药理【利尿药】

袢利尿剂,比如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等等,这一类药物的利尿作用比较强,在高血压中主要用于肾功能不全,而且不适用氢氯噻嗪的患者;

利尿药

• 一，袢利尿药
  • 有：呋塞米、布美他尼、依他尼酸
  • 体内过程： 排泄：随尿排出，半衰期的长短受肾功能影响 与吲哚美辛和丙磺舒竞争分泌近曲小管的有机酸，影响其排泄
  • 药理作用
    • 1，利尿
      • （1）机制
        • 抑制髓袢升支粗段Na+—K+—2Cl-共转运子，抑制NaCl的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能
        • 促排：Cl-、Na+、K+、Mg2+、Ca2+
          • 钙、镁离子排泄是因为钾离子在管腔内增多是形成正电位，驱使钙、镁离子转运至细胞内。当抑制共向转运体时降低了K的再循环，使驱动力减少，尿液中含量就升高
        • 大剂量时可抑制近曲小管CA活性，促排HCO3-
      • （2）特点
        • 迅速、强大、短暂，促进PG合成
    • 2，扩血管作用，影响血流动力学
      • 改善心衰，增加肾血流
      • 机制：可能与促进肾脏前列腺素的合成有关
  • 临床应用
    • 1，急性肺水肿和脑水肿
      • 利尿作用使血液浓缩，血浆渗透压升高有利于消除肺、脑水肿
      • 静脉注射呋噻咪可迅速扩张血管，使回心血量减少
    • 2，其他严重水肿
    • 3，急、慢性肾功能衰竭
      • 利尿、扩血管增加肾血流量和肾小球滤过率对肾衰竭有一定的好处
    • 4，高钙血症
      • 促钙排泄
    • 5，加速某些毒物排出
  • 不良反应
    • 1，水与电解质紊乱
      • 产生“5低”
        • 1）低血容量
        • 2）低氯碱血症
          • 钠水排泄增加，集合管K+和H+分泌增加
        • 3）低血K+
          • 低血钾可增强强心苷对心脏毒性，诱发肝昏迷
        • 4）低血Na+
        • 5）低血Mg2+
    • 2，耳毒性
      • 肾功能不全或合用其他耳毒性药物时易发生耳毒性
      • 依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小
    • 3，高尿酸血症
      • 因重吸收增加、竞争有机酸分泌位点
      • 利尿后血容量降低，促使尿酸重吸收增加
    • 4，其他
      • 高血糖、高血脂、恶性、呕吐、过敏等
• 二，噻嗪类及类噻嗪类
  • 作用：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪
  • 体内过程：口服易吸收， 排泄：有机酸形式肾小管分泌，与尿酸分泌竞争
  • 药理作用
    • 1，利尿（温和）
      • 1）抑制远曲小管近段Na+—Cl-共向转运体，Na+、Cl-重吸收减少，远曲小管Na+—K+交换增加，Na+、Cl-、K+排泄增加
      • 2）促进甲状旁腺（PTH）调节的Ca2+重吸收，减少尿Ca2+，减少Ca2+在管腔中沉积
      • 尿中可见Na+、Cl-、K+、HCO3-（CA抑制剂）
    • 2，抗利尿
      • 减少尿崩症患者的尿量，渗透压降低使其无渴感
    • 3，降血压
      • 早期：利尿排Na+，血容量降低
      • 晚期：扩张血管
  • 临床应用
    • 1，水肿
      • 1）轻、中度心源性水肿
      • 2）肾性水肿
      • 3）肝硬化腹水：应注意补K+，防诱发肝性昏迷
    • 2，高血压病
    • 3，尿崩症
    • 4，高尿钙伴有肾结石者
  • 不良反应
    • 1，电解质紊乱
      • 低血钠、低血钾、低血镁、低氯性碱中毒
    • 2，高尿酸血症
      • 重吸收增加、竞争分泌位点
    • 3，代谢变化
      • 升高血糖、升高血脂
    • 4，过敏反应
• 三，保钾利尿药
  • （一）醛固酮受体拮抗药（螺内酯）
    • 药理作用
      • 1，利尿作用较弱、缓慢、持久
      • 2，当体内醛固酮存在时，才能发挥作用
    • 临床应用
      • 1，治疗与醛固酮升高有关的水肿
        • 肝硬化、肾病综合征
      • 2，充血性心力衰竭（CHF）
        • 抑制心衰发生发展
        • 利尿消除水肿
    • 不良反应
      • 高钾血症
      • 性激素样副作用
      • 禁用于肾功能不全，血K+高，孕妇
  • （二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药（氨苯蝶啶、阿米洛利）
    • 药理作用
      • 减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）
      • 降低Na+的重吸收，使冠腔内负电位降低，驱动K+分泌的动力下降
    • 临床应用
      • 顽固性水肿（合用排钾利尿药）
    • 不良反应
      • 嗜睡、消化道反应、高血钾、急性肾衰
  • 四，碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）
    • 药理作用
      • 抑制碳酸酐酶活性，引起
        • 1，尿中HCO3-、K+和水排出增多
        • 2，减少HCO3-及防水生成，降低眼内压
        • 3，作用于脉络丛，减少脑脊液生产
    • 临床应用
      • 1，治疗青光眼
      • 2，急性高山病（24h口服预防）
        • 产生严重的肺水肿或脑水肿，危及生命
      • 3，碱化尿液
        • 可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（阿斯匹林）的排泄
      • 4，纠正代谢性碱中毒
      • 5，癫痫、周期性瘫痪
    • 不良反应
      • 1，过敏反应
      • 2，代谢性酸中毒
      • 3，尿结石
      • 4，失钾
      • 5，其他毒性：嗜睡、感觉异常等
• 五，渗透性利尿药
  • 特点
    • 1，注射后不易通过毛细血管进入组织
    • 2，易经肾小球滤过
    • 3，不易被肾小管再吸收
    • 4，在体内不被代谢
  • 药理作用
    • 1，脱水作用
    • 2，利尿作用
      • 稀释血液，增加血容量和肾小球滤过率抑制肾小管NaCl重吸收发挥作用
  • 临床应用
    • 1，脑水肿等所致颅内高压
    • 2，青光眼急性发作或术前降压
    • 3，预防急性肾功能衰竭
• 利尿药的生理作用基础
  • 1，肾小球滤过：利尿药对此的作用较弱
  • 2，肾小管重吸收
    • （1）近曲小管
      • 碳酸酐酶作用于此，用碳酸酐酶抑制药可使HCO3-排泄增多
    • （2）髓袢降支细段
      • 此处只吸收水
    • （3）髓袢升支粗段和皮质部
      • 此处的重吸收依靠Na+—K+—2Cl-同向转运体，袢利尿药选择性阻断该转运子；不仅增加NaCl的排出，也增加Ca2+和Mg2+的排出
    • （4）远曲小管
      • 重吸收依靠Na+—Cl-同向转运体，噻嗪类药物可阻断该转运体导致NaCl的排出和Ca2+的排出（Na+—Ca2+交换体）
    • （5）集合管
      • 保Na+排K+，醛固酮可促进细胞膜上的酶活性，而醛固酮拮抗药螺内酯则抑制醛固酮的活性而间接抑制