀疑为阳性
金标准，一切有异物呛咳史的患者，均有支气管镜检查的手术指征
全麻
治疗（取出异物是唯一方法）
经直接喉镜取出异物
适用于
嵌顿于喉前庭、声门、声门下区，总气管内活动的异物
钳夹住后将钳口转位，使异物最大横泾与声门裂平行
经支气管取出异物
最常用
应用最广泛的是金属硬质支气管镜
通过支气管镜管腔置入潜窥镜，可到达支气管镜达不到的肺亚段
术后
观察24h，慎用镇定剂，术后4~6h禁饮食
酌情使用抗生素和激素，预防喉水肿
异物未取尽，适当时机再行支气管或纤维支气管
经气管切开取出异物
患者呼吸困难，病情危急
较大形状特殊，难以通过声门
病情不允许推迟手术，术前患者已有明显声嘶，或较长时间停留的喉、声门下区异物，估计已有明显炎症
经纤维支气管镜取出异物
能到达更细的末端支气管
患有颈椎强直不能仰头、口腔颌面病张口困难
硬支气管镜无法置入
开胸取出异物
特殊类型的嵌顿性或刺入支气管壁和肺实质异物
已经引起支气管扩张、肺脓肿等严重并发症
并发症
气胸、纵隔气肿和皮下气肿
及时胸腔闭式引流
气管内出血
注入1:10000肾上腺素，减轻出血
急性呼吸衰竭
取异物时有可能出现呼吸停止
置入喉镜暴露声门就出现呼吸心跳停止
迷走神经反射引起喉痉挛而影响心脏
大容量氧气吹向声门或插管通气
置喉镜之前用1%利多卡因喷喉避免喉痉挛
取异物过程中出现呼吸心跳停止
异物变位造成双侧支气管堵塞不能进行气体交换，呼吸衰竭
肺炎、肺不张
术中生理盐水做支气管肺泡灌洗
严重的全身并发症
预后
及时取出预后良好
支气管阻塞性异物肺不张、炎症6个月以上者
取出异物仍可遗留支气管扩张或肺组织纤维化病变
食管异物
异物停留部位
最常见：食管入口
其次：食管中段第2狭窄处
食管下段少见
吞咽困难
异物嵌顿于环后隙及食管入口时，吞咽困难明显
小儿伴流涎
轻者：进食流食或半流食
重者：饮水困难
吞咽疼痛
异物较小或圆钝
吞咽困难不明显或仅有梗阻感
尖锐异物或继发感染
吞咽疼痛多较重
位置
嵌顿食管上段
疼痛位于颈根部或胸骨上窝处
嵌顿食管中段
胸骨后疼痛，并可放射至肩背部
呼吸道症状
向前压迫气管后壁
异物位置较高，部分未进入食管压迫喉部时
呼吸困难（小儿可窒息）
详细全面的病史采集
间接喉镜检查
异物位于食管上段，尤其有吞咽困难的患者，有时可见梨状窝积液
影像学
可显影不透光物体
不显影异物
食管钡剂造影透视检查
骨刺类细小异物
吞服少量钡棉
确定是否存在以及部位
明确异物与颈部大血管等重要结构的关系
有明确异物史+吞咽困难+吞咽疼痛+X线与CT不能确诊+药物治疗症状改善不明显者
食管穿孔或损伤性食管炎
颈部皮下气肿或纵膈气肿
食管周围炎及颈间隙感染或纵膈炎
经食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎
重者食管脓肿
穿孔位于颈部
沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿
穿孔位于胸段
纵膈炎，纵膈脓肿
大血管破溃
食管中段尖锐异物可刺破食管壁及主动脉弓或锁骨下动脉
致命性大出血
大量呕血或便血
难治，死亡率高
气管食管瘘
导致肺部反复感染
食管镜检查术及食管异物取出术
硬食管镜检查
全身麻醉/成人异物易取出用表面黏膜麻醉
方法
尖锐异物刺入食管壁
钳夹出异物→退出管壁→将异物长轴转至与食管纵轴平行→异物与硬食管镜同步退出
巨大异物
不可强行拉取
必要时
颈侧切开或开胸
有时直接喉镜代替食管镜
夹取食管入口的异物
喉镜粗短，易抬起环状软骨而暴露食管入口
小儿不可过度太高环状软骨，
以免引起呼吸困难
纤维食管镜或电子食管镜检查
较小而细长的异物取出
Foley管法
隐性气囊→插入气管后打气扩张充满管腔→向上退出将异物带出
仅适用于外形规则、表面平滑异物
颈侧切开或开胸食管异物取出术
一般治疗
超过24h，患者进食困难
术前补液
术中可能损伤食管黏膜
术后禁食1~2d
疑穿孔
胃管鼻饲饮食
局部感染
足量抗生素
其他处理
食管周围、咽后、咽侧脓肿
颈侧切开引流
食管腐蚀伤
碱性腐蚀剂
较强吸水性
脂肪皂化和蛋白质溶解作用
组织液化坏死
病变易向深层发展，穿透力强
酸性腐蚀剂
穿透力较弱
引起局部黏膜干性坏死
高浓度强酸腐蚀剂引起严重食管损伤
严重等级
1度
局限食管黏膜层，不会遗留瘢痕
黏膜表面充血肿胀，坏死脱落
2度
深达食管肌层，后期瘢痕致食管狭窄
局部溃疡形成，表面渗出，假膜形成
3度
食管全层受损，食管穿孔、纵膈炎
累及周围组织
急性期
1~2周
局部症状
疼痛
口、咽、胸骨后、背部
疼而不敢吞咽，唾液外溢，恶心
声嘶及呼吸困难
喉水肿、喉阻塞
全身症状
重者全身中度症状
缓解期
1~2周后
疼痛、吞咽困难缓解，饮食逐渐恢复正常，创面愈合，全身症状好转
轻者2~3周愈合
慢性期
经3~4周后
病变累及肌层患者
局部结缔组织增生，瘢痕收缩，食管狭窄
再度出现吞咽困难，逐渐加重
轻者可进流食，重者滴水不进
脱水，营养不良
检查
检查口唇、口腔、咽部黏膜
食管X线钡剂检查或碘油造影摄片应于急性期过后进行
疑食管穿孔者慎用
第一次检查结果阴性
2~3个月后复查
食管镜检查
受伤2周后第一次检查
过早食管镜易引起穿孔风险
尽早应用中和剂，超过数小时无作用
碱性腐蚀
食醋、2%醋酸、橘汁或柠檬汁漱口或分次少量服用
酸性腐蚀
氢氧化铝凝胶、氧化镁乳剂，再服用牛奶、蛋清、植物油
禁用苏打水中和，形成大量二氧化碳，食管穿孔风险
广谱抗生素
糖皮质激素
用量过大使感染扩散，食管穿孔风险
严重烧伤，疑有食管穿孔，则不用糖激
全身治疗
止痛、镇定、抗休克
气管切开
喉阻塞明显时
抗生素+糖皮质激素数周，逐渐减量停用
急性期过后，做食管X线钡剂检查，定期复查
瘢痕期
食管镜下探条扩张术
狭窄较轻，范围较局限
食管镜直视下，插入直径适当的探条，由小到大逐渐扩张
每周扩张一次
吞线扩张术
多处狭窄或狭窄段较长者
首先行食管造瘘
顺行
逆行
经口吞下带金属小珠的粗丝线→胃瘘口取出→连接适当的梭性扩张子→口腔段丝线向上拉→逆行由胃进入食管腔→再进入口腔
循环往复法
丝线两端与扩张子两短相连→形成环状→逆行拉入口腔后再拉胃造瘘一端→扩张子下行再回胃内→反复扩张
每周2~3次，逐渐扩大扩张子
金属钛或记忆合金支架扩张术
外科手术
严重食管狭窄
狭窄段切除食管端-端吻合术、结肠代食管术、游离空肠段移植代食管术、食管胃吻合术、皮管食管成形术
