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口腔颌面部外科学-口腔颌面部肿瘤
口腔颌面部外科学的思维导图，包括病因、临床表现、治疗、预防、口腔颌面部囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤等内容。
编辑于2022-12-09 22:52:40 广东- 肿瘤
- 口腔颌面
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口腔颌面部肿瘤
病因
内在因素
激素
雌激素↑
免疫
细胞免疫↓
遗传
易感性
神经精神
皮质酮↑
基因突变
癌基因↑
ras 、myc
与口腔癌进展预后不良有关
抑癌基因↓
p53
早期突变，恶变高危指标
p16
头颈鳞癌45%突变
内源性损伤
抗坏血酸、胡萝卜素
外在因素
物理因素
紫外线
唇癌、黑色素瘤
放射线
慢性刺激与损伤
化学因素
食物
酒精→食管癌、口腔癌
腌鱼→鼻咽癌
VABC抗癌
烟草
药物
烷化剂、免疫抑制剂
空气污染
氡气
生物学因素
慢性感染
EB病毒
鼻咽癌
HPV
口腔癌
临床表现
肿瘤
良性
任何
缓慢、可间断、退化
膨胀性生长
多为球形
分叶状
受纤维条索
结节状
皮肤黏膜表面
有包膜、可活动、边界清晰、质地中等
无，生长在重要位置除外
无，压迫神经继发感染除外
无
细胞分化良好
恶性「口腔癌」
老年人多（肉瘤青少年）
迅速
侵袭性
溃疡型
皮肤黏膜浅部火山口样
外生型
菜花样，常合并感染坏死
浸润型
发展较快，表面粗糙不平
无包膜、不活动、边界不清的硬块
疼痛、面瘫、张口困难、病理性骨折
恶病质，晚期引起高钙血症、白细胞增多症
淋巴、血液
与原发灶部位、大小、T分级、组织学特征有关
颈淋巴结转移规律：依原发灶部位从前向后增高
从高到低：舌＞口底＞下牙龈＞颊黏膜＞上牙龈＞硬腭＞唇
细胞分化差，异型性，异常核分裂
临界瘤
成釉细胞瘤
多形性腺瘤
乳头状瘤
鳃裂囊肿
治疗
必须强调
①治疗方案个体化原则
②综合治疗观点
③多科协作观念
④患者及家属理念配合
⑤注重首次治疗效果及合理随访计划
原则
良性肿瘤
外科治疗
临界瘤切片送病理
成釉细胞瘤
乳头状瘤
多形性腺瘤
恶性肿瘤
综合设计治疗方案
组织来源
淋巴造血组织来源➖放化疗高度敏感
鳞癌、基底细胞癌➖中度敏感，结合具体情况
肉瘤、恶性黑色素瘤、神经来源➖不敏感，手术
生长速度
速度快放化疗
生长部位
表浅手术，深在放化疗
分化程度
分化好手术，差放化疗
临床分期
早期都可，晚期综合治疗
TNM分类法
T：原发肿瘤，N：区域性淋巴结，M远处转移
机体状况
方法
手术治疗
适应证
①原发灶及转移淋巴结可以根治
②放化疗不敏感
③为放化疗提供条件
④放疗后残余病灶
⑤术后组织缺损可修复
⑥姑息性手术
禁忌征
①肿瘤过于广泛或远隔转移
②多原发癌不能一次切除
③年老体弱或伴严重全身疾病
无瘤原则
①保证手术在正常组织内，切缘阴性
②避免切破肿瘤，污染术野
③避免挤压肿瘤，防止播散
④整体切除不宜分块
⑤防止扩散可用电刀或注射化学药物
⑥外露部分适当处理
纱布覆盖、缝包
⑦表面溃疡电灼或化学处理
防止造成污染
⑧缝合前大量低渗盐水及化学药物药物冲洗湿敷
⑨缝合时更换手套器械
⑩可疑残留可辅以电灼、冷冻、激光、放化疗
两避两切两处理两缝合
颈淋巴清扫术
经典性颈清
保留颈总动脉、迷走、交感神经
改良性颈清
胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经
放射治疗
放疗敏感性
敏感：淋巴来源、未分化癌、尤文肉瘤
G2，M期敏感性高
中度敏感：鳞癌、基底细胞癌
不敏感：肉瘤、腺癌、恶性黑色素瘤
原则
原发灶
T1、T2单独放疗
T3、T4先手术后放疗
颈淋巴结
N1单独放疗
N2、N3先颈清再放疗
放射损伤
①皮肤反应
②口腔黏膜反应
③唾液腺损伤
④全身反应
化学药物治疗
药物分类
①细胞毒素类
②抗代谢类
③抗菌素类
④激素类
⑤植物类
原则
①手术或放疗前的诱导治疗
②联合放疗
③晚期、复发、转移癌姑息性治疗
不良反应
①骨髓抑制
②消化道反应
③血尿
④神经毒性
生物治疗
第四种治疗方法
免疫治疗
细胞因子治疗
基因治疗
分子靶向治疗
激光治疗
癌前病变和侵袭不深但面积较大的早期癌
低温治疗
表浅海绵状血管瘤、乳头状瘤、纤维瘤
高温治疗
联合放疗
栓塞治疗
头颈部血管畸形，血运丰富肿瘤
营养治疗
综合治疗
治疗后随访
治疗后1-2年是复发转移的高风险年限
预防
3级预防
1：病因学预防
2：贯彻三早
3：根治肿瘤，减轻病痛，减少复发，延长寿命
①加强防癌宣传
②消除致癌因素
预防慢性刺激
处理残根残冠、锐利牙尖、不良修复体
注意口腔卫生
不吃过烫、刺激性食物
提倡戒烟戒酒
避免紧张抑郁
保持乐观精神
加强防护措施
户外暴晒、有害工业物质
③处理癌前病变
癌前病变
白斑、红斑「80%是浸润癌或原位癌」
癌前状态
慢盘、扁平苔藓、黏膜下纤维性变、上皮过角化
④开展防癌普查、易感人群监测
高发人群3-5y进行一次普查
有遗传因素每年1-2次
开设口腔颌面肿瘤专科门诊
口腔颌面部囊肿
软组织囊肿
皮脂腺囊肿「粉瘤」
表现
①圆形，位于皮内向皮肤突出
②囊壁与皮肤紧密黏连，中央有一黑色素点
③发展缓慢，界限明显，无压痛，可活动
④一般无症状，继发感染疼痛化脓
治疗
①局麻下切除
沿皮纹方向
切除黏连皮肤
锐分离、摘除囊壁
白色凝乳状皮脂腺分泌物
②并发感染
切开排脓，感染控制3M后手术
脓液和豆渣样分泌物
皮样表皮样囊肿
表现
①部位
皮样：口底、颏下
表皮样：眼睑、额、鼻、耳下
②触诊面团样柔韧感
③一般无症状，但可形成双重舌，影响吞咽呼吸
④皮样囊肿内含乳白色豆渣样分泌物
治疗
手术
下颌舌骨肌以上：口底黏膜弧形切口
以下：颏下皮肤切口
面部：沿皮纹
甲状舌管囊肿
临床
①1-10儿童
②颈中线，舌盲孔-胸骨切迹
舌骨上下最常见
③可随吞咽、伸舌上下移动
④柔软界限清楚
⑤一般无症状
在舌根可引起吞咽呼吸障碍
⑥经过舌盲孔与口腔相通而继发感染
⑦穿刺抽出透明黄色稀薄或黏稠液体
鉴别
异味甲状腺
①位于舌根、舌盲孔
②瘤状凸起，表面蓝紫色，柔软清楚
③典型含橄榄语音
④迷走甲状腺与副甲状腺
治疗
将舌骨中分一并切除
鳃裂囊肿
临床
部位
下颌角以上
第一鳃裂
肩胛舌骨肌以上
第二鳃裂
舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘
有波动感但无搏动
颈根区
第三四鳃裂
颌骨囊肿
牙源性
根尖周囊肿
临床
①20-29成年人上前牙、下磨牙常见
②患处可见末期龋、死髓牙、残冠
③膨胀性生长
上颌骨
影响视力甚至复视
下颌骨
骨质变薄：触诊乒乓球样弹性感、羊皮纸样感
表面骨质消失：波动感
骨质破坏过多：病理性骨折
邻牙
移位、松动、倾斜
④破溃形成瘘管，囊液草黄色透明胆固醇结晶
⑤X线见周围白色骨反应线
诊断依据
病灶牙存在
治疗
囊肿刮治术
切口设计
①能暴露囊肿
②黏骨膜瓣有充足血运
③瓣缝合处有足够骨壁支持
消灭无效死腔的办法
①碟形手术
下颌骨囊肿
②血块充填
小囊肿
③囊腔植骨术
上颌大囊肿，自体骨、异体脱矿骨
④生物材料植入
羟基磷灰石，促进骨结合
⑤囊腔减压成形术
减压术、造袋术
含牙囊肿
临床
①发病部位与年龄有关
＜10：下45
10-20：上3下58
＞20：下8
②膨胀性生长
非牙源性
面裂囊肿
球上颌囊肿
上颌23之间
鼻腭囊肿
切牙管
正中囊肿
切牙孔后腭中缝或下颌中线
鼻唇囊肿
上唇底和鼻前庭
血外渗性囊肿
①好发青壮年女性下颌体及正中联合
②明显损伤史
③牙无异常
④无上皮衬里所以X线边缘不清楚
良性肿瘤
色素斑痣
部位
面颈部皮肤
来源
黑色素细胞的痣细胞增生
分类
非细胞性色素斑痣「色素斑」
雀斑、老年斑
细胞性色素斑痣「色素痣」
皮内痣
真皮内➖小痣细胞
交界痣
表真皮交界处➖大痣细胞
边界清楚、均匀分布的巢团状
复合痣
混合形式
临床
交界痣
①棕色斑疹、丘疹、结节
②光滑无毛，平坦或稍高，没有症状
③受刺激可能恶变
征象
①局部症状
瘙痒、疼痛、灼热
②体积增大，色泽加深
③表面感染、破溃、出血
④周围皮肤出现卫星点、黑色素环、放射黑线
恶性黑色素瘤多来自交界痣
皮内痣、综合痣
毛痣、雀斑样色素痣，极少恶变
牙龈瘤
来源
机械、炎症刺激形成的反应性增生物
类型
①肉芽肿型
青壮年，唇侧及牙龈乳头，红色易出血
②纤维型
外周性牙源性纤维瘤POF-WHO
存在牙源性上皮，或牙本质骨质等时
真性牙源性肿瘤
外周性骨化纤维瘤POF
见多量钙化物，非真性肿瘤
③血管型
妊娠期，柔软易出血
④巨细胞型
前牙区，深红色常溃疡
⑤先天性牙龈瘤
⑥牙龈纤维瘤病
纤维瘤
类型
硬类
口腔内好发牙槽突、颊、腭，可能使牙松动
颌面部纤维瘤处理不当极易复发恶变
软类
低度恶性纤维肉瘤
牙源性肿瘤
牙瘤
分类
组合性牙瘤
混合性牙瘤
临床
①青年人多见，女性、上颌略多，磨牙区
②骨质膨胀、压迫神经、继发感染才发现
③患者常有乳牙滞留或缺牙
良性成牙骨质细胞瘤
青年男性，下颌后牙与牙根融合
牙髓活力➕
X线密度同牙骨质不透光影
牙源性角化囊肿OKC「角化囊性瘤KCOT」
来源
牙胚牙板残余上皮
临床
①好发于青壮年下颌8区及升支部
② 缓慢无症状→颌骨膨胀畸形
大多颊侧膨胀，1/3舌侧可穿破骨壁
下颌骨
骨质变薄：触诊乒乓球样弹性感、羊皮纸样感
表面骨质消失：波动感
骨质破坏过多：病理性骨折
上颌骨
进入上颌窦和鼻腔，邻近器官压迫移位
影响视力甚至复视
③可伴缺牙、多生牙，拔牙创内皮脂样物质
邻牙移位、松动、脱落
④痣样基底细胞癌综合症NBCCS
多发性KCOT、皮肤基底细胞癌
分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化
与其它牙源性囊肿差别
①浸润性生长，复发率高达60%
似低度恶性鳞状细胞癌
②囊壁衬里上皮及基底层细胞分裂增殖率高
③囊壁、P53、PCNA、Ki67高表达
④副角化型复发率高于正角化型
癌变特点
①40y以上
②反复感染史
③多囊性
④病理呈典型鳞癌变
⑤PCNA表达显著增强
诊断
穿刺
黄白色角蛋白「皮脂样物质」混杂其中
X线
清晰透明影，骨白线
治疗
要求刮除更彻底，用苯酚、硝酸银涂抹骨创
成釉细胞瘤
占牙源性肿瘤59.3%，来源
①釉质器与釉板上皮
②牙周膜上皮残余、口腔黏膜基底细胞
③含牙囊肿转变「壁性成釉细胞瘤」
④胫骨，脑垂体可能是上皮异位
临床表现
①青壮年下颌体、下颌角，1：8
②缓慢、无症状、颌骨膨胀畸形
上颌骨：眼球移位、突出、流泪
下颌骨
吞咽、咀嚼、呼吸障碍
下牙槽神经，下唇颊部麻木
牙槽突：牙移位松动脱落
骨破坏
骨外板吸收，侵入软组织
病理性骨折
口腔内
咬合错乱
③表面常见对颌牙压痕，破溃后继发感染
诊断
X线表现
①早期蜂房状→多房囊肿样阴影，半月形切迹
②瘤区可缺牙、移位
③囊腔可含牙，牙根锯齿截根样吸收
穿刺
褐色液体
治疗
①截骨植骨术
适用于病变范围较大或多次复发
病变外0.5mm截骨，腓骨髂骨修复
②下颌骨矩形切除术
适于范围不大，下颌升支、后缘有一定厚度
可保留下颌骨连续性
③刮治术
适用于单囊
血管瘤与血管畸形
血管瘤
特点
婴幼儿最常见的良性肿瘤
阶段
①快速增殖期
快速生长期：1M，4-6M
②退化期
50%5岁消退，70%7岁消退
③退化末期
临床
①浅表
浅红斑痣→快速生长期→深红斑块
「草莓状血管瘤」
②深部
团块伴有皮肤浅蓝紫色斑块，柔软橡胶样
二者可独立也可同时存在
③80%患儿为单发病变
④70%患儿在7岁退化
标志
红色变黄、变软、表面皮肤松弛或褶皱
退化后
可不留痕迹
有多余皮肤和脂肪组织瘢痕
治疗
保守治疗
激素治疗
药物治疗
普萘洛尔逐渐成为一线用药
平阳霉素
对具有膨隆表现的血管瘤均有治疗作用
激光治疗
皮肤黏膜表浅血管瘤
手术治疗
严重梗阻、溃疡、巨大血管瘤控制无效
微静脉畸形PWS（毛细血管瘤/鲜红斑痣）
临床
①扁平粉红色，随年龄增长加深
②三叉神经支配区，第二支多见
③成年后出现隆起、结节样改变，易出血
④常累及口腔黏膜、牙龈、颌骨，多不过中线
治疗
脉冲染料激光
静脉畸形（海绵状血管瘤）
临床
①位置：颊、颈、眼睑，深浅不一
②较深颜色正常，表浅蓝紫色
③边界不清，柔软，有时有静脉石
④体位移动实验阳性
⑤穿刺抽出凝固血液
治疗首选
平阳霉素
动静脉畸形AVM
临床
①好发头颈部
②早期皮肤着色、皮温增高
③扪及动脉搏动、皮肤震颤感，听诊吹风样杂音
④牙齿松动出血→面部畸形→溃疡→致命大出血
金标准
数字减影血管造影技术
治疗首选
栓塞治疗
淋巴管畸形
微囊型
①婴幼儿，好发舌、颊、唇黏膜
②皮肤黏膜
圆形囊性结节状或点状病损
柔软、无色、无压缩性、边界不清
③口腔黏膜
有时与血管畸形共存，黄红色小疱
血管淋巴管畸形
大囊型「囊性水瘤」
①好发颈侧区
②皮肤色泽正常、充盈，柔软有波动感
③透光实验阳性
④穿刺出淡黄色透明液体
治疗
手术➕平阳霉素
神经来源肿瘤
神经鞘瘤
临床
视
①青中年人，病程5y左右
触
②肿瘤质地坚韧如软胶样
③可沿神经轴左右移动，不能上下移动
④可推移颈外动脉，触诊有搏动
痛
⑤自觉压痛、放射痛
切
⑥包膜完整，圆形或分叶状
⑦易发生黏液性变
⑧ 穿刺出血性液体，但不凝结
神经纤维瘤
临床
视
①青年人，遗传倾向
②特征：皮肤大小不一棕色斑
＞5-6个，＞1.5cm斑块即可确诊
③结缔组织异样增生，皮肤松弛、折叠下垂
④还可引起骨发育畸形、颅骨缺损
触
⑤柔软血运丰富，但不能压缩
与静脉畸形区别
痛
⑥如来自感觉神经，有明显触痛
切
⑦沿皮下神经呈念珠状、丛状分布
常来自5、7对神经
骨来源肿瘤
比较
人群
青年，女性较多
单发：＜20岁
多发：儿童
部位
下颌骨多见
上颌骨多见
X线
①局限性膨胀，边界清楚
②圆形低密度影，不规则钙化影
①弥散性膨胀，边界不清
②密度根据含骨量
高低不等
毛玻璃状
多房囊状
病理
有层板骨和骨母细胞
无
恶性肿瘤
唇癌
临床
①＞40岁、男性较多，下唇、中外1/3较多
②外突型或溃疡型，可由癌前病变恶变而来
③早期表浅→增殖、溃疡、感染→累及全唇
④癌瘤表面常有血痂及炎性渗出
⑤转移率较低，上唇＞下，颏下、颌下、颈深上
舌癌
临床
①舌侧缘（中1/3）＞舌腹、舌背＞舌尖
②表现为溃疡型、外生型、浸润型
③症状
①疼痛
无或轻或重，反射至耳颞部
侵袭舌肌时疼痛剧烈
②舌运动受限
语言、咀嚼、吞咽均受影响
③晚期累及口底、下颌骨、舌根、扁桃体
④转移
特点
①早期颈淋巴结转移
②转移率很高
淋巴、血液循环丰富、舌体活动频繁
③中线区→对侧淋巴结
④舌尖部→颏下、颈深淋巴结中群
⑤舌前部→颌下、颈深淋巴结中上群
⑥舌根部→颌下、颈深、茎突后及咽后淋巴结
⑦晚期→肺部转移
治疗
强调综合治疗
①早期T1
局部扩大切除或近距离放射疗法
②中等大小T2～4
半侧或全舌切除
术前术后放射治疗
③波及口底或颌骨
舌、下颌骨、颈淋巴结联合清扫术
④同期选择性颈淋巴清扫术
除早期N0病例
⑤颈淋巴结阳性
同期根治性清除术
术后辅以放射治疗
牙龈癌
临床
①下颌，后牙牙龈较多见
②源于牙间乳头及龈缘区
溃疡、外生型
④侵犯口内多个部位
③浸润牙槽突骨膜及骨质
牙松动、疼痛
下牙槽神经
下唇麻木
磨牙后区、咀嚼肌
张口受限
破坏严重
病理性骨折
⑤淋巴结转移
下颌早、多→下颌下淋巴结→颈深上淋巴结
前牙区→双侧颏下、下颌下、颈深淋巴结转移
⑥X线
溶骨性破坏，周围硬化
下颌骨
压迫吸收型
边界清楚整齐
浸润破坏型
边界不清，有残存骨小梁
治疗
手术为主
①局限牙槽突
下颌骨：颌骨矩形切除
上颌骨：低位上颌骨切除
②侵及周围
下牙槽神经：节段性甚至半侧切除
钛骨板连接或植骨
上颌窦：次全切除、全切除「侵入」
赝复体修复
③晚期
扩大切除、配合放疗
颊黏膜癌
临床
①多为溃疡型，周围浸润
②继发感染可疼痛
③侵犯周围
咀嚼肌
张口受限
皮肤
窦道
牙龈、颌骨
牙疼、松动、骨破坏
软腭、咽侧壁、翼下颌韧带
④下颌下淋巴结转移
腭癌
临床
①高度分化，疼痛性溃疡
②周围侵犯
腭部骨质
腭穿孔
鼻腔、上颌窦
腭侧牙龈牙槽突
牙疼痛松动
③淋巴转移
下颌下、颈深上
口底癌
临床
①舌系带两侧，硬结、红斑→溃疡
②周围侵犯
下颌骨破坏、牙松动、舌运动受限
③淋巴转移
双侧性、颏下，下颌下
上颌窦癌
临床
①周围侵犯
上壁
眼球向上移位、受限、复视
下壁
牙龈麻木、牙疼痛松动
前壁
皮肤肿胀、破溃
眶下神经：感觉异常、麻木
后壁
开口受限
内壁
鼻塞、出血、泪溢
②下颌下、颈深上淋巴结转移
中央性颌骨癌
临床
①初期牙痛、颌骨局部疼痛、下唇麻木
②下颌磨牙区，周围侵犯
穿破颌骨
穿破皮肤
侵入牙槽突
侵入下牙槽神经
侵入咀嚼肌
③颌下、颈深上淋巴结多见
骨源性肿瘤
临床
①膨胀性生长
下颌骨体部
感觉异常、疼痛、麻木
上颌骨牙槽突
牙松动移位脱落
②血行性转移
③X线
骨肉瘤
日光状高密度、层状、袖口状骨膜反应
软骨肉瘤
骨密度↓，其间可见斑点状密度↑
尤文肉瘤
葱皮状骨膜反应
恶性淋巴瘤
临床
结内型「淋巴结」
多发淋巴结肿大，可活动、无压痛、硬而有弹性
结外型「淋巴结外」
多样性缺乏特异性
恶性黑色素瘤
临床
①部位
颜面部
交界痣恶变
①局部症状
瘙痒、疼痛、灼热
②体积增大，色泽加深
③表面感染、破溃、出血
④周围皮肤出现卫星点、黑色素环、放射黑线
口腔黏膜
硬腭、牙龈多见
牙松动
吞咽、张口困难
②转移
广泛转移，70%淋巴结，40%血液